□ 張佩華ZHANG Pei-hua 蔡俊杰CAI Jun-jie 金秋桃JIN Qiu-tao 黃小瓊HUANG Xiao-qiong

白內(nèi)障是全球排名第一的致盲眼病，患病率隨著年齡的增加而增加，55～64 歲人群的發(fā)病率為3.9%，80 歲及以上的人群發(fā)病率上升至92.6%[1-2]。手術(shù)是目前白內(nèi)障最有效的治療方法，隨著白內(nèi)障手術(shù)的技巧和方式越來(lái)越精細(xì)化和智能化，人工晶體的種類也越來(lái)越多，并作為手術(shù)植入物被廣泛應(yīng)用于臨床。人工晶體屬于一次性醫(yī)用高值植入性耗材，為了確保植入醫(yī)療器械的使用安全，《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》提出了追溯管理要求[3]。而人工晶體的品牌眾多，型號(hào)復(fù)雜，為保證每一位患者人工晶體植入的精確，對(duì)人工晶狀體進(jìn)行有效的管理顯得尤為重要[4]。目前，國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)院已經(jīng)把精細(xì)化管理應(yīng)用到現(xiàn)代醫(yī)院管理之中，精細(xì)化管理也已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要方法，管理模式也由粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變[5]。本院將精細(xì)化管理應(yīng)用于人工晶體管理中，取得了較好成效。

資料與方法

1.一般資料。本院手術(shù)室有19 間現(xiàn)代化潔凈手術(shù)間，2022 年手術(shù)量達(dá)3.6 萬(wàn)，其中人工晶體使用量約1.7 萬(wàn)余枚，有近約50 余個(gè)品牌的人工晶體入駐，科室人工晶體年備貨量超2 萬(wàn)多枚，月人工晶體使用量超1400 枚。

2.構(gòu)建精細(xì)化管理體系

2.1 組織專班管理人員。由護(hù)士長(zhǎng)任管理小組組長(zhǎng)，下設(shè)2名組員，1名組員為專職管理人員，負(fù)責(zé)每日耗材的領(lǐng)用、發(fā)放、核對(duì)等日常人工晶體管理工作，另1 名組員負(fù)責(zé)每月的監(jiān)管、盤點(diǎn)等工作，護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌安排工作，負(fù)責(zé)人工晶體備貨數(shù)量的把控、新品牌的入駐、新產(chǎn)品的使用反饋，以及系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的進(jìn)一步完善和日常特殊情況的處理等。

2.2 借力信息管理，完善系統(tǒng)建設(shè)。我院于2016 年開(kāi)發(fā)了高值耗材管理系統(tǒng)，于2018 年9 月正式上線使用，一級(jí)庫(kù)、二級(jí)庫(kù)運(yùn)行流程見(jiàn)圖1。通過(guò)手術(shù)中心的二級(jí)庫(kù)管理，實(shí)現(xiàn)人工晶體從采購(gòu)到患者植入后的全程跟蹤閉環(huán)管理，真正實(shí)現(xiàn)了來(lái)源可追溯、去向可查詢、責(zé)任可追究[6]。

圖1 我院一級(jí)庫(kù)、二級(jí)庫(kù)運(yùn)行流程

二級(jí)庫(kù)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了將“以領(lǐng)定支”改為“以耗定支”，通過(guò)收費(fèi)后自動(dòng)沖銷二級(jí)庫(kù)存，收費(fèi)系統(tǒng)和耗材使用登記相關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)計(jì)價(jià)，避免因人為選擇導(dǎo)致錯(cuò)收、漏收現(xiàn)象，同時(shí)通過(guò)備貨結(jié)算模式，實(shí)現(xiàn)“零庫(kù)存”，使手術(shù)室的成本核算更加精準(zhǔn)化，也真正體現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化管理。

3.制定精細(xì)化管理流程

3.1 落實(shí)三專管理，即專人、專柜、專源管理。人工晶體根據(jù)品牌、規(guī)格、球面和非球面等分層放置，并按照度數(shù)從小到大排序，集中存放在庫(kù)房的專用柜子中，由專人上鎖管理，所有人工晶體的采購(gòu)、使用、庫(kù)存等環(huán)節(jié)均能追根溯源。每天早上專管員根據(jù)人工晶體預(yù)定單拿取預(yù)定的人工晶體，再發(fā)放到各手術(shù)間中，并與巡回護(hù)士進(jìn)行核對(duì)交接。手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士將使用后的人工晶體空盒交給專管員，專管員根據(jù)空盒中的患者信息和收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行二次復(fù)核，確保收費(fèi)正確。三專管理使科室管理更加科學(xué)、規(guī)范，也避免手術(shù)室護(hù)士扎堆領(lǐng)取耗材的現(xiàn)象，減少差錯(cuò)率[7]，提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)。

3.2 重視日清月結(jié)，將清點(diǎn)溶于日常管理。庫(kù)管員每天根據(jù)預(yù)定單發(fā)放，護(hù)士通過(guò)掃碼槍錄入系統(tǒng)進(jìn)行使用并確認(rèn)。庫(kù)管員每天進(jìn)入系統(tǒng)核對(duì)人工晶體使用情況，包括核對(duì)人工晶體包裝盒上的品名、型號(hào)、規(guī)格、度數(shù)，患者信息等，多方把關(guān)，避免植入錯(cuò)誤，保證收費(fèi)、登記的正確性。同時(shí)每月庫(kù)管員還需和耗材管理組長(zhǎng)一起盤點(diǎn)人工晶體的庫(kù)存數(shù)，每季度和國(guó)資管理處工作人員再次盤點(diǎn)人工晶體庫(kù)存，保證人工晶體管理的正確性。

3.3 確定庫(kù)存基數(shù)，適時(shí)彈性調(diào)整，及時(shí)申購(gòu)。庫(kù)管員根據(jù)人工晶體使用情況確定庫(kù)存基數(shù)，每月根據(jù)盤點(diǎn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整初始庫(kù)存量、最大與最小庫(kù)存量的指標(biāo)設(shè)置。并根據(jù)庫(kù)存數(shù)警示提醒，及時(shí)申購(gòu)。一般常用度數(shù)配備3～5枚，對(duì)于特殊度數(shù)可以少備1～2 枚。每周安排2～3 次申購(gòu)人工晶體，以補(bǔ)充缺少的度數(shù)，對(duì)于手術(shù)高峰期適當(dāng)提高庫(kù)存基數(shù)，進(jìn)行適時(shí)彈性調(diào)整，以保證手術(shù)的順利開(kāi)展。對(duì)于特殊人工晶體可以采用緊急預(yù)定的途徑，一般1～2天即可到貨，也避免手術(shù)室配備過(guò)多的人工晶體，增加管理難度。

3.4 信息化助力全程閉環(huán)管理。人工晶體的管理通過(guò)條碼識(shí)別技術(shù)打通供應(yīng)商、一級(jí)庫(kù)、二級(jí)庫(kù)、臨床使用諸多環(huán)節(jié)，形成閉環(huán)管理。供應(yīng)商發(fā)貨前通過(guò)條碼掃描將人工晶體信息錄入高值耗材管理系統(tǒng)，通過(guò)該系統(tǒng)與醫(yī)院端追溯系統(tǒng)對(duì)接，醫(yī)院倉(cāng)庫(kù)人員通過(guò)掃碼槍掃碼耗材條碼進(jìn)行出入庫(kù)操作，并通過(guò)掃碼發(fā)放到手術(shù)室二級(jí)庫(kù)。手術(shù)室?guī)旃軉T同樣通過(guò)掃碼槍掃碼耗材條碼進(jìn)行入庫(kù)操作。在使用時(shí)，先由手術(shù)醫(yī)生于術(shù)前一天發(fā)出預(yù)定單，次日手術(shù)室護(hù)士核對(duì)人工晶體，并進(jìn)行系統(tǒng)鎖定，鎖定后手術(shù)醫(yī)生則無(wú)法修改已預(yù)定的人工晶體，如需修改則需聯(lián)系庫(kù)管員，避免手術(shù)醫(yī)生隨意修改而手術(shù)室護(hù)士不知曉的情況，導(dǎo)致人工晶體植入錯(cuò)誤。手術(shù)室護(hù)士掃碼錄入人工晶體，并打印高值耗材人工晶體植入單，使用后庫(kù)管員再次核對(duì)人工晶體，核對(duì)后可進(jìn)行批量確認(rèn)。人工晶體的整個(gè)流向都是清晰、可追溯的，包括采購(gòu)信息、出庫(kù)信息、患者信息以及使用環(huán)節(jié)等，通過(guò)“一物一碼”管理，讓追溯不再是只有自上而下或自下而上的兩種簡(jiǎn)單模式[8]，從而通過(guò)信息化實(shí)現(xiàn)全程閉環(huán)管理。

3.5 采用信息系統(tǒng)，減少紙質(zhì)抄錄。高值耗材管理要求高值耗材使用后需要填寫植入物登記表，對(duì)此，通過(guò)開(kāi)發(fā)系統(tǒng)，借助系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)患者和耗材信息，巡回護(hù)士用掃碼槍刷人工晶體盒外面的條碼，系統(tǒng)自動(dòng)讀取該人工晶體的基本信息到高值耗材植入物登記表中，包括條碼、產(chǎn)品號(hào)等信息，護(hù)士打印即可，減少了抄錄工作，避免了漏寫、錯(cuò)寫的發(fā)生，也減輕了手術(shù)室護(hù)士的文書書寫的壓力。系統(tǒng)未上線時(shí)護(hù)士填寫一份高值耗材植入物登記表平均需要2 分鐘，系統(tǒng)上線后完成錄入并打印每份僅需30 秒，耗時(shí)顯著減少。同時(shí)縮短了數(shù)據(jù)整理時(shí)間，據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)系統(tǒng)未上線前2016 年第四季度整理每份植入物登記表平均時(shí)間需4分鐘，系統(tǒng)穩(wěn)定后2017年第四季度平均每份僅需30秒，耗時(shí)顯著縮短[6]。

3.6 “以領(lǐng)定支”改為“以耗定支”，實(shí)現(xiàn)新型備貨結(jié)算模式。每周手術(shù)室?guī)旃軉T從一級(jí)庫(kù)中領(lǐng)取人工晶體到二級(jí)庫(kù)中，每天根據(jù)預(yù)定單進(jìn)行人工晶體的發(fā)放，巡回護(hù)士根據(jù)預(yù)定單進(jìn)行核對(duì)、使用和收費(fèi)確認(rèn)，收費(fèi)確認(rèn)后自動(dòng)沖銷二級(jí)庫(kù)庫(kù)存。每月醫(yī)院財(cái)務(wù)根據(jù)實(shí)際使用數(shù)量和各產(chǎn)商進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，通過(guò)備貨結(jié)算模式，實(shí)現(xiàn)“零庫(kù)存”的管理方法，也體現(xiàn)了手術(shù)室成本核算的真實(shí)性和精細(xì)化。

3.7 優(yōu)化流程，制定人工晶體常規(guī)使用和緊急預(yù)定流程。手術(shù)室和各專業(yè)組進(jìn)行溝通，梳理人工晶體預(yù)定流程，包括常規(guī)性和緊急性的人工晶體預(yù)定流程(圖2 和圖3)。考慮到操作的便捷性，人工晶體預(yù)定單嵌入到手術(shù)通知單發(fā)放界面，保證通知單發(fā)送前進(jìn)行人工晶體的選擇，在選擇界面也進(jìn)行了人性化設(shè)計(jì)，可以根據(jù)品牌、度數(shù)等快捷選擇。緊急晶體預(yù)定后在預(yù)定上會(huì)標(biāo)注緊急，手術(shù)室護(hù)士可以很直觀看到緊急晶體的狀態(tài)，避免因人工晶體未到位提早呼叫患者，同時(shí)緊急晶體的物流信息會(huì)發(fā)送到相關(guān)手術(shù)醫(yī)師的手機(jī)中，主刀醫(yī)師也可以很直觀了解情況，及時(shí)和患者進(jìn)行溝通。

圖2 常規(guī)預(yù)定人工晶體使用流程

圖3 緊急預(yù)定人工晶體使用流程

討論

1.信息支持是提高工作效率的堅(jiān)實(shí)后盾。我院人工晶體通過(guò)二級(jí)庫(kù)管理，從醫(yī)院入庫(kù)、臨床預(yù)定、手術(shù)室使用均實(shí)現(xiàn)了信息化管理。2022 年人工晶體使用量約有17000 枚，緊急晶體預(yù)定數(shù)量達(dá)到1900 多枚，這龐大的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的支撐下，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)室快速入庫(kù)、快速出庫(kù)等功能。手術(shù)室從一級(jí)庫(kù)中讀取出庫(kù)的人工晶體信息，掃碼人工晶體條碼，自動(dòng)讀取到手術(shù)室二級(jí)庫(kù)中，而二級(jí)庫(kù)的發(fā)放也是通過(guò)掃條碼完成，避免了手工錄入的錯(cuò)誤，也提高了工作效率。

2.“以耗定支”實(shí)現(xiàn)科室成本的精細(xì)化管理。以往手術(shù)室的耗材成本是科室領(lǐng)取后均納入科室成本中，而人工晶體由于品牌眾多，型號(hào)復(fù)雜，且是以0.5D 進(jìn)行遞增，故備貨數(shù)量每種品牌達(dá)數(shù)十枚，人工晶體的備貨成本是眼科手術(shù)室耗材管理中的大頭，通過(guò)“以耗定支”后，每月只需支付實(shí)際使用的約1400 多枚人工晶體，成本大幅度減少，真正體現(xiàn)成本的精細(xì)化管理。

3.通過(guò)“一物一碼”管理，實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)控。信息技術(shù)攻堅(jiān)克難，借助條碼識(shí)別技術(shù)打通人工晶體入庫(kù)、使用的管理難點(diǎn)，從供應(yīng)商環(huán)節(jié)開(kāi)始到臨床使用通過(guò)“一物一碼”的管理實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)控。通過(guò)精細(xì)化管理，詳細(xì)記錄患者所用耗材的具體信息，最大的作用就是實(shí)現(xiàn)耗材的可追溯[5]?？呻S時(shí)查閱患者信息和所用人工晶體的信息，真正實(shí)現(xiàn)可追溯管理，達(dá)到全程監(jiān)控，保障患者安全。

4.借助精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化，提高工作效率。實(shí)施精細(xì)化管理后，對(duì)人工晶體管理進(jìn)行調(diào)整，對(duì)流程進(jìn)行優(yōu)化，包括專員管理、專員發(fā)放、系統(tǒng)核對(duì)等。眼科手術(shù)時(shí)間短，接臺(tái)快，通過(guò)系統(tǒng)把關(guān)，若未進(jìn)行掃碼核對(duì)，人工晶體則無(wú)法使用登記，也無(wú)法打印植入物登記表，無(wú)法進(jìn)行下一步的操作配合，避免了護(hù)士因忙碌而遺忘的現(xiàn)象。同時(shí)，植入物登記表由手工登記改為掃碼錄入，幾秒即可完成操作，大幅度節(jié)省了人力和時(shí)間，提高了工作效率。另外，人工晶體預(yù)定簡(jiǎn)化了操作流程，利于手術(shù)醫(yī)師術(shù)前發(fā)送、跟蹤緊急人工晶體的物流信息，利于手術(shù)室護(hù)士及時(shí)查看預(yù)定人工晶體的情況，且所有預(yù)定的人工晶體度數(shù)計(jì)算由手術(shù)醫(yī)師結(jié)合專業(yè)檢查結(jié)果進(jìn)行計(jì)算得出，保證術(shù)后視力的可靠性，術(shù)中手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)醫(yī)師再次核對(duì)預(yù)定單人工晶體的度數(shù)，避免發(fā)錯(cuò)或者拿錯(cuò)人工晶體而導(dǎo)致植入錯(cuò)誤。

小結(jié)

精細(xì)化管理是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，它是以系統(tǒng)為理論依據(jù)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理，在注重終末質(zhì)量的同時(shí)更注重過(guò)程管理，環(huán)節(jié)控制的質(zhì)量管理理論[9]。其優(yōu)勢(shì)在于能統(tǒng)籌全局，得以改善工作質(zhì)量[10]。傳統(tǒng)的醫(yī)用耗材使用和管理方式已不能滿足臨床?？剖中g(shù)室醫(yī)用耗材的管理要求，需建立并實(shí)施更為科學(xué)有效的管理手段[11-12]。我院手術(shù)室對(duì)人工晶體實(shí)施精細(xì)化管理，建立信息化系統(tǒng)，優(yōu)化流程，“以耗定支”減少醫(yī)院成本支出，并實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)控，達(dá)到可追溯管理的目的，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院手術(shù)室智慧化、信息化建設(shè)、以及提升醫(yī)院管理質(zhì)量都具有重要意義。