黎家鴻，黃顯兵，李楚，林遠(yuǎn)方

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是脊柱外科的常見疑難病，主要表現(xiàn)為腰骶部及下肢疼痛、活動受限、間歇性跛行和下肢麻木無力等。流行病學(xué)研究顯示，成年人退行性腰椎滑脫癥的發(fā)病率約為6%[1-2]。以往其治療主要依賴費(fèi)用昂貴、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)療法以及缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、療效不肯定的傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法。而近年來中醫(yī)整脊療法的出現(xiàn)彌補(bǔ)了以上的不足，并被多項(xiàng)研究[3-4]證實(shí)。調(diào)曲正盆整脊法是林遠(yuǎn)方教授在師承中醫(yī)整脊學(xué)創(chuàng)始人韋以宗的基礎(chǔ)上總結(jié)提煉而成的整脊手法，具高效、簡便等特點(diǎn)。但目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的支持，故本研究采用隨機(jī)對照研究方法，進(jìn)一步觀察調(diào)曲正盆整脊法對退行性腰椎滑脫癥的臨床療效，并與常規(guī)推拿手法作比較?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020 年9 月～2022 年6 月在深圳市中醫(yī)院就診的明確診斷為退行性腰椎滑脫癥的120例患者為研究對象。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各60 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過深圳市中醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）參照1982年Willis的退行性腰椎滑脫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛伴臀部疼痛和/或下肢疼痛、麻木；②X 線檢查顯示腰椎退行性改變（牽拉性骨刺、椎間隙狹窄、小關(guān)節(jié)增生），無峽部不連表現(xiàn)；③CT 或MR 等影像學(xué)檢查顯示腰椎前后平行滑移大于2 mm。（2）椎體滑脫程度分級采用Meyerding 分級標(biāo)準(zhǔn)，即將下位椎體上緣分為4 等分，依據(jù)上位椎體對下位椎體向前滑移的程度進(jìn)行分度，其中，滑脫在25%以內(nèi)為Ⅰ度，滑脫在25%～50%之間為Ⅱ度，滑脫在50%～75%之間為Ⅲ度，滑脫超過了75%為Ⅳ度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)影像學(xué)檢查，符合上述退行性腰椎滑脫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②X線分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅱ度；③年齡40～70歲，性別不限；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②因創(chuàng)傷骨折、腫瘤、結(jié)核、感染、骨質(zhì)疏松等造成的腰椎滑脫患者；③合并有嚴(yán)重的心腦血管、內(nèi)分泌、肝腎和造血系統(tǒng)疾病的患者；④罹患認(rèn)知障礙或其他精神疾病的患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥依從性差，不遵醫(yī)囑進(jìn)行治療，或不愿意簽署知情同意書的患者。

1.5 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的患者；②治療期間有嚴(yán)重不良反應(yīng)需予以剔除的患者；③治療過程中患有其他重大疾病，研究者認(rèn)為不適合繼續(xù)接受試驗(yàn)的患者；④治療過程中由于各種原因而失訪的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 給予調(diào)曲正盆整脊法治療。（1）過伸壓盆法：患者取俯臥位，術(shù)者立于左側(cè)，用左前臂在患者左側(cè)髂后上棘施加一向下的力并保持固定，術(shù)者右手屈曲患者左膝關(guān)節(jié)，同時(shí)托起患者左膝關(guān)節(jié)使左側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸至最大限度后，以左前臂作定點(diǎn)、右手做動點(diǎn)并輕輕施加一閃動力，當(dāng)左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)活動或聽到“咔”聲即復(fù)位成功。對側(cè)相反操作。（2）腰椎定點(diǎn)側(cè)扳法：患者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈髖屈膝；術(shù)者面向患者站立，左手中指定位于待整復(fù)椎體棘突，食指定位于待整復(fù)椎體與下一椎體的棘突間隙；術(shù)者右手通過使患者右下肢向胸側(cè)擺動，使術(shù)者左手食指定位的棘突間隙增大；術(shù)者再以右手中指定于待整復(fù)椎體棘突，食指定位于待整復(fù)椎體與上一椎體的棘突間隙，左手牽動患者右上肢向前帶動患者軀體旋轉(zhuǎn)，使術(shù)者右手食指定位的棘突間隙增大，此時(shí)剪力落在待整復(fù)椎體處；術(shù)者維持右手中指定位于待整復(fù)椎體棘突，并用右手前臂帶動患者臀部靠近術(shù)者，左手推動患者左肩關(guān)節(jié)，到達(dá)極限處并固定，此時(shí)以左手為定點(diǎn)、右手為動點(diǎn)并施加一閃動力，當(dāng)感受到右手中指定位的待整復(fù)椎體活動或聽到“咔”聲響即復(fù)位成功。對側(cè)相反操作。（3）手牽頂盆法：患者取左側(cè)臥位，右下肢伸直，屈曲左膝約90°，此時(shí)患者雙膝大致并列；術(shù)者站于推拿床尾處，用右足跟蹬住患者左膝關(guān)節(jié)向患者頭側(cè)用力，雙手握住患者右踝關(guān)節(jié)向自身牽引，同時(shí)發(fā)力待到達(dá)極限后并同時(shí)協(xié)調(diào)輕輕施加一閃動力做上牽下蹬的動作。對側(cè)相反操作。（4）三維牽引調(diào)曲：根據(jù)椎曲的改變辨證施治[5]?；颊哐雠P于“以宗四維整脊儀”[中華人民共和國專利號：ZL200720104109.5，注冊號：翼石食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009 第1260003 號]上，將雙下肢牽引帶束于膝關(guān)節(jié)下端。調(diào)整牽引儀，使雙下肢緩慢逐漸升起，角度以下肢伸直、髖關(guān)節(jié)與軀干呈90°為標(biāo)準(zhǔn)。每次牽引時(shí)間為20 min，每日1次[6]。10 d為1個療程，共治療1個療程。

1.6.2 對照組 給予常規(guī)推拿手法治療。參考高等中醫(yī)藥院校教材《針灸推拿學(xué)》[7]?；颊呷「┡P位，醫(yī)者位于患者患側(cè)，洗手消毒后，交替運(yùn)用法、揉法、按法、彈撥法等手法使患者背側(cè)肌肉放松；拇指點(diǎn)按患者大腸俞、關(guān)元俞、氣海俞、腎俞、腰部夾脊、環(huán)跳、承扶等穴位各1 min，得氣后讓患者抱膝側(cè)臥；醫(yī)者取適量紅花活絡(luò)油于掌心，以小魚際側(cè)擦拭腰部膀胱經(jīng)，以皮膚有灼燒熱感為宜，每次20 min，每日1 次。10 d為1個療程，共治療1個療程。

1.7 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬量表（VAS）評分法[8]評估患者的疼痛程度，即用一把標(biāo)有0～10 數(shù)字的尺子，由患者給出能代表其自身疼痛程度的分?jǐn)?shù)，其中，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛。觀察2組患者分治療前后VAS評分的變化情況。

1.7.2 腰椎功能評估 采用改良Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分法[9]評估患者的腰椎功能。該量表包括腰腿痛、下肢麻木程度、臥位翻身、坐位站起、行走、坐、站立、睡眠、家務(wù)勞動、工作等10 個項(xiàng)目，每項(xiàng)0～5分，滿分為50分。分?jǐn)?shù)越高，表示腰椎功能越差。觀察2 組患者分治療前后改良ODI 評分的變化情況。

1.7.3 腰椎功能障礙程度評估 采用日本矯形外科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分法[10]評估患者的腰椎功能障礙程度。JOA 評分包括臨床癥狀（腰痛、下肢痛/ 麻木）、臨床檢查（椎旁壓痛程度、屈踇肌力、直腿抬高、放射痛部位）及日常生活動作（彎腰和提重物、行走距離和時(shí)間、每天臥床時(shí)間和工作能力），總分為0～29分；分?jǐn)?shù)越低，表示功能障礙越明顯。觀察2 組患者治療前后JOA評分的變化情況。

1.7.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]及相關(guān)文獻(xiàn)研究[9]，根據(jù)治療前后改良ODI評分的改善率判定療效。改良ODI 評分改善率=[（治療前評分－治療后評分）/（50－治療前評分）]×100%。優(yōu)：改良ODI 評分改善率≥75%；良：50% ≤改良ODI 評分改善率＜75%；可：25% ≤改良ODI 評分改善率＜50%；差：改善率＜25%?？傆行?（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)+可的例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組60例患者中，男性19例，女性41例；平均年齡（56.6 ± 6.0）歲；平均病程（8.6± 3.3）個月；Ⅰ度滑脫48例，Ⅱ度滑脫12例；L4 滑脫23例，L5 滑脫37 例。對照組60 例患者中，男性20例，女性40例；平均年齡（57.7±6.1）歲；平均病程（7.8±2.8）個月；Ⅰ度滑脫50例，Ⅱ度滑脫10例；L4 滑脫20例，L5 滑脫40例。2組患者的性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度和滑脫節(jié)段等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者治療前后疼痛VAS 評分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的疼痛VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的疼痛VAS評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對疼痛VAS 評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組退行性腰椎滑脫癥患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with degenerative lumbar spondylolisthesis before and after treatment（）

表1 2組退行性腰椎滑脫癥患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with degenerative lumbar spondylolisthesis before and after treatment（）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.3 2組患者治療前后改良ODI評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的改良ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的改良ODI 評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對改良ODI 評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組退行性腰椎滑脫癥患者治療前后改良Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分比較Table 2 Comparison of modified Oswestry Dysfunction Index（ODI）scores between the two groups of patients with degenerative lumbar spondylolisthesis before and after treatment（，分）

表2 2組退行性腰椎滑脫癥患者治療前后改良Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分比較Table 2 Comparison of modified Oswestry Dysfunction Index（ODI）scores between the two groups of patients with degenerative lumbar spondylolisthesis before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.4 2組患者治療前后JOA評分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的JOA 評分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組對JOA 評分的升高作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組退行性腰椎滑脫癥患者治療前后日本矯形外科學(xué)會（JOA）評分比較Table 3 Comparison of lumbar dysfunction Japanese Orthopaedic Association（JOA）scores between the two groups of patients with degenerative lumbar spondylolisthesis before and after treatment（，分）

表3 2組退行性腰椎滑脫癥患者治療前后日本矯形外科學(xué)會（JOA）評分比較Table 3 Comparison of lumbar dysfunction Japanese Orthopaedic Association（JOA）scores between the two groups of patients with degenerative lumbar spondylolisthesis before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.5 2組患者臨床療效比較表4結(jié)果顯示：治療1 個療程（10 d）后，觀察組和對照組的優(yōu)良率分別為81.67%（49/60）和41.67%（25/60），總有效率分別為95.00%（57/60）和81.67%（49/60）；組間比較，觀察組的優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組退行性腰椎滑脫癥患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with degenerative lumbar spondylolisthesis [例（%）]

3 討論

退行性腰椎滑脫癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，退行性腰椎滑脫癥致病的內(nèi)因?yàn)楦文I不足、氣血虧虛；外因?yàn)楦惺茱L(fēng)寒濕邪和損傷導(dǎo)致氣血瘀滯，內(nèi)外因互相作用，引起脊柱核心穩(wěn)定性失調(diào)、腰曲的改變以及腰骶角的增大而發(fā)為本病。目前研究[12]認(rèn)為，退行性腰椎滑脫癥的危險(xiǎn)因素包括女性、年齡大于50歲、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎間盤退變和L4/5節(jié)段等。

本研究所采用的整脊手法是林遠(yuǎn)方教授在師從“中國整脊之父”韋以宗的基礎(chǔ)上經(jīng)長期的臨床實(shí)踐總結(jié)和改進(jìn)而成，該整脊手法具有以下特點(diǎn)：（1）整體性：林遠(yuǎn)方教授在長期的臨床實(shí)踐中應(yīng)用調(diào)曲正盆整脊法治療退行性腰椎滑脫癥患者，在整復(fù)腰椎椎體的同時(shí)注重骨盆的整復(fù)與腰曲的恢復(fù)，符合中醫(yī)“上病下治”的原則，實(shí)現(xiàn)了腰骶盆三位一體的整體性原則。（2）精準(zhǔn)性：腰骶椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位時(shí)在“孤立”整復(fù)關(guān)節(jié)的情況下進(jìn)行操作，確保精準(zhǔn)復(fù)位，而非傳統(tǒng)單次多節(jié)段整復(fù)，以免造成非錯位關(guān)節(jié)紊亂而引發(fā)其他癥狀。（3）輕巧性：本法操作時(shí)，充分拉伸狀態(tài)下可張開復(fù)位關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)間的阻力；利用“杠桿”原理和患者本身的肌肉張力減少在局部施術(shù)部位施加的力量，以確保手法的安全性。（4）可操作性：《醫(yī)宗金鑒·器具總論》曰：“跌仆損傷……爰因身體上下、正側(cè)之象，制器以正之，用輔手法之所不逮……則正骨之道全矣。”對腰椎曲度的調(diào)整采用四維牽引整脊儀，可有效地調(diào)整患者的腰椎曲度。（5）有效性：調(diào)曲正盆整脊法通過糾正腰椎骨關(guān)節(jié)和腰椎曲度的紊亂，減輕錯位的骨關(guān)節(jié)對神經(jīng)的機(jī)械性壓迫，從而有效地減輕退行性腰椎滑脫癥患者的臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示：治療1 個療程后，對照組的優(yōu)良率和總有效率分別為41.67%（25/60）、81.67%（49/60），且患者的疼痛VAS 評分和改良ODI 評分較治療前明顯降低，JOA 評分較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明常規(guī)推拿治療退行性腰椎滑脫癥有效，但作為臨床治療方式的選擇之一，其對提高退行性腰椎滑脫癥患者生活質(zhì)量的效果等仍不理想。而觀察組治療1 個療程后的優(yōu)良率和總有效率分別為81.67%（49/60）、95.00%（57/60），組間比較，觀察組的優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組，且觀察組對疼痛VAS評分和改良ODI評分的降低作用及對JOA 評分的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明調(diào)曲正盆整脊法治療退行性腰椎滑脫癥患者臨床療效確切，能明顯減輕疼痛癥狀，改善腰椎功能，提高患者生活質(zhì)量。

本研究采用的改良ODI 量表加入了“下肢麻木程度”“坐位站起”“臥位翻身”“工作情況”“家務(wù)勞動”等5 個新項(xiàng)目，更適合國人進(jìn)行腰椎功能評定，研究[9]表明其具有良好的依從性、信度及效度。因此，本研究選擇其作為療效的評價(jià)指標(biāo)，同時(shí)再次佐證了該量表非常適用于退行性腰椎滑脫癥患者的療效評價(jià)。

退行性腰椎滑脫癥作為一種病程較長的疾病，病情較易反復(fù)，但由于條件所限制，本研究暫未能觀察影像學(xué)指標(biāo)和遠(yuǎn)期療效，有待于后續(xù)進(jìn)一步深入研究；同時(shí)，由于本研究對療效的評價(jià)以量表為主，具有較強(qiáng)的主觀性，故在今后的研究中對客觀指標(biāo)的觀察方面有待加強(qiáng)。

綜上所述，調(diào)曲正盆整脊法治療退行性腰椎滑脫癥臨床療效確切，能明顯減輕疼痛癥狀，改善腰椎功能，提高患者生活質(zhì)量，其療效優(yōu)于常規(guī)推拿手法治療，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。