李金燁，黎清斌，黃雨寒，李慧，王文靜，梁泳彤，張兆華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院，廣東佛山 528000；2.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

肱骨髁上骨折是指發(fā)生在肱骨髁與肱骨干之間骨質(zhì)相對(duì)薄弱部分的骨折[1]，常見于5～7 歲兒童，約占肘部骨折的50%～60%，以夏秋季節(jié)較為多見[2]。肱骨髁上骨折的治療方法眾多[3]，大多數(shù)病例可以通過閉合手法復(fù)位達(dá)到理想的效果，區(qū)別在于選擇何種固定方式。正骨十四法聯(lián)合小夾板外固定具有醫(yī)源性損傷少、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小的特點(diǎn)，是佛山市中醫(yī)院具有代表性的正骨手法。基于此，本研究采用回顧性研究方法，進(jìn)一步觀察正骨十四法聯(lián)合小夾板外固定治療兒童Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2016年1月至2022年6 月佛山市中醫(yī)院骨科收治的58 例Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料，按治療方法的不同分為保守組（正骨十四法聯(lián)合小夾板外固定）28例和手術(shù)組（閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定）30例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①有明確外傷史，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折；②隨訪超過3個(gè)月；③隨訪資料完整的患兒。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴隨其他部位骨折的患兒；②開放性骨折，有軟組織缺損和感染的患兒；③合并有前臂骨筋膜間室綜合征的患兒；④患有惡性腫瘤、精神疾病、血液病及傳染病的患兒；⑤伴隨上肢重要神經(jīng)血管嚴(yán)重?fù)p傷的患兒；⑥未完成3 個(gè)月以上的隨訪，或隨訪資料不完整的患兒。

1.4 治療方法

1.4.1 保守組 給予正骨十四法聯(lián)合小夾板外固定治療。（1）伸直型：患兒取臥位，兩助手分別握住傷肢的上臂和腕前臂，并順勢(shì)作拔伸牽引，矯正重疊移位。術(shù)者一手握住近折段，另一手握住遠(yuǎn)折段，用對(duì)抗旋轉(zhuǎn)的手法糾正旋轉(zhuǎn)移位，狀如“擰手帕”。在矯正旋轉(zhuǎn)畸形的同時(shí)，對(duì)尺偏型骨折，兩手相對(duì)擠壓，把骨干向內(nèi)推、遠(yuǎn)折段往外端；若為橈偏型骨折，則著力方向相反，把遠(yuǎn)折段往內(nèi)推、近折段向外端。內(nèi)外側(cè)的移位矯正后，術(shù)者接著用雙手拇指按住肘后方的遠(yuǎn)折段及鷹嘴，并向前推頂；余指環(huán)抱肘前方的近折段，向后拉壓，并令遠(yuǎn)端的助手在牽引下徐徐屈肘關(guān)節(jié)至90°～120°，?？陕劶肮钦蹚?fù)位的骨擦音。最后再觸摸辨認(rèn)，如骨折的外髁嵴連貫并且凹弧存在，骨折的遠(yuǎn)、近端摸不到骨突畸形，術(shù)者雙手分別握住傷肢的遠(yuǎn)近折端，輕輕左右上下移動(dòng)，感覺折端穩(wěn)定，則提示骨折已復(fù)位。（2）屈曲型：患兒取臥位，兩助手分別握住傷肢的上臂中段和前臂，置肘關(guān)節(jié)屈曲約45°，使前臂旋后位。術(shù)者一手以虎口擒拿鷹嘴，拇指及其余四指分別置于內(nèi)、外髁處握穩(wěn)；另一手拇指按住近折端的后方，余指按住近折端的前方。然后在兩助手的協(xié)同下，把近折端向前方提升，將遠(yuǎn)折端向后下方推送，令助手徐徐屈肘予以復(fù)位。復(fù)位后均行四夾板超肘關(guān)節(jié)固定，據(jù)原骨折移位情況分別放置平墊、塔型墊和梯形墊，接著依次放好小夾板，分三段縛扎。中段、上端用疊瓦式繃帶縛扎，下端用超肘關(guān)節(jié)“8”字交叉縛扎。最后用布帶懸吊前臂置于前胸。伸直型宜屈于100°～120°固定，屈曲型宜半屈肘于40°～60°固定。外固定后常規(guī)觀察血運(yùn)、手指運(yùn)動(dòng)與感覺等情況。

1.4.2 手術(shù)組 給予閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。患兒取平臥位，在麻醉后根據(jù)骨折移位特點(diǎn)選擇合適的手法復(fù)位，手提X 光機(jī)檢查見骨折對(duì)位對(duì)線好，從肱骨外髁向內(nèi)上方鉆入2 枚直徑2.0 mm 克氏針，經(jīng)皮膚打入交叉固定骨折端。再次用手提X 光機(jī)檢查確認(rèn)骨折無移位，將克氏針于皮外折彎。外敷本院制劑消毒黃水紗，前臂中立位，屈肘90°行長(zhǎng)臂石膏托固定。

1.4.3 功能鍛煉 2 組患兒均需遵循“早動(dòng)、漸動(dòng)、會(huì)動(dòng)”原則。2 周內(nèi)行握拳伸指和屈伸腕關(guān)節(jié)，2 周后逐漸過度到聳肩等活動(dòng)。因患兒年齡較小，醫(yī)師應(yīng)對(duì)其家長(zhǎng)做好宣教，讓家長(zhǎng)指導(dǎo)患兒進(jìn)行練功，但謹(jǐn)記以主動(dòng)練功為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔，嚴(yán)禁強(qiáng)力推拉。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.5.1 觀察指標(biāo) 觀察2 組患兒骨折愈合時(shí)間、提攜角、Baumann角、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照Flynn 肘關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[4]。優(yōu)：肘屈伸受限度數(shù)和提攜角改變度數(shù)為0°～5°；良：肘屈伸受限度數(shù)和提攜角改變度數(shù)為5°～10°；可：肘屈伸受限度數(shù)和提攜角改變度數(shù)為10°～15°；差：肘屈伸受限度數(shù)和提攜角改變度數(shù)＞15°。優(yōu)良率=（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒基線資料比較保守組28例患兒中，男17例，女11例；年齡1～11歲，平均年齡（5.32± 2.61）歲；左側(cè)14例，右側(cè)14例；GratlandⅡ型16例，Ⅲ型12 例。手術(shù)組30 例患兒中，男14例，女16例；年齡1～12歲，平均年齡（5.63 ±2.28）歲；左側(cè)14例，右側(cè)16例；Gratland Ⅱ型13例，Ⅲ型17 例。2 組患兒的性別、年齡、患側(cè)、骨折分型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較表1 結(jié)果顯示：末次隨訪時(shí)，2 組患兒的前臂旋前、前臂旋后、肘伸、肘屈活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Table 1 Comparison of elbow range of motion between the two groups of children with Gartland type Ⅱand Ⅲsupracondylar fracture of humerus（，°）

表1 2組Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Table 1 Comparison of elbow range of motion between the two groups of children with Gartland type Ⅱand Ⅲsupracondylar fracture of humerus（，°）

2.3 2 組患兒Baumann角、提攜角和骨折愈合時(shí)間比較表2 結(jié)果顯示：手術(shù)組患兒的Baumann角略小于保守組，提攜角略大于保守組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。保守組的骨折愈合時(shí)間為4～7周，平均（5.1±0.9）周；手術(shù)組為4～7周，平均（5.2±0.9）周，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒Baumann角、提攜角和骨折愈合時(shí)間比較Table 2 Comparison of Baumann angle，carrying angle and fracture healing time between the two groups of children with Gartland type Ⅱand Ⅲsupracondylar fracture of humerus（）

表2 2組Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒Baumann角、提攜角和骨折愈合時(shí)間比較Table 2 Comparison of Baumann angle，carrying angle and fracture healing time between the two groups of children with Gartland type Ⅱand Ⅲsupracondylar fracture of humerus（）

注：①P＜0.05，與手術(shù)組比較

2.4 2 組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較表3 結(jié)果顯示：2 組患兒均有出現(xiàn)患肢腫脹加重的情況，保守組1例，手術(shù)組3例，經(jīng)松解敷料后癥狀可緩解。手術(shù)組3 例針道感染，經(jīng)換藥處理后治愈；2 例神經(jīng)損傷，癥狀在治療4～6 個(gè)月后消失。2 組各出現(xiàn)1 例肘內(nèi)翻。保守組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（2/28），明顯低于手術(shù)組的30.0%（9/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of children with Gartland typeⅡand Ⅲsupracondylar fracture of humerus[例（%）]

2.5 2組患兒臨床療效比較表4結(jié)果顯示：治療后，保守組的優(yōu)良率為92.9%（26/28），手術(shù)組為90.0%（27/30），2 組患兒的臨床療效比較（秩和檢驗(yàn)），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of children with Gartland type Ⅱand Ⅲsupracondylar fracture of humerus[例（%）]

2.6 典型病例患兒1，男，7歲，肱骨髁上骨折，使用正骨十四法聯(lián)合小夾板外固定治療；患兒2，男，4歲，肱骨髁上骨折，使用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。結(jié)果見圖1～圖2。

圖1 肱骨髁上骨折患兒使用正骨十四法聯(lián)合小夾板外固定治療前后X線檢查情況Figure 1 Pre-and post-treatment X-ray examination for a child with supracondylar fracture of humerus treated by the fourteen bone-setting manipulations and external fixation with the small splint

圖2 肱骨髁上骨折患兒使用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療前后X線檢查情況Figure 2 Pre-and post-treatment X-ray examination for a child with supracondylar fracture of humerus treated by closed reduction and internal fixation with Kirschner wires

3 討論

肱骨髁上骨折的治療方法眾多，根據(jù)復(fù)位和固定方法的不同，分為手法復(fù)位聯(lián)合石膏或小夾板外固定、閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)以及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。Gartland 分型是選擇治療方式的重要依據(jù)。Gartland Ⅰ型、Ⅱ型骨折采用閉合復(fù)位聯(lián)合外固定的方法可獲得滿意的療效[5-6]。而對(duì)于Gartland Ⅲ型骨折，美國(guó)《兒童肱骨髁上骨折治療指南》則推薦運(yùn)用閉合復(fù)位穿針固定來進(jìn)行治療[7]。研究[8]表明，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)后可以使患兒獲得更好的影像學(xué)結(jié)果，但同時(shí)也增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，包括血管神經(jīng)損傷、針道感染、骨筋膜間室綜合征等。與此同時(shí)，輻射傷害也是同樣值得思考的問題。范江榮等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定需要反復(fù)透視來確保進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向，增加醫(yī)務(wù)人員及患兒在X 線下的暴露時(shí)間。我院經(jīng)數(shù)十年的臨床實(shí)踐表明，正骨十四法具有安全簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)，而且近年來，國(guó)內(nèi)學(xué)者通過手法整復(fù)和手術(shù)治療相對(duì)比，也證實(shí)了保守治療的可行性[10]。該類骨折多見于幼齡兒童，對(duì)手術(shù)的恐懼心理以及需要住院、費(fèi)用較高等原因，家長(zhǎng)也更傾向于門診保守治療。因此，手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定仍是本院治療兒童肱骨髁上骨折常用的方法之一?！夺t(yī)宗金鑒》總結(jié)了“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”八大手法[11]，而正骨十四法是在此基礎(chǔ)上的傳承和補(bǔ)充，并融匯了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、生物力學(xué)和影像學(xué)的相關(guān)知識(shí)，相比手術(shù)治療，其對(duì)軟組織及周圍血液循環(huán)影響更小，更有助于早期康復(fù)。

為了達(dá)到滿意的療效，在保守治療過程中，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）保證準(zhǔn)確的復(fù)位是治療成功的前提。閉合復(fù)位是對(duì)“觸摸辨認(rèn)、擒拿扶正、拔伸牽引、對(duì)抗旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外推端、屈伸展收”的靈活運(yùn)用。在對(duì)肱骨髁上骨折進(jìn)行復(fù)位時(shí)，先糾正旋轉(zhuǎn)位，繼而內(nèi)外位，最后前后位，這一順序更符合術(shù)者的動(dòng)作慣性，因勢(shì)利導(dǎo)，一氣呵成。肘內(nèi)翻是該類骨折最常見的并發(fā)癥之一[12]。受傷后尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷、嵌插或骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)傾斜[13]，使得提攜角減少；旋轉(zhuǎn)移位令肌腱的作用力移向遠(yuǎn)骨折端的內(nèi)側(cè)，增強(qiáng)遠(yuǎn)骨折端的內(nèi)移傾向[14]，二者都是導(dǎo)致肘內(nèi)翻的原因。因此，復(fù)位時(shí)，徹底糾正尺偏、尺傾、尺嵌、旋轉(zhuǎn)移位，可遵循“寧橈勿尺”的復(fù)位原則，根據(jù)情況可在糾正移位后將前臂向橈側(cè)伸展，即正骨十四法中的“屈伸展收”，利用肌肉和肌腱韌帶的松弛和牽引力[15]，讓骨折斷端的橈側(cè)骨皮質(zhì)互相嵌插，積極預(yù)防肘內(nèi)翻。然而傷后患處絡(luò)脈受損，營(yíng)血離經(jīng)而阻塞絡(luò)道，瘀滯于皮膚腠理，出現(xiàn)腫脹、疼痛，在一定程度上影響復(fù)位的效果。反復(fù)粗暴手法復(fù)位是骨化性肌炎的誘因之一，若手法閉合復(fù)位連續(xù)失敗3 次以上則應(yīng)考慮改行切開復(fù)位[16]。另外，“觸摸辨認(rèn)”要貫穿治療全過程，在每次換藥時(shí)，醫(yī)者都應(yīng)仔細(xì)觸摸辨認(rèn)內(nèi)外髁間的距離、尺骨鷹嘴的偏向，綜合判斷是否移位。（2）合理的固定是維持骨折穩(wěn)定性的關(guān)鍵。長(zhǎng)臂石膏托是國(guó)內(nèi)外醫(yī)師常用的外固定方式之一，但由于石膏托質(zhì)硬、封閉，在腫脹加劇時(shí)更易造成血管危象，而腫脹消退后又容易移位[17]。本院經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，選擇了杉樹皮制成的小夾板。藺道人所著的《仙授理傷續(xù)斷秘方》早已介紹過杉樹皮夾板固定法[18]。與石膏相比，杉樹皮質(zhì)輕，具有質(zhì)韌可塑、透氣散熱的特點(diǎn)，并且X 線可穿透，便于定期觀察骨折對(duì)位和愈合情況。四夾板超肘關(guān)節(jié)的固定方法，在早期起到限制肢體的活動(dòng)，為骨折的修復(fù)提供了相對(duì)靜息的環(huán)境。開始時(shí)行握拳、屈腕鍛煉，3～4 周后先除去前后二夾板，為肘關(guān)節(jié)練功提供條件。固定與練功二者動(dòng)靜結(jié)合，可使血行通暢，化瘀生新，濡養(yǎng)筋絡(luò)，避免關(guān)節(jié)粘連和加速骨折的愈合。為了維持骨折塊的穩(wěn)定性，需要屈肘固定，令肱三頭肌處于微緊張狀態(tài)，形成對(duì)骨折斷端的擠壓力，使骨折端緊密嵌插。然而屈肘不宜超過120°，否則可能使骨折端向前移位，出現(xiàn)壓迫神經(jīng)血管的二次損傷[19]。（3）中藥內(nèi)外同治是促進(jìn)骨折愈合的重要因素。陳渭良教授認(rèn)為：“手法為正骨之首務(wù)，而陰陽平衡和辨證論治是中醫(yī)治傷的理論核心和特色”[15]。外治之理亦是內(nèi)治之理，中藥無論內(nèi)服還是外用，都應(yīng)辨證施治：早期攻瘀需足量、徹底，血行則瘀去，瘀去則骨續(xù)；中期瘀腫漸消，然筋骨未堅(jiān)，宜和營(yíng)生新、接骨續(xù)損；后期損傷日久，正氣受損，瘀血凝結(jié)，筋絡(luò)粘連，故后期除養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎外，還需祛風(fēng)舒筋活絡(luò)。手法、固定、練功和中藥治療相輔相成，醫(yī)患配合，方能取得滿意的療效。

本研究結(jié)果顯示：治療后，保守組的優(yōu)良率為92.9%（26/28），手術(shù)組為90.0%（27/30），2 組患兒的臨床療效比較（秩和檢驗(yàn)），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且2 組患兒的骨折愈合時(shí)間、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種治療方法均可獲得滿意療效和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。2 組患兒的Baumann 角和提攜角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示手術(shù)治療能夠獲得更好的骨折復(fù)位。然而在并發(fā)癥方面，保守組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（2/28），明顯低于手術(shù)組的30.0%（9/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明正骨十四法聯(lián)合小夾板外固定具有損傷更小和并發(fā)癥更少的優(yōu)點(diǎn)，是治療兒童Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的一種可行方法。但本研究也存在不足之處，由于本研究為回顧性研究，且納入的病例數(shù)較少，故其結(jié)論可能存在一定偏倚，未來可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以證實(shí)結(jié)論的可靠性。