□ 林振威LIN Zhen-wei 吳風(fēng)琴WU Feng-qin 虞麗娟YU Li-juan

疾病診斷相關(guān)組(diagnosis related groups,DRG)根據(jù)患者的疾病診斷、手術(shù)操作、年齡等信息，將資源消耗相近的疾病分入相同組，參照同組疾病的歷史費(fèi)用確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]，也廣泛用于醫(yī)院運(yùn)行的績(jī)效評(píng)價(jià)[2]。浙江省自2020 年起在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行DRG 付費(fèi)，對(duì)醫(yī)院運(yùn)行與管理帶來(lái)較大的影響，對(duì)醫(yī)保管理與醫(yī)院績(jī)效核算也帶來(lái)沖擊[3]。數(shù)據(jù)顯示，2021 年1—5 月，浙江省某醫(yī)院實(shí)行DRG 付費(fèi)后比之前按項(xiàng)目付費(fèi)的收入有所下降，影響了醫(yī)院績(jī)效。醫(yī)院于2021 年8 月開(kāi)始實(shí)行“控總量、降成本、調(diào)結(jié)構(gòu)”的績(jī)效管理方案，以引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)適應(yīng)DRG 付費(fèi)政策。本文結(jié)合醫(yī)院績(jī)效管理改革實(shí)踐，評(píng)價(jià)DRG 付費(fèi)政策實(shí)施對(duì)醫(yī)院的影響，探討醫(yī)院成本精細(xì)化管控策略，為醫(yī)院成本管控提供參考。

資料與方法

1.資料來(lái)源。研究資料選自浙江省病種基金結(jié)算公示系統(tǒng)、某醫(yī)院病案首頁(yè)以及醫(yī)院DRG 分組系統(tǒng)，選取績(jī)效管理改革前(2020 年8—12 月)和績(jī)效管理改革后(2021 年8—12 月)的DRG 相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)包括患者DRG入組、住院天數(shù)、住院費(fèi)用(住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等)。

2.統(tǒng)計(jì)分析方法。使用SPSSAU 22.0 對(duì)績(jī)效管理改革前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

灰色關(guān)聯(lián)度分析方法?；疑P(guān)聯(lián)度分析方法是根據(jù)因素之間發(fā)展趨勢(shì)的相似或相異程度，來(lái)衡量因素間關(guān)聯(lián)程度的一種方法[4]。關(guān)聯(lián)度值介于0～1 之間，該值越大代表其與“參考值”(母序列)之間的相關(guān)性越強(qiáng)，也即意味著其關(guān)聯(lián)度越高。首先，將住院費(fèi)用視為一個(gè)灰色系統(tǒng)，以住院總費(fèi)用作為“參考值”(母序列)，各分項(xiàng)費(fèi)用為子序列，采用均值化法，對(duì)比分析某醫(yī)院績(jī)效管理改革前后費(fèi)用結(jié)構(gòu)以及各項(xiàng)費(fèi)用與住院總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度。

層次分析法(AHP)。使用文獻(xiàn)評(píng)閱和專(zhuān)家咨詢以及參考《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG 點(diǎn)數(shù)付費(fèi)評(píng)價(jià)辦法(試行)》，選取能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、15 日再入院率、門(mén)診費(fèi)用占比、低倍率病例占比、高倍率病例占比、I類(lèi)切口手術(shù)部位感染率)、能力(DRG 組數(shù)、CMI、總點(diǎn)數(shù)、四級(jí)手術(shù)占比、病組覆蓋率)和效率(平均住院日、費(fèi)用消耗指數(shù))的相關(guān)指標(biāo)，使用層次分析法對(duì)比分析績(jī)效管理改革前后醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)的總體情況。AHP 是多方案、目標(biāo)優(yōu)化決策的常用方法之一，該方法通過(guò)構(gòu)建判斷矩陣，采用yaanp 軟件輸入判斷矩陣數(shù)值，自動(dòng)生成權(quán)重值，并且進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，一致性檢驗(yàn)公式為CR=CI/RI，CI=(最大特征根-n)/(n-1)，RI 值通過(guò)查表可得，一般情況下CR 值小于0.1，則判斷矩陣滿足一致性檢驗(yàn)。最后，計(jì)算綜合指數(shù)(GI)進(jìn)行排序和判斷。

結(jié)果

1.灰色關(guān)聯(lián)度分析。從表1 可以看出，醫(yī)院10 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)中，藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)度排名在改革前后皆是第1 名，即藥品費(fèi)與住院總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最高。改革后，藥品費(fèi)、耗材費(fèi)與住院總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度皆有下降，耗材費(fèi)關(guān)聯(lián)度排名由改革前的第2 名下降為改革后的第4 名。

表1 改革前后醫(yī)院各項(xiàng)收入與總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度

2.費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析。改革后，藥品次均費(fèi)用下降983.56元，藥品次均費(fèi)用占比下降4.81 個(gè)百分點(diǎn)；耗材次均費(fèi)用及占比基本不變；手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)占比相對(duì)上升。在結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率中，藥品費(fèi)呈負(fù)向變動(dòng)，貢獻(xiàn)率為64.15%，手術(shù)費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)的呈正向變動(dòng)，變動(dòng)率分別為16.65%和11.24%，見(jiàn)表2。

表2 改革前后費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析

3.改革綜合評(píng)價(jià)。從絕對(duì)值來(lái)看，績(jī)效管理改革取得了一定成效：改革后，15 日再入院率同比減少52.00%，費(fèi)用消耗指數(shù)同比下降12.09%，I 類(lèi)切口手術(shù)部位感染率同比下降46.15%。但也存在一定問(wèn)題：改革后，DRG 組數(shù)、四級(jí)手術(shù)占比、病組覆蓋率均有一定下降；門(mén)診費(fèi)用占比上升7.68 個(gè)百分點(diǎn)，可能存在住院費(fèi)用向門(mén)診轉(zhuǎn)移的問(wèn)題，見(jiàn)表3。

表3 綜合評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)值

使用AHP 構(gòu)建指標(biāo)體系及相關(guān)權(quán)重，一級(jí)指標(biāo)占比和二級(jí)指標(biāo)占比相乘獲得二級(jí)指標(biāo)權(quán)重，見(jiàn)表4。CI＜0.05，可以認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量、能力和效率各評(píng)價(jià)指標(biāo)所賦予的權(quán)重系數(shù)是可接受的。CR＜0.1，表明本次研究判斷矩陣滿足一致性檢驗(yàn)。因?yàn)榈惋L(fēng)險(xiǎn)組死亡率指標(biāo)為0，所以將高優(yōu)指標(biāo)取倒數(shù)轉(zhuǎn)換為低優(yōu)指標(biāo)，進(jìn)行綜合評(píng)分，GI(改革前)=0.623；GI(改革后)=0.624，即績(jī)效改前后醫(yī)療質(zhì)量等并沒(méi)有明顯下降或受到影響。

表4 綜合評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重

討論和建議

1.DRG 改革下控制藥耗成本是首要任務(wù)，相較于按項(xiàng)目付費(fèi)的多勞多得，DRG付費(fèi)是通過(guò)控制成本來(lái)爭(zhēng)取最大程度的“結(jié)余留用”，DRG 付費(fèi)改革倒逼醫(yī)院扭轉(zhuǎn)粗放式管理方式，合理控制醫(yī)療成本，進(jìn)行精細(xì)化管理，最終得以持續(xù)發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)，藥品費(fèi)用和耗材費(fèi)用是影響患者住院費(fèi)用的重要因素[5]，在零差率政策下，藥品費(fèi)和耗材費(fèi)成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的絕對(duì)成本，是醫(yī)院進(jìn)行成本管控的首要目標(biāo)[6]。但是管控藥品和耗材費(fèi)用要在總量控制的情況下，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)(藥占比、耗占比等)，制定科學(xué)的管控目標(biāo)，壓縮醫(yī)療收入中不合理的收入[7-8]。

正是基于以上思路，醫(yī)院制定了控總量、降成本和調(diào)結(jié)構(gòu)的績(jī)效改革方案：一是結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革要求，從總量上，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)；二是結(jié)合醫(yī)院歷史費(fèi)用、醫(yī)保標(biāo)桿值以及同級(jí)別醫(yī)院費(fèi)用情況，強(qiáng)化對(duì)藥品、耗材的成本管控；三是合理調(diào)節(jié)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)，嚴(yán)控藥耗費(fèi)用的同時(shí)，調(diào)升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的診療項(xiàng)目費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的良性、可持續(xù)發(fā)展。

2.實(shí)施DRG 付費(fèi)改革后，如何調(diào)動(dòng)全院醫(yī)務(wù)人員參與精細(xì)化管理、嚴(yán)控藥耗成本的積極性成為醫(yī)院必須面對(duì)的課題之一[9]，獎(jiǎng)金績(jī)效制度是一個(gè)很好的調(diào)節(jié)手段，有利于充分調(diào)動(dòng)員工參與DRG 改革的積極性、推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)DRG 工作的開(kāi)展，強(qiáng)化成本管控、優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力與運(yùn)營(yíng)效益。

醫(yī)院以醫(yī)療組為單位進(jìn)行績(jī)效考核，根據(jù)各科室近三年歷史數(shù)據(jù)及杭州市DRG次均費(fèi)用設(shè)定標(biāo)桿值，具體管控目標(biāo)值為ADRG 組次均費(fèi)用×例數(shù)。每月DRG 考核中，納入正常倍率組且盈利的，給予獎(jiǎng)勵(lì)；納入正常倍率組但虧損的，不予扣款及獎(jiǎng)勵(lì)；扣罰的金額給付到正常倍率組，確保績(jī)效總額不減。

改革后，醫(yī)院各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)：費(fèi)用消耗指數(shù)同比下降12.09%，藥品費(fèi)、耗材費(fèi)與住院總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度皆有下降，耗材費(fèi)關(guān)聯(lián)度排名由改革前的第2 名下降為改革后的第4 名；藥品費(fèi)呈負(fù)向變動(dòng)，藥品均費(fèi)下降983.56 元；15 日再入院率同比減少52.00%，I 類(lèi)切口手術(shù)部位感染率同比下降46.15%。

3.控制成本要以保證醫(yī)療質(zhì)量等為前提。DRG 付費(fèi)改革后，醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)為提質(zhì)增效，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下控制醫(yī)療成本[10]?？?jī)效管理改革后，醫(yī)院2021 年的綜合評(píng)價(jià)與2020 年相差不大，醫(yī)療質(zhì)量等并沒(méi)有明顯下降或受到影響，門(mén)診費(fèi)用占比上升7.68 個(gè)百分點(diǎn)，可能存在住院費(fèi)用向門(mén)診轉(zhuǎn)移的問(wèn)題；DRG 組數(shù)、四級(jí)手術(shù)占比、病組覆蓋率均有一定下降；個(gè)別醫(yī)生存在拒收患者、分解費(fèi)用的行為。為此，醫(yī)院采取了多項(xiàng)措施：一是建立考核申訴機(jī)制，各學(xué)科、醫(yī)療組如對(duì)績(jī)效考核存有異議，可進(jìn)行申訴，經(jīng)認(rèn)定合理的不納入考核范圍；二是細(xì)分組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況和臨床科室訴求，在浙江省1006 組的基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化，如將手術(shù)患者按微創(chuàng)組和非微創(chuàng)組進(jìn)行細(xì)分，按學(xué)科細(xì)分放化療組等；三是將每個(gè)醫(yī)療組內(nèi)ADRG 組病人數(shù)≤3 例的定義為不穩(wěn)定組，對(duì)不穩(wěn)定組的超標(biāo)金額不進(jìn)行扣罰。

一般情況下住院時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)療資源消耗越多，因此縮短平均住院日是控制住院費(fèi)用的有效措施[11]。通過(guò)推行臨床路徑、護(hù)理路徑以及麻醉路徑管理可有效降低患者住院天數(shù)，減少患者費(fèi)用支出，提升疾病診治規(guī)范化，保證患者的醫(yī)療質(zhì)量[9]。此外，醫(yī)院考慮建立適合DRG 政策的醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)體系，通過(guò)信息系統(tǒng)，將診療規(guī)則前置至電子病歷端進(jìn)行管控，提示醫(yī)生及時(shí)改正違規(guī)行為[12]?？傊t(yī)院在管控醫(yī)療成本的同時(shí)，須保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)、健康、高質(zhì)量發(fā)展。