王自科，王萬軍，趙辰旭，路黎明

髕骨脫位是骨科較為多見的疾病。由膝部外力引起的髕骨脫位多以側(cè)脫位較為常見［1］。髕骨脫位會引起髕骨內(nèi)側(cè)緣骨折和髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性被破壞，尤其是對內(nèi)側(cè)髕股韌帶傷害較大，嚴(yán)重者甚至合并髕骨外踝骨軟骨損傷或骨折［2］。內(nèi)側(cè)髕股韌帶對穩(wěn)定髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)以及防止外側(cè)脫位的作用極大，因此對于內(nèi)側(cè)髕股韌帶的修復(fù)極為重要［3］。既往常采用開放手術(shù)下帶線錨釘進(jìn)行修復(fù)，但該手術(shù)方案帶來的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［4］。如今微創(chuàng)已逐步運(yùn)用于骨科手術(shù)中，其中微創(chuàng)內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建是一種新型手術(shù)，可在關(guān)節(jié)鏡輔助下改善患者髕骨的不良運(yùn)動軌跡，臨床療效較高［5-6］。本研究收集甘肅省慶陽市人民醫(yī)院收治的98 例急性創(chuàng)傷性髕骨脫位患者臨床資料進(jìn)行分析，以觀察微創(chuàng)內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建與開放手術(shù)下帶線錨釘治療急性創(chuàng)傷性髕骨脫位的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取甘肅省慶陽市人民醫(yī)院2018 年1 月至2021 年1 月收治的98 例急性創(chuàng)傷性髕骨脫位患者作為研究對象，通過數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為觀察組和對照組，每組各49 例。其中，觀察組男性24 例，女性25 例，年齡20～49 歲［（30.63 ± 4.27）歲］；對照組男性23 例，女性26 例，年齡20～50 歲［（30.48 ± 4.19）歲］。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組患者一般資料比較（例，每組n=49）

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《髕骨疾病治療學(xué)》［7］中急性創(chuàng)傷性髕骨脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)CT 或磁共振確診為髕骨脫位；（3）經(jīng)髕骨外側(cè)脫落恐懼試驗(yàn)為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）髕骨復(fù)發(fā)性或者習(xí)慣性脫落；（2）合并側(cè)副韌帶損傷；（3）合并多發(fā)性韌帶松弛；（4）資料不完整。

1.2 方法 觀察組接受微創(chuàng)內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)治療，即常規(guī)消毒，接受硬膜聯(lián)合腰麻，取仰臥位，以左側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)為切口，逐層剝離皮膚、皮下及筋膜組織，顯露半腱肌肌腱附著點(diǎn)并取出。將關(guān)節(jié)鏡置入左膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外口，對患者髕上囊、髁間窩、十字韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板進(jìn)行探查。在髕骨內(nèi)側(cè)縱切口，依次切開皮下組織和深部筋膜，露出髕骨內(nèi)側(cè)邊緣。使用3.5 mm 鉆頭在髕骨中點(diǎn)和髕骨內(nèi)緣上1/3 處挖隧道?？p合的自體半腱肌建立在錨點(diǎn)之間，并用自身縫線固定。然后在股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)上段內(nèi)收肌結(jié)節(jié)中間做一個(gè)縱向切口。依次切開皮下組織和筋膜，露出內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，切除2 個(gè)切口之間的軟組織。在內(nèi)髁上段內(nèi)收肌結(jié)節(jié)中間建立股隧道，用長導(dǎo)克氏針將自體半腱肌肌腱引入骨管。關(guān)節(jié)鏡下觀察髕骨運(yùn)動軌跡，調(diào)整肌腱張力。沖洗切口，留置引流管，隨后逐層縫合切口。

對照組接受開放手術(shù)下帶線錨釘治療，患者術(shù)前均禁食禁水6 h，采用椎管內(nèi)麻醉，以膝關(guān)節(jié)處髕骨內(nèi)弧線為切口，皮下依次切開皮膚至膝關(guān)節(jié)處深筋膜層，并向內(nèi)側(cè)剝離，對患者內(nèi)側(cè)髕股受損組織進(jìn)行探查，暴露骨折斷端，徹底清理骨折表面的血腫和包埋軟組織，檢查是否有關(guān)節(jié)內(nèi)異常、關(guān)節(jié)軟骨損傷等并發(fā)癥。然后用無菌鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔和切口，觀察關(guān)節(jié)面是否光滑，采用骨折用錨固定和修復(fù)。損傷的內(nèi)側(cè)髕股韌帶用錨線修復(fù)，反復(fù)沖洗后逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2 組患者手術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月的髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨外側(cè)移動度、膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（hospital for special surgery knee score， HSS）；比較2 組患者住院期間不良反應(yīng)發(fā)生率。（1）髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨外側(cè)移動度：分別于手術(shù)前后接受CT 檢查并對患者髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨外側(cè)移動度進(jìn)行測量。（2）膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分：由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員分別于手術(shù)前后采用膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)。該量表由疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行等8 個(gè)方面構(gòu)成，總分為100 分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好［8］。（3）膝關(guān)節(jié)HSS 評分：由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員分別于手術(shù)前后采用膝關(guān)節(jié)HSS 評分對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，包括疼痛、功能、活動度等7 個(gè)項(xiàng)目，總分為100 分，＞85 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為一般，＜60 分為差［9］。（4）不良反應(yīng)：由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄并比較2 組患者治療期間出現(xiàn)的再脫位、切口感染、髖骨錯(cuò)動等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率=［（再脫位例數(shù)+切口感染例數(shù)+髖骨錯(cuò)動例數(shù)）］/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、組內(nèi)采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者手術(shù)前后髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨外側(cè)移動度比較 手術(shù)前，2 組患者髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨外側(cè)移動度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，2 組患者髕骨外側(cè)角均升高，髕骨適合角和髕骨外側(cè)移動度均降低，且觀察組髕骨外側(cè)角更高，髕骨適合角和髕骨外側(cè)移動度更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者手術(shù)前后髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨外側(cè)移動度比較（± s，每組n=49）

表2 觀察組與對照組患者手術(shù)前后髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨外側(cè)移動度比較（± s，每組n=49）

組別髕骨外側(cè)角（°）手術(shù)前5.43 ± 1.05 5.38 ± 1.32 0.207 0.836術(shù)后6 個(gè)月9.03 ± 0.48 8.62 ± 0.58 3.821＜0.001 t 值21.827 P 值＜0.001髕骨適合角（°）手術(shù)前21.14 ± 1.08 21.08 ± 1.05術(shù)后6 個(gè)月6.02 ± 0.62 7.50 ± 0.58 12.203＜0.001 t 值84.991 79.247 P 值＜0.001＜0.001觀察組對照組t 值P 值髕骨外側(cè)移動度（mm）手術(shù)前40.08 ± 2.15 40.38 ± 2.18 0.685 0.494術(shù)后6 個(gè)月8.68 ± 0.88 12.56 ± 1.33 17.031＜0.001 t 值94.614 P 值＜0.001

2.2 觀察組與對照組患者手術(shù)前后Lysholm 評分比較 手術(shù)前，2 組患者Lysholm 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，2 組 患 者Lysholm 評分均升高，且觀察組Lysholm 評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者手術(shù)前后Lysholm 評分比較（分，± s，每組n=49）

表3 觀察組與對照組患者手術(shù)前后Lysholm 評分比較（分，± s，每組n=49）

組別觀察組對照組t 值P 值手術(shù)前53.43 ± 5.05 52.98 ± 5.32 0.429 0.668術(shù)后6 個(gè)月92.36 ± 4.50 86.92 ± 4.68 5.865＜0.001 t 值40.288 33.530 P 值＜0.001＜0.001

2.3 觀察組與對照組患者手術(shù)前后HSS 評分比較 手術(shù)前，2 組患者HSS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，2 組患者HSS 評分均升高，且觀察組HSS 評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者手術(shù)前后HSS 評分比較（分，± s，每組n=49）

表4 觀察組與對照組患者手術(shù)前后HSS 評分比較（分，± s，每組n=49）

注：HSS 評分為美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分

組別觀察組對照組t 值P 值手術(shù)前58.09 ± 3.23 57.95 ± 3.14 0.217 0.828術(shù)后6 個(gè)月93.06 ± 2.05 89.67 ± 2.57 7.218＜0.001 t 值63.987 54.721 P 值＜0.001＜0.001

2.4 觀察組與對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率［14.28%（7/49）］比較，觀察組［2.04%（1/49）］更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%），每組n=49］

3 討論

創(chuàng)傷性髕骨脫位多由外力引起，導(dǎo)致髕骨的穩(wěn)定性遭受破壞，同時(shí)以外側(cè)脫位更為多見，患者多存在內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷［10］。目前臨床上采用的常用手術(shù)方案效果并不理想。

開放手術(shù)下帶線錨釘治療雖有一定效果，但療效尚不確切，同時(shí)并發(fā)癥較多，創(chuàng)傷也較大［11］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡的運(yùn)用已逐漸成熟，在關(guān)節(jié)鏡直視下對患者的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)和髕骨運(yùn)動軌跡近距離觀察，效果較好［12］。內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建是在正常的附著點(diǎn)進(jìn)行重建，通常運(yùn)用于半腱肌肌腱和股薄肌腱［13］。內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建運(yùn)用于明確的髕骨不穩(wěn)以及脫位治療中，因?yàn)閮?nèi)側(cè)髕股韌帶是保證髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定以及限制髕骨脫位的結(jié)構(gòu)，并能提供53%的阻滯力。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者髕骨外側(cè)角大于對照組，髕骨適合角和髕骨外側(cè)移動度小于對照組，說明微創(chuàng)內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建對患者髕骨運(yùn)動軌跡的改善效果更為明顯，可能是因?yàn)槭中g(shù)在關(guān)節(jié)鏡下取同側(cè)半腱肌重建內(nèi)側(cè)的髕股韌帶，能夠與髕骨向外側(cè)偏移進(jìn)行對抗，促進(jìn)髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定，使髕骨恢復(fù)正常的運(yùn)動軌跡；重建后可恢復(fù)內(nèi)側(cè)的靜態(tài)穩(wěn)定型結(jié)構(gòu)，進(jìn)而對外側(cè)應(yīng)力起到平衡作用［14］。在關(guān)節(jié)鏡幫助下，能夠觀察患者關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在合并損傷，處置增生的骨膜以及損傷的骨膜，同時(shí)由于股骨隧道直徑小于腱直徑，加壓后固定效果更佳，能夠促進(jìn)患者術(shù)后腱骨愈合，且有利于早期運(yùn)動［15］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月，觀察組患者HSS 和Lysholm 評分高于對照組，說明微創(chuàng)內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在關(guān)節(jié)鏡下，能夠有效地發(fā)現(xiàn)患者髕骨脫位情況，直視情況下，充分松解外側(cè)支持帶；能夠觀察重建后內(nèi)側(cè)髕股韌帶的復(fù)位情況，有效地防止大切口引起術(shù)后軟組織粘連以及膝關(guān)節(jié)的活動，并發(fā)癥較少［16］。本研究結(jié)果顯示，對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組。說明微創(chuàng)內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高。

綜上所述，對于急性創(chuàng)傷性髕骨脫位患者，微創(chuàng)內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建效果更為明顯，對患者的運(yùn)動軌跡和膝關(guān)節(jié)功能改善效果更佳，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性較高，值得臨床推廣和應(yīng)用。