陳嘉嘉，王明

上消化道黏膜下腫瘤常見(jiàn)的類型包括脂肪瘤、間質(zhì)瘤、平滑肌瘤等，也包括囊腫、異位胰腺等非腫瘤型病變。若治療不及時(shí)，可累及周圍組織、器官受損，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜吧踩璞M早開(kāi)展治療［1］。既往多采用開(kāi)腹、開(kāi)胸手術(shù)，雖可達(dá)到一定的治療效果，但創(chuàng)傷性較大。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡治療已得到學(xué)者的廣泛認(rèn)可［2］。微探頭超聲內(nèi)鏡具備內(nèi)鏡、超聲2 種特性，不僅能夠初步診斷病變，還可顯示病變?cè)谙拦鼙诘膶哟?，完整暴露消化道全層結(jié)構(gòu)，并可根據(jù)有無(wú)完整包膜、回聲強(qiáng)弱、有無(wú)血供等情況，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病變性質(zhì)，從而為治療方案、流程修訂提供科學(xué)依據(jù)［3-4］。目前上消化道黏膜下腫瘤常用的手術(shù)方案為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、黏膜下切除術(shù)，兩者在內(nèi)鏡輔助下均能夠完成腫瘤切除，但研究結(jié)論有所差異［5］?；诖?，本研究進(jìn)一步比較了內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)效果以及在上消化道黏膜下腫瘤患者中的作用，同時(shí)還分析了2 種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 研究資料 回顧性分析2019 年10 月至2021 年10 月在瓊海市人民醫(yī)院消化內(nèi)科診治的82 例上消化道黏膜下腫瘤患者一般資料，根據(jù)不同手術(shù)方式將其分為2 組，每組各41 例。觀察組為深病灶者，其中男性24 例，女性17 例，年齡（41.65 ±6.33）歲，病灶直徑（2.86 ± 1.11） cm；腫瘤類型：良性腫瘤29 例（平滑肌瘤15 例，脂肪瘤10 例，炎性纖維瘤4 例），惡性腫瘤12 例（9 例血管肉瘤，3 例脂肪肉瘤）。對(duì)照組為表淺病灶者，其中男性26 例，女 性15 例，年 齡（41.71 ± 6.44）歲，病 灶 直 徑（2.59 ± 1.23） cm；腫瘤類型：良性腫瘤30 例（平滑肌瘤14 例，脂肪瘤11 例，炎性纖維瘤5 例），惡性腫瘤11 例（10 例血管肉瘤，1 例脂肪肉瘤）。2 組患者基礎(chǔ)資料（腫瘤類型、性別、病灶直徑、年齡）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)或病理檢查，確診為上消化道病變，且均發(fā)現(xiàn)黏膜下腫瘤；（2）符合手術(shù)適應(yīng)證，有明確的源自黏膜下層、黏膜層病變；（3）簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并系統(tǒng)性功能障礙者；（2）合并消化系統(tǒng)、血液病變者；（3）合并免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病者；（4）合并臟器嚴(yán)重病變者。本研究符合倫理審查的《赫爾辛基宣言》，倫理批件號(hào)：2019（科研）第（16）號(hào)。

1.2 方法 觀察組患者采用微探頭超聲內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療。內(nèi)鏡檢查：微探頭超聲胃鏡為FUJIFILM SP-900 型號(hào)，頻率為20 MHz，給予患者服用消泡劑，行胃鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)病灶隆起，需吸凈空氣后，注入300 ml 脫氣水，確保病灶浸潤(rùn)于水中，探頭放于病灶位置，探索疾病情況。黏膜下剝離術(shù)：根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果，確定病灶位置，并行染色處理。若病灶位于黏膜層，需在黏膜下注入含美藍(lán)甘油果糖溶液；若病灶位于胃臟，需使用亞甲藍(lán)或靛胭脂（0.3%）染色；若位于賁門區(qū)，需使用碘、亞甲藍(lán)雙重染色。行染色處理后，切開(kāi)病灶范圍，再以IT 刀切開(kāi)、剝離，確保病灶完全剝離，必要時(shí)需配合圈套器協(xié)助電切，最后使用IT 刀或熱活檢鉗電凝止血，對(duì)于止血不佳者，還需使用止血夾，最后縫合創(chuàng)口。

對(duì)照組患者采用微探頭超聲內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)，內(nèi)鏡操作方法與觀察組相同，在確定病變范圍后，需根據(jù)病灶狀態(tài)合理選擇處置方式。對(duì)于病灶充分隆起者，需用圈套器套住病灶，再使用高頻電凝切除，若病灶超過(guò)2.0 cm，需分次切除；對(duì)于病灶扁平者，需在近側(cè)、兩側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)分別注射3～10 ml 腎上腺素生理鹽水（1∶200 000），待病灶區(qū)域隆起后，再按照隆起方式處置。

2 組患者術(shù)后均常規(guī)行止血、抗生素、補(bǔ)液治療，必要時(shí)留置胃管和胃腸減壓，同時(shí)密切觀察患者胸腹部體征、排便情況及生命體征，以及皮下氣腫、腹痛、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。飲食需從流質(zhì)逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)和軟食。術(shù)后隨訪12 個(gè)月，觀察有無(wú)病灶殘留和復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后下地用時(shí)、黏膜下補(bǔ)充注射量、恢復(fù)飲食用時(shí)、住院時(shí)間、一次性完整切除（判定標(biāo)準(zhǔn)：在內(nèi)鏡直視下觀察，無(wú)腫瘤組織殘留，瘤體完整，一次性切除標(biāo)本）；（2）比較術(shù)后創(chuàng)口感染、狹窄、出血、穿孔、氣胸情況；（3）隨訪12 個(gè)月，以內(nèi)鏡治療日期為隨訪起始期，以隨訪末次或復(fù)發(fā)為終止日期，比較無(wú)進(jìn)展生存情況（判定標(biāo)準(zhǔn)：前一次殘留病灶增長(zhǎng)＞20%或者出現(xiàn)新的病變則表示復(fù)發(fā)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 處理所得數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；無(wú)進(jìn)展生存情況采用Kaplan-Meier 曲線分析，以Log Rank（Mantel-Cox）檢驗(yàn)差異性。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組患者補(bǔ)充注射量、完整切除率比較 2 組患者黏膜下補(bǔ)充注射量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者一次性完整切除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者切除率和補(bǔ)充注射量比較

2.2 觀察組與對(duì)照組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組患者并發(fā)癥比較［例（%）］

2.3 觀察組與對(duì)照組患者無(wú)進(jìn)展生存期比較 經(jīng)12 個(gè)月隨訪，觀察組患者無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組有4 例（9.76%）復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.205，P=0.040）。見(jiàn)表3。經(jīng)Kaplan-Meier 生存分析顯示，2 組患者復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 觀察組與對(duì)照組患者12 個(gè)月后無(wú)進(jìn)展生存分析曲線

表3 觀察組與對(duì)照組患者12 個(gè)月后無(wú)進(jìn)展生存分析（月）

2.4 觀察組與對(duì)照組患者手術(shù)效果比較 2 組患者手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)飲食用時(shí)、術(shù)后下地用時(shí)、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組患者手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)情況（± s）

表4 觀察組與對(duì)照組患者手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)情況（± s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)41 41術(shù)中失血量（ml）91.32 ± 6.65 115.41 ± 9.98 12.860＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）35.26 ± 7.41 35.55 ± 7.68 0.367 0.714術(shù)后下地用時(shí)（d）2.84 ± 1.35 2.59 ± 1.75 1.021 0.310恢復(fù)飲食用時(shí)（d）2.25 ± 1.79 2.63 ± 1.81 0.731 0.467住院時(shí)間（d）10.25 ± 2.68 10.76 ± 2.84 0.888 0.377

3 討論

上消化道黏膜下腫瘤是指發(fā)生在消化道黏膜層以下的隆起性病變，多表現(xiàn)為梭形、半球形、球形，在治療前，多依靠影像學(xué)檢查判定疾病類型及嚴(yán)重程度［6］。而CT、鋇餐、普通內(nèi)鏡僅能夠?qū)Σ糠謥?lái)源于黏膜層病變做出診斷，難以全面探索黏膜層病變，無(wú)法確定腫瘤良惡性［7］。自1989 年起微探頭超聲逐漸應(yīng)用于臨床，且隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的完善和微探頭超聲內(nèi)鏡的普及，黏膜下腫物不斷被檢出，其不僅能夠?qū)δ[物進(jìn)行定位、定性診斷，還可依據(jù)腫物有無(wú)包膜、大小、均勻度、回聲強(qiáng)弱等超聲表現(xiàn)，判定腫物良惡性，為治療方案的擬定提供科學(xué)依據(jù)［8］。與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較，在內(nèi)鏡下完成手術(shù)是保證安全性的前提，避免了盲目切割引起的出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)，有利于改善預(yù)后。

微探頭超聲內(nèi)鏡是一種巧妙結(jié)合了內(nèi)窺鏡和超聲技術(shù)的新型檢測(cè)手段?；艚ǖ龋?］在研究中提到超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道黏膜下腫物診斷具有較高價(jià)值，能夠確定腫物病變大小、位置以及來(lái)源層次，在臨床診療中具有重要意義。王炘和詹志剛［10］在研究中提到超聲內(nèi)鏡不僅能夠判斷黏膜病變大小、性質(zhì)，還可為治療方案的選擇提供依據(jù)，從而防止術(shù)后穿孔、大出血。而微探頭超聲內(nèi)鏡在內(nèi)鏡前端安裝微型探頭，能夠清晰地觀察消化道內(nèi)部變化情況，獲取微觀組織周邊器官聲像圖和特征，顯示病變血供情況、回聲特點(diǎn)及與鄰近臟器關(guān)系等，從而為手術(shù)方案的擬定提供依據(jù)。內(nèi)鏡下手術(shù)常采用剝離術(shù)、切除術(shù)，本研究比較了2 種術(shù)式優(yōu)劣，結(jié)果顯示，2 組患者手術(shù)耗時(shí)、黏膜下補(bǔ)充注射量、術(shù)后恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明內(nèi)鏡下剝離術(shù)和切除術(shù)均能夠順利開(kāi)展，促使術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，但觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，一次性完整切除率高于對(duì)照組，說(shuō)明微探頭超聲內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)利用價(jià)值更高，不僅可保證病灶組織完全剝離，還可提高手術(shù)安全性，減少術(shù)中失血量?？赡苁且?yàn)閮?nèi)鏡黏膜下切除術(shù)雖能夠準(zhǔn)確定位病灶，但切除術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷性較大，切口大，失血量也隨之增多［11］。而內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠減少手術(shù)損傷，避免切除風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后恢復(fù)較快，更適合消化道黏膜下腫瘤患者。同時(shí)，配合微探頭超聲內(nèi)鏡治療，能夠在內(nèi)鏡引導(dǎo)下確定病灶位置，一次性去除較大病灶，容易取出較完整的病灶，有利于徹底除去潰瘍型病灶，減少病灶殘留。從安全性角度分析，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥率更低，是因?yàn)閮?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)通過(guò)在黏膜下注射液體，將固有肌層和黏膜下病變充分分離，并通過(guò)圈套切除法，完整地將病變處黏膜肌層、黏膜層切除，減少術(shù)后病灶殘留，且操作方法更為簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷?。?2］。雖然剝離術(shù)效果顯著，但本研究中仍有1 例出血，1 例穿孔。因此，在手術(shù)期間，需注意保持視野清晰，保持剝離層次在黏膜下層，避免穿孔、出血發(fā)生，術(shù)中使用二氧化碳灌注，能夠減少術(shù)后遲發(fā)性穿孔和氣腹癥狀［13］。此外，從遠(yuǎn)期療效角度分析，觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，是因?yàn)槲⑻筋^超聲內(nèi)鏡更能夠明確消化道管壁和病灶的相互關(guān)系，清晰地顯示病灶異常回聲，從而準(zhǔn)確判斷上消化道黏膜下腫瘤的性質(zhì)、起源，為手術(shù)提供科學(xué)依據(jù)，且在超聲內(nèi)鏡下進(jìn)行剝離，可以一次性切除較大范圍的病變，完整取出病變組織，從而減少病灶殘留，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［14］。

綜上所述，微探頭超聲內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，用于上消化道黏膜下腫瘤中效果顯著，能夠提高一次性完整剝離率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。