尚思雨，倪湘琳，陳芳，郁雪雪，李爽

大面積燒傷是臨床上常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷急癥，常需要手術(shù)干預(yù)。由于創(chuàng)面范圍大，涉及部位廣泛，為有效暴露手術(shù)創(chuàng)面，術(shù)中需翻身變換患者體位。使用翻身床協(xié)助大面積燒傷患者術(shù)中更換體位，可減輕體位變更難度，有利于觀察創(chuàng)面及清創(chuàng)換藥，提高植皮術(shù)后皮片存活率，有效縮短手術(shù)時間，提升治療效果［1-2］。翻身床雖然在大面積燒傷患者的治療和護理中應(yīng)用廣泛，但在使用中存在一定的操作難度和安全隱患，如術(shù)中使用翻身床需多人配合完成，且翻身過程中可出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞脫落、皮片移位，甚至發(fā)生患者墜床、骨折、窒息等不良事件，嚴(yán)重影響患者疾病轉(zhuǎn)歸、威脅患者安全［3-4］。目前，翻身床的使用并沒有規(guī)范性操作流程，主要通過高年資醫(yī)護人員指導(dǎo)、看說明書等方式摸索實施［5］，而大面積燒傷患者全身麻醉術(shù)中翻身需要醫(yī)生、護士、麻醉師等多學(xué)科人員有效協(xié)作配合，缺乏規(guī)范流程往往導(dǎo)致術(shù)中翻身無法高效進行，甚至出現(xiàn)操作步驟遺漏、人員相互干擾等混亂情形，影響手術(shù)進程，且難以保證翻身的安全性。

核查表作為逐項落實關(guān)鍵步驟，是確保工作安全的結(jié)構(gòu)化工具，可以協(xié)助醫(yī)護人員促進臨床工作流程標(biāo)準(zhǔn)化，在短時間內(nèi)控制質(zhì)量、查漏補缺。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）推薦在臨床實踐中使用核查表以減少不良事件發(fā)生，規(guī)避可預(yù)防性醫(yī)療差錯，促進團隊合作，保證工作質(zhì)量和患者安全［6-7］。目前僅有適用于病房護士間配合的、以管道護理為中心的簡易翻身流程圖［1］，鮮有研究提出大面積燒傷術(shù)中翻身床的多學(xué)科使用改進方案。本研究擬以“提升翻身效率、保證患者安全”為目的，結(jié)合燒傷手術(shù)臨床實際，基于文獻研究和專家論證，編制適用于大面積燒傷患者全身麻醉術(shù)中的多學(xué)科協(xié)作翻身核查表（以下簡稱“翻身核查表”），并開展術(shù)中應(yīng)用研究，以期規(guī)范大面積燒傷患者全身麻醉術(shù)中翻身流程。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性隊列研究方法，選取2018 年7 月至2020 年11 月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的157 例全身麻醉術(shù)中翻身的大面積燒傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65 歲，性別不限；（2）符合燒傷診斷，根據(jù)治療方案，需行全身麻醉手術(shù)并需使用術(shù)中翻身床翻身者。根據(jù)患者手術(shù)時間先后，將2018 年7 月至2019 年8 月的76 例大面積燒傷患者作為對照組，采用常規(guī)翻身方法；2019 年9 月至2020 年11 月的81 例患者作為觀察組，采用設(shè)計的翻身核查表指導(dǎo)翻身。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 翻身核查表設(shè)計 大面積燒傷患者全身麻醉術(shù)中翻身床翻身核查表設(shè)計小組由2 名燒傷科醫(yī)師（1 名副主任醫(yī)師、1 名主治醫(yī)師）、1 名麻醉科主治醫(yī)師、4 名護士（副主任護師1 名、主管護師1 名、護師2 名）組成。設(shè)計小組成員工作經(jīng)歷均在5 年以上，參與大面積燒傷術(shù)中翻身床翻身不少于20 次。參考2018 版《國際燒傷協(xié)會燒傷救治實踐指南》［8］，采用文獻分析法，全面檢索中英文數(shù)據(jù)庫，篩選與大面積燒傷、翻身床、術(shù)中翻身相關(guān)文獻，根據(jù)WHO 醫(yī)療核查表模型［7,9-10］制作核查表，步驟如下。（1）確定待解決問題。規(guī)范大面積燒傷患者在全身麻醉手術(shù)中使用翻身床翻身的多學(xué)科協(xié)作流程，將關(guān)鍵實施環(huán)節(jié)制作成核查表，減少患者因翻身不當(dāng)所造成的傷害。（2）確定適用范圍。可在大面積燒傷患者全身麻醉術(shù)中應(yīng)用。（3）確定目標(biāo)使用人群。核查表的填寫由巡回護士負責(zé)完成，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士參與實施，護理組長負責(zé)監(jiān)督完成質(zhì)量。（4）確定條目要求和順序。首先，納入必須執(zhí)行的關(guān)鍵條目，一旦遺漏將威脅患者安全；其次，考慮翻身實踐中容易遺漏或錯亂的措施；再次，增補有利于患者舒適度或手術(shù)效率的措施；最后，考慮納入措施的可行性。（5）確定條目的書寫規(guī)范。用語簡潔清晰，保留專業(yè)術(shù)語?；谝陨详P(guān)鍵問題擬定條目池，結(jié)合患者情況及既往翻身床翻身經(jīng)驗教訓(xùn)，通過專家小組會議討論達成統(tǒng)一意見后制定核查表初稿。然后分別在仿真模型和2 例大面積燒傷全身麻醉手術(shù)患者中試用，總結(jié)問題并改進，經(jīng)小組討論修訂后形成最終版核查表。

1.2.2 手術(shù)團隊同質(zhì)化培訓(xùn) 為確保術(shù)中翻身團隊人員對核查表內(nèi)容理解的同質(zhì)化，麻醉科燒傷片區(qū)護士長及燒傷手術(shù)?？漆t(yī)師共同協(xié)作制定了為期1 周的培訓(xùn)計劃，通過集中學(xué)習(xí)、線上視頻教學(xué)、臨床實踐操作等多樣化培訓(xùn)手段，培訓(xùn)核查表的使用流程，并由護士長擔(dān)任考核專家，對成員依次進行理論及實踐考核，直至全員合格。

1.2.3 核查表使用方法 （1）術(shù)前：告知患者或家屬術(shù)中使用翻身床的目的及風(fēng)險，簽署知情同意書。（2）術(shù)中：①打印核查表，由巡回護士填寫基本信息；②巡回護士指揮團隊人員逐項執(zhí)行翻身操作流程，記錄可能出現(xiàn)的不良事件及具體時間；③翻身結(jié)束后，巡回護士簽名，由責(zé)任護士歸檔保管翻身核查表。術(shù)中翻身醫(yī)護人員分布見圖1。（3）術(shù)后：及時將核查表信息經(jīng)雙人核對錄入數(shù)據(jù)庫中，原始紙質(zhì)表單存檔1 年。護理組長負責(zé)檢查核查表的完成質(zhì)量及填寫的規(guī)范性，并定期召集相關(guān)執(zhí)行人員召開小組會議，集中討論核查表執(zhí)行情況及翻身中存在的問題。

圖1 術(shù)中翻身醫(yī)護人員分布示意圖

1.3 評價指標(biāo)

（1）翻身所需時長；（2）翻身過程中的不良事件發(fā)生率：導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管脫落、皮片移位、患者體位偏移、墜床、窒息等情況；（3）核查表使用體會：采用質(zhì)性訪談法在術(shù)后對翻身執(zhí)行人員進行訪談，訪談中避免引導(dǎo)受訪者，鼓勵其說出真實感受，直到信息飽和為止。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用K-S 檢驗進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 翻身核查表內(nèi)容

翻身核查表中共包含34 條項目。見圖2。

圖2 翻身核查表內(nèi)容

2.2 翻身核查表的臨床應(yīng)用

2.2.1 觀察組與對照組大面積燒傷患者一般資料比較 觀察者與對照組患者性別、年齡、燒傷總面積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組大面積燒傷患者一般資料比較

2.2.2 觀察組與對照組大面積燒傷患者翻身時長比較 觀察組翻身所需時長為（8.01 ± 0.53）min，與對照組所需時長［（9.78 ± 1.01）min］相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.841，P＜0.001）。

2.2.3 觀察組與對照組大面積燒傷患者不良事件發(fā)生率比較 觀察組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.268，P=0.039）。見表2。

表2 觀察組與對照組大面積燒傷患者術(shù)中翻身不良事件發(fā)生率比較

2.3 翻身核查表使用體會

質(zhì)性訪談至8 人時出現(xiàn)信息飽和，所有的核查表執(zhí)行人員都對核查表在術(shù)中的應(yīng)用表示積極肯定，主要體現(xiàn)在以下方面。（1）自信心增強：如“在用核查表之前，想到用翻身床翻身就覺得很繁瑣，而且總出錯，就會在執(zhí)行的時候有些慌亂和擔(dān)心”“最近翻身操作在用了核查表之后信心倍增，覺得大家配合得也越來越默契了”“越來越覺得這項操作也沒那么難了，出錯也少了”；（2）翻身效率提高：如“用核查表指導(dǎo)翻身，感覺患者安全更能保證了，效率也變高了”“有了核查表還有巡回護士負責(zé)指導(dǎo)監(jiān)督，整個流程執(zhí)行起來都很順暢，翻身時間也減少了，讓手術(shù)更加高效”“核查表步驟非常清晰，簡單扼要，讓本來無序的工作變規(guī)范了，基本上8 min就能做完整個流程”；（3）患者安全性提升：如“越來越覺得這項操作也沒那么難了，出錯也少了”“用核查表指導(dǎo)翻身感覺患者安全更能保證了，效率也變高了”“有了核查表解決了護理工作的很多難題，之前提到導(dǎo)管脫落、扭曲就害怕，這么多管路又很復(fù)雜容易疏忽，核查表幫助我們更加細致地檢查管路并且責(zé)任到人，大家團結(jié)協(xié)作完成這件事情”“以前對核查表這種形式不以為然，真的用了之后才能感受到它的便利性和安全性，也讓我們能根據(jù)記錄去總結(jié)反饋不良事件的發(fā)生，及時糾正，也間接地培養(yǎng)了我們的臨床思考和反思能力”。

3 討論

3.1 翻身核查表應(yīng)用于翻身床中具備可行性

本研究制定的翻身核查表以WHO 醫(yī)療核查表模型為理論基礎(chǔ)，參考相關(guān)指南及高質(zhì)量文獻，由多學(xué)科研制團隊共同研制而成，是規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的輔助可行性工具，在促進多學(xué)科手術(shù)人員有條不紊地幫助患者翻身的同時，也保證了核查表的適用性和針對性。本研究使用翻身核查表進行翻身床翻身，能夠?qū)⒎頃r間從9.78 min 縮短為8.01 min，且提高了醫(yī)護人員的翻身信心。此外，翻身核查表能夠?qū)⒎倍鄰?fù)雜的關(guān)鍵步驟按照科學(xué)執(zhí)行順序羅列，并將每步措施定位到具體人員，減輕手術(shù)中參與翻身人員的認知負荷，增強責(zé)任意識及執(zhí)行效率，在過程監(jiān)控的同時能在翻身后實現(xiàn)快速高效質(zhì)量檢查，避免遺漏并確保每項措施正確、安全、及時落實，可為大面積燒傷患者全身麻醉術(shù)中借助翻身床翻身提供有效助益［11-12］。

3.2 翻身核查表應(yīng)用于翻身床中有助于提高患者安全性

確?；颊甙踩侨蜥t(yī)療衛(wèi)生及護理管理的核心目標(biāo)［13］。翻身床是治療大面積燒傷的重要醫(yī)療設(shè)備，但在使用過程中存在很多安全隱患，如導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管脫落、皮片移位、體位偏移、窒息、墜床等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)進程和效果，也降低了多學(xué)科醫(yī)療人員翻身信心和配合默契度［14-17］。研究組在設(shè)計翻身核查表時針對以上關(guān)鍵性問題，設(shè)計了應(yīng)對環(huán)節(jié)，包括指定專人負責(zé)移出、固定管道，嚴(yán)格查看導(dǎo)管通暢情況，通過人員站位情況，確定每人翻身的相應(yīng)操作，明確責(zé)任分工，并對翻身過程步驟進行詳細分解，清晰羅列翻身前、中、后的任務(wù)，同時指派負責(zé)人下達口令，確保大家動作協(xié)調(diào)一致、平穩(wěn)敏捷，盡可能避免體位偏移、墜床以及翻身中皮膚與創(chuàng)面摩擦，保護患者安全的同時也增強了多學(xué)科人員之間的協(xié)作配合能力。本研究顯示，使用翻身核查表后，觀察組患者不良事件的發(fā)生率如導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管脫落、皮片移位、體位偏移等，均低于對照組。由于窒息、墜床危害嚴(yán)重，既往翻身床翻身也會特別強調(diào)，所以出現(xiàn)此不良事件的情況相對較少，使用翻身核查表后，對此更加重視，將窒息、墜床的預(yù)防步驟簡化，并列在翻身核查表中，以此降低其發(fā)生率。另外，核查表作為一種認知工具，能夠加強醫(yī)務(wù)人員的短期記憶，減少由于多環(huán)節(jié)重復(fù)操作中的遺漏而造成的醫(yī)療差錯［18］，從而保證了多學(xué)科團隊配合協(xié)調(diào)性與高效性，改變過去翻身前忙亂、翻身中過程遺漏、翻身后粗糙的現(xiàn)象，在最短時間達到最高效益，保護患者安全。

3.3 翻身核查表應(yīng)用的推廣性分析

本研究研制的翻身核查表通過建立翻身活動的基本流程，將知識技能以簡潔形式體現(xiàn)，能夠促進多學(xué)科協(xié)作，幫助醫(yī)護人員快速核查，指導(dǎo)操作，降低患者安全風(fēng)險，是一種高性價比且能被復(fù)制的管理方法［19］，有望推廣應(yīng)用于需要使用翻身床操作的其他不同疾病患者，如癱瘓、昏迷、骨折、老年等長期臥床需經(jīng)常翻身預(yù)防壓瘡的患者［20］，以及急性呼吸窘迫綜合征需要俯臥位通氣的患者［21-22］等，也可推廣應(yīng)用于不同模式的翻身床的使用培訓(xùn)中［23］。未來可根據(jù)不同患者、不同應(yīng)用情境在本研究的核查表基礎(chǔ)上調(diào)整修改，以便提高適用性。

綜上所述，應(yīng)用翻身核查表是一種行之有效的工作方法，縮短了術(shù)中翻身時間，降低了術(shù)中翻身不良事件發(fā)生率，促進了多學(xué)科團隊協(xié)調(diào)一致，為規(guī)范燒傷患者的翻身床使用提供參考［24］。由于大面積燒傷患者人群的特殊性，納入樣本量偏少，不良事件發(fā)生例數(shù)并不多，因此翻身核查表應(yīng)用效果仍需后續(xù)研究進一步驗證。此外，前期文獻檢索得到的指南證據(jù)并不多，核查表條目是在WHO 模型指導(dǎo)下以經(jīng)驗總結(jié)為主，因此作為循證實踐應(yīng)用依據(jù)可能比較薄弱。