馬潔，朱男，李曉剛，王曉亮

心臟起搏器為心血管植入型電子器械，主要通過(guò)電脈沖發(fā)放刺激心臟，從而模擬正常心臟沖動(dòng)形成及傳導(dǎo)，已成為了心臟傳導(dǎo)功能障礙、病竇綜合征等疾病的關(guān)鍵手術(shù)治療方案［1］。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年全球約有60 萬(wàn)人植入心臟起搏器，以老年人居多，約占總植入人數(shù)的85%。而近年來(lái)，隨著人口老齡化的加劇，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病篩查率日趨增高，永久心臟起搏器植入率也逐年增長(zhǎng)［2］。盡管植入永久性心臟起搏器可改善患者心功能，促使暈厥、猝死風(fēng)險(xiǎn)下降，但同時(shí)也會(huì)帶來(lái)諸多負(fù)面影響，如活動(dòng)能力下降和電極脫位、囊袋感染、囊袋出血或血腫等并發(fā)癥發(fā)生導(dǎo)致生活質(zhì)量下降等［3-4］。針對(duì)年齡≥80 歲的患者，由于其自身病理生理、全身各器官狀態(tài)和心臟解剖情況與其他年齡段患者存在明顯差異，植入永久性心臟起搏器后并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量正逐漸受到關(guān)注和重視，但目前關(guān)于年齡≥80 歲患者與65～80 歲患者永久心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量情況比較，仍缺乏系統(tǒng)研究［5］。因此，本研究通過(guò)回顧性分析350 例接受永久心臟起搏器植入的老年患者的臨床資料，旨在比較年齡≥80 歲患者與65～80 歲患者永久心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥、起搏參數(shù)、心臟功能和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量情況，以期為高齡患者起搏治療提供可靠依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015 年1 月至2019 年5 月收治的行永久心臟起搏器植入的老年患者350 例，根據(jù)年齡分為高齡組（年齡≥80 歲）120 例和非高齡組（65 歲≤年齡＜80 歲）230 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合永久起搏器植入指征［6］；（2）年齡≥65 歲；（3）初次行永久心臟起搏器植入；（4）有記錄完整的臨床病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有心臟手術(shù)病史；（2）既往有長(zhǎng)期慢性感染病史，如肺膿腫、慢性肺部炎癥等；（3）需要采取心臟其他介入治療；（4）住院期間有嚴(yán)重合并癥出現(xiàn)且病情危急；（5）惡性腫瘤或患免疫缺陷疾病等免疫功能?chē)?yán)重受損者，或接受免疫抑制劑、放化療治療；（6）伴有語(yǔ)言、聽(tīng)力或認(rèn)知障礙而無(wú)法交流；（7）失訪或未完成本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2019-3 號(hào)）。

高齡組與非高齡組患者性別、體重指數(shù)（body mass index， BMI）、主要基礎(chǔ)疾病、主要診斷、起搏器類(lèi)型等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 高齡組與非高齡組患者一般資料比較

1.2 方法 2 組患者均行永久心臟起搏器植入，手術(shù)均在心臟介入手術(shù)室進(jìn)行，嚴(yán)格實(shí)施導(dǎo)管室消毒及管理規(guī)范，按照永久心臟起搏器植入術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程開(kāi)展。術(shù)前予預(yù)防性抗菌素靜注，常規(guī)備皮并行皮膚消毒，局麻滿(mǎn)意后行左鎖骨下靜脈穿刺，依次予電極植入，右室主動(dòng)電極、右房被動(dòng)電極分別置于右心室、右心耳處，連接起搏脈沖器后測(cè)試參數(shù)和程控?cái)?shù)值，確保其符合標(biāo)準(zhǔn)后，于左鎖骨下預(yù)制皮下囊袋中埋藏，囊袋止血后逐層縫合，術(shù)后患者返回病房。術(shù)后以電話(huà)訪談、門(mén)診復(fù)診等形式隨訪1～36 個(gè)月，隨訪率達(dá)100%，中位隨訪時(shí)間20 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率：比較2 組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括心肌穿孔、心室顫動(dòng)、囊袋感染、囊袋出血或血腫、電極脫位等；（2）起搏參數(shù)：比較2 組患者起搏電極參數(shù)，包括心房起搏閾值、心房起搏感知、心房阻抗、心室起搏閾值、心室起搏感知、心室阻抗；（3）心臟功能指標(biāo)：分別于患者術(shù)前和術(shù)后36 個(gè)月門(mén)診隨訪時(shí)行惠普SONOS5500 型彩色超聲儀檢查，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）、左室收縮末 期 內(nèi) 徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）和左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter， LVEDD）；（4）生活質(zhì)量：采用2002 年張代民等［7］編制的起搏器患者生存質(zhì)量量表評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后36 個(gè)月門(mén)診隨訪時(shí)生活質(zhì)量，信效度良好，Cronbach’s α 系數(shù)為0.82，該量表有4 個(gè)維度（共34 個(gè)條目），即軀體功能維度（1～11 條目）、心理功能維度（12～20 條目）、社會(huì)維度（21～27 條目）和一般認(rèn)識(shí)維度（28～34 條目），以Likert 5 級(jí)排列法定量化測(cè)量，正向條目賦值1～5 分，逆向條目反向計(jì)分，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，滿(mǎn)足正態(tài)分布且方差齊性時(shí)計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，采用χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 行永久心臟起搏器植入的老年患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率 高齡組患者心肌穿孔、心室顫動(dòng)發(fā)生率高于非高齡組（P＜0.05），囊袋感染、切口延遲愈合、囊袋出血或血腫、電極脫位發(fā)生率與非高齡組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 高齡組與非高齡組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

2.2 行永久心臟起搏器植入的老年患者起搏參數(shù) 高齡組患者心房起搏閾值、心室起搏閾值明顯高于非高齡組（P＜0.05），心房起搏感知、心房阻抗、心室起搏感知、心室阻抗與非高齡組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 高齡組與非高齡組患者起搏參數(shù)比較（± s）

表3 高齡組與非高齡組患者起搏參數(shù)比較（± s）

組別高齡組非高齡組t 值P 值例數(shù)120 230心房起搏閾值（V）1.12 ± 0.26 0.53 ± 0.22 22.347＜0.001心房起搏感知（mV）4.26 ± 1.02 4.03 ± 1.20 1.789 0.075心房阻抗（Ω）593.60 ± 250.10 578.23 ± 165.97 0.687 0.493心室起搏閾值（V）0.89 ± 0.11 0.52 ± 0.14 25.174＜0.001心室起搏感知（mV）10.91 ± 4.52 10.98 ± 4.50 0.138 0.890心室阻抗（Ω）672.20 ± 260.00 712.00 ± 313.21 1.194 0.233

2.3 行永久心臟起搏器植入的老年患者心臟功能指標(biāo) 術(shù)后36 個(gè)月，高齡組與非高齡組患者LVEF較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），LVESD、LVEDD 較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），但高齡組患者與非高齡組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 高齡組與非高齡組患者心臟功能指標(biāo)比較（± s）

表4 高齡組與非高齡組患者心臟功能指標(biāo)比較（± s）

注：與術(shù)前比較aP＜0.05，LVEF 為左室射血分?jǐn)?shù)，LVESD 為左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEDD 為左室舒張末期內(nèi)徑

組別高齡組非高齡組t 值P 值例數(shù)120 230 LVEF（%）術(shù)前42.12 ± 5.80 40.88 ± 5.67 1.927 0.055術(shù)后36 個(gè)月50.75 ± 4.36a 51.18 ± 4.45a 0.864 0.388 LVESD（mm）術(shù)前54.20 ± 4.60 54.16 ± 4.52 0.078 0.938術(shù)后36 個(gè)月49.28 ± 3.58a 48.74 ± 3.87a 1.271 0.205 LVEDD（mm）術(shù)前57.86 ± 5.81 58.15 ± 4.89 0.493 0.622術(shù)后36 個(gè)月53.54 ± 3.27a 52.85 ± 3.34a 1.848 0.066

2.4 生活質(zhì)量 術(shù)后36 個(gè)月，高齡組與非高齡組患者生活質(zhì)量量表軀體功能維度、心理功能維度、社會(huì)維度、一般認(rèn)識(shí)維度評(píng)分及總分較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），但高齡組患者與非高齡組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 高齡組與非高齡組患者生活質(zhì)量比較（分，± s）

表5 高齡組與非高齡組患者生活質(zhì)量比較（分，± s）

注：與同組術(shù)前比較aP＜0.05

組別例數(shù)軀體功能維度術(shù)前30.45 ± 3.85 31.10 ± 3.68 1.544 0.124術(shù)后36 個(gè)月148.92 ± 10.20a 150.53 ± 9.97a 1.423 0.156術(shù)后36 個(gè)月41.48 ± 3.00a 41.85 ± 3.10a 1.072 0.285心理功能維度術(shù)前29.45 ± 5.45 28.90 ± 5.60 0.880 0.379術(shù)后36 個(gè)月31.84 ± 3.12a 32.28 ± 2.68a 1.377 0.170社會(huì)維度術(shù)前25.40 ± 4.12 25.10 ± 4.07 0.652 0.515一般認(rèn)識(shí)維度術(shù)前21.50 ± 4.06 21.87 ± 4.13 0.800 0.424術(shù)后36 個(gè)月32.90 ± 2.09a 33.00 ± 2.00a 0.437 0.662高齡組非高齡組t 值P 值120 230術(shù)后36 個(gè)月42.70 ± 4.12a 43.40 ± 3.97a 1.546 0.123總分術(shù)前106.80 ± 8.77 107.32 ± 9.47 0.500 0.617

3 討論

永久心臟起搏器是一種于皮下埋藏并連接插入心臟電極導(dǎo)管，通過(guò)特定頻率脈沖電流發(fā)射刺激心臟，從而代替心臟起搏點(diǎn)致使心臟搏動(dòng)的心血管植入型電子器械，是治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重慢性心律失常的常用手段，已被廣泛應(yīng)用于臨床，能使患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)達(dá)到最佳化和個(gè)體化效果，最大程度改善患者主觀感受，提高其生活質(zhì)量［8-9］。通常植入永久心臟起搏器患者多伴有長(zhǎng)期心臟疾患，免疫力較差，尤其是老年患者，植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高［10-11］。有研究表明，老年人永久心臟起搏器植入術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%～19.00%，以切口潰破、難愈、起搏器功能障礙、發(fā)熱、敗血癥和感染性心內(nèi)膜炎等較為多見(jiàn)，特別是感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重植入物相關(guān)感染，其發(fā)生率約占永久心臟起搏器植入術(shù)后感染總數(shù)的10.00%［12］。還有研究表明，永久心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)8.2%～17.4%%，以起搏器囊袋血腫、起搏器囊袋感染、電極脫位、心室顫動(dòng)等為主，其中＞75 歲人群術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于≤75 歲人群［13-14］。但目前臨床上仍缺乏關(guān)于年齡≥80 歲患者與65～80 歲患者永久心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥、起搏參數(shù)及遠(yuǎn)期心臟功能、生活質(zhì)量情況的對(duì)比研究。

本研究中，高齡組患者心肌穿孔、心室顫動(dòng)發(fā)生率高于非高齡組，提示相較于年齡為65～80 歲患者，年齡≥80 歲患者永久心臟起搏器植入術(shù)后心肌穿孔、心室顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，這與既往研究［15］一致。推測(cè)原因，高齡組患者多合并器質(zhì)性心臟病，故心室顫動(dòng)發(fā)生率更高；而高齡組患者心肌穿孔發(fā)生率較高，也考慮與患者心肌層變薄或應(yīng)用主動(dòng)電極更多等有關(guān)。而本研究中，2 組均出現(xiàn)了電極脫位病例，考慮與術(shù)后體位固定欠佳或患側(cè)肢體大幅度活動(dòng)有關(guān)，也可能與術(shù)中電極導(dǎo)線(xiàn)張力欠佳有關(guān)。因此，為有效預(yù)防患者術(shù)后電極脫位的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)確保電極與心肌接觸的部位穩(wěn)定牢固，保證電極導(dǎo)線(xiàn)固定牢靠，還應(yīng)避免患側(cè)肢體大幅度活動(dòng)。此外，本研究中，2 組均出現(xiàn)了起搏器囊袋感染病例，推測(cè)與患者不遵醫(yī)囑、抓撓起搏器囊袋或患者皮下組織過(guò)薄有關(guān)，故臨床上應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保囊袋大小與張力適當(dāng)，皮下組織過(guò)薄者可制作胸大肌下起搏器囊袋。

本研究中，高齡組患者心房起搏閾值、心室起搏閾值明顯高于非高齡組，提示相較于年齡為65～80 歲患者，年齡≥80 歲患者永久心臟起搏器植入術(shù)后心房及心室起搏閾值更高，這與既往研究［16］相符。起搏閾值受生理因素（如飲食和睡眠等）、藥物（如抗心律失常藥物、抗心絞痛藥物等）、心肌因素、電解質(zhì)紊亂、體外電轉(zhuǎn)復(fù)及射頻消融、電極導(dǎo)線(xiàn)等因素影響，而本研究中推測(cè)可能與高齡組患者服用抗心律失常藥物或抗心絞痛藥物較多，或合并心肌梗死，局部壞死心肌組織缺乏良好的電生理特性等有關(guān)。

本研究中，高齡組與非高齡組患者術(shù)后36 個(gè)月LVEF 高于術(shù)前，LVESD、LVEDD 低于術(shù)前，提示永久心臟起搏器植入對(duì)有絕對(duì)適應(yīng)證的老年或高齡老年患者都有意義，能有效改善患者心功能，推測(cè)可能與右心室間隔起搏比例較高有關(guān)。有研究表明，永久心臟起搏器起搏部位在一定程度上會(huì)影響左心室功能，起搏部位常以右心室間隔、右心室心尖部為主，而長(zhǎng)期右心室心尖部起搏時(shí)電脈沖由該部位向室間隔進(jìn)行逆向傳導(dǎo)，基于左心室心肌細(xì)胞除極速度刺激下導(dǎo)致心室同步性欠佳，促使室內(nèi)激動(dòng)-收縮順序紊亂，最終引起心室功能損傷［17］。還有研究指出，長(zhǎng)期高比例右心室心尖部起搏可能誘發(fā)心臟激動(dòng)順序紊亂，影響心臟結(jié)構(gòu)及功能，導(dǎo)致心房顫動(dòng)及心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［18］。而右心室間隔屬于心室最早激動(dòng)部位，該部位起搏方式與人體自然生理狀態(tài)相接近，心臟激動(dòng)順序接近正常，能更好維持左右心室收縮同步性，預(yù)防心臟激動(dòng)順序紊亂，從而改善患者心功能。此外，有研究顯示，與VVI（R）比較，生理性起搏AAI（R）、DDD（R）可有效降低心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)心功能的影響相對(duì)較小［19］。但本研究中，未分析不同心臟起搏模式對(duì)永久心臟起搏器植入老年患者心功能的影響，故今后仍需深入分析。但本研究中，高齡組患者術(shù)后36 個(gè)月LVEF、LVESD、LVEDD 較非高齡組患者并無(wú)明顯改變，提示年齡≥80 歲患者與65～80 歲患者永久心臟起搏器植入術(shù)后心臟功能并無(wú)明顯變化。但有研究指出，高齡患者隨訪過(guò)程中由于增齡性因素致使包括心臟功能在內(nèi)的多臟器功能出現(xiàn)生理性快速衰退，從而部分抵消永久心臟起搏器植入后對(duì)心臟功能的改善作用，此結(jié)論與本研究存在偏差，可能與隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短等因素有關(guān)［20］。

本研究中，高齡組與非高齡組患者術(shù)后36 個(gè)月生活質(zhì)量量表軀體功能維度、心理功能維度、社會(huì)維度、一般認(rèn)識(shí)維度評(píng)分及總分均高于術(shù)前，進(jìn)一步提示永久心臟起搏器植入對(duì)有絕對(duì)適應(yīng)證的老年或高齡老年患者都有意義，能有效改善患者生活質(zhì)量，與既往報(bào)道［21］相符，推測(cè)可能是由于右心室流出道間隔起搏可改善患者心功能，避免心功能損傷對(duì)患者生活質(zhì)量造成不利影響。但本研究中，高齡組患者術(shù)后36 個(gè)月生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分及總分較非高齡組患者并無(wú)明顯改變，提示年齡≥80 歲患者與65～80 歲患者永久心臟起搏器植入術(shù)后生活質(zhì)量并無(wú)明顯變化，推測(cè)可能與本研究中雙腔起搏模式及右心室流出道間隔起搏比例較高等因素有關(guān)。

綜上所述，永久心臟起搏器植入有利于有絕對(duì)適應(yīng)證的老年或高齡老年患者，但與年齡為65～80 歲患者相比，年齡≥80 歲患者永久心臟起搏器植入術(shù)后心肌穿孔、心室顫動(dòng)發(fā)生率相對(duì)較高，且心房及心室起搏閾值相對(duì)升高，而遠(yuǎn)期心臟功能和生活質(zhì)量并無(wú)顯著變化，臨床應(yīng)引起重視。本研究仍存在不足之處，如未分析高齡患者永久性植入不同類(lèi)型心臟起搏器對(duì)心功能及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響，同時(shí)未分析不同心臟起搏部位對(duì)高齡永久心臟起搏器植入患者預(yù)后的影響，故今后仍需深入研究。