劉建凡，張平平，賴火特

寰樞關(guān)節(jié)半脫位是以寰樞關(guān)節(jié)為中心，以寰樞 關(guān)節(jié)及寰枕關(guān)節(jié)的微小錯位及其周圍組織的損傷、勞損、退行性改變等病變所產(chǎn)生，以頸項疼痛、斜頸、頭痛、眩暈為主癥的特發(fā)性病癥［1］。其中頸部60%的旋轉(zhuǎn)功能由寰樞關(guān)節(jié)控制，兒童群體由于身體發(fā)育尚未成熟，寰樞椎關(guān)節(jié)囊及韌帶較為松弛，頸椎緩沖外力的作用較弱［2-3］，使得該病在兒童中的發(fā)病率占到總發(fā)病率的87.93%［4］，其中3～6 歲為最高峰，約占75%［5］。

大多數(shù)學(xué)者認為外傷、呼吸道感染、寰樞椎先天性畸形、韌帶的缺如［6-7］等均可引起寰樞關(guān)節(jié)半脫位［8］，其中在兒童群體中，外傷因素約占75%［9］。目前以頸椎小重量間斷牽引為治療本病的主要方法，手法復(fù)位臨床療效較好［10］。臨床發(fā)現(xiàn)急性期手法復(fù)位，因頸部痙攣肌群抗力大，及兒童因疼痛配合度低，極易引起醫(yī)源性傷害，加重損傷；牽引、頸托固定法療程較長、難以配合，易遺留斜頸畸形［4］。

基于該病的臨床特點，本研究采用Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合龍氏治脊療法治療該病?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入2020 年1 月至2021 年4 月至東莞市第八人民醫(yī)院推拿科門診確診的寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患兒93 例，按數(shù)字表法隨機分為2 組，對照組46 例，男性28 例，女性18 例，年齡2～12 歲［（6.85 ± 2.77）歲］，病程（6.37 ± 3.58） d；觀察組47 例，男 性32 例，女性15 例，年 齡2～12 歲［（6.34 ± 2.73）歲］，病程（7.04 ± 4.42） d。納入標準：（1）符合中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)整脊常見病診療指南》［11］中“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”的診斷標準（① 癥狀：頸部歪斜、疼痛、肌肉僵硬、活動受限，嚴重可伴頭痛、惡心等不適；② 體征：旋頸試驗（+），頸椎俯、仰、旋轉(zhuǎn)功能受限，觸診頸1～2 橫突、椎弓后關(guān)節(jié)處壓痛（+）；③ X 線：寰齒關(guān)節(jié)左右間隙不對稱，寰齒間隙差值≥2 mm）；（2）年齡2～12 歲；（3）有明確外傷史，如摔跤等；（4）患兒家屬自愿簽署經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準的知情同意書。排除標準：（1）X 線顯示齒狀突橫行骨折或寰、樞椎椎弓骨折、寰樞關(guān)節(jié)全脫位者；（2）合并嚴重心、肝、腎功能不全，或風濕類關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、結(jié)核等疾病者；（3）近2 周內(nèi)曾接受過任何相關(guān)治療；（4）曾有頸項部手術(shù)史；（5）有精神疾病史，無法配合者。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對應(yīng)組寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后給予常規(guī)治療，采用頸托固定，小重量多次牽引復(fù)位。（1）頸托固定：治療期間給予硬頸托或充氣頸托固定，采取坐位或臥位將頸部固定好位置，再將頸托按順序佩戴。（2）牽引復(fù)位：采用小重量、多次牽引復(fù)位，應(yīng)用枕頜帶臥式牽引，頸椎處于輕度過伸位。牽引重量2～3 kg，30 min/次，3 次/d，牽引時間持續(xù)2 周，1 周為1 個療程，共2 個療程，經(jīng)X 線證實確已復(fù)位后解除牽引，以頸托固定4 周。

1.2.2 觀察組 在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合龍氏治脊療法，所有患兒由同一名康復(fù)醫(yī)師完成操作。Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)：（1）自然體位下小關(guān)節(jié)滑動（natural apophyseal glides， NAGS）技術(shù)：在直立體位下，右側(cè)小指的中間指骨成鉤狀越過松動節(jié)段上位椎體的棘突，右手的2、3、4 指包繞枕骨，最大程度地緊密接觸患者的頭部，雙腳分開，主要以右腳承重，當頭安全地握持后，可以使用輕緩有效的牽引，右臂也控制頸部屈曲的程度，稍微的屈曲可以更好地接觸棘突；（2）反NAGS 技術(shù)：患者坐位，側(cè)面用前臂支住其頭，把小指越過可疑損害節(jié)段上面的椎體的后面部分，另一手的3、4、5 指握緊，示指的指間關(guān)節(jié)屈曲，拇指和示指的掌指關(guān)節(jié)伸展，接觸到上胸椎兩側(cè)明顯的橫突，同時也最直接地形成V 字形與下頸椎的關(guān)節(jié)柱接觸，將下關(guān)節(jié)面在上關(guān)節(jié)面上滑動產(chǎn)生松動。對于上胸椎，起初緊緊地加壓使拇指和食指可靠地置于所選節(jié)段的橫突上，然后沿著治療平面向頭側(cè)滑動；（3）維持自然體位下小關(guān)節(jié)滑動（sustained natural apophyseal glides， SNAGS）技術(shù)：患者取坐位，大拇指遠端指骨的內(nèi)側(cè)緣放在受累平面上一椎體棘突的頂端，拇指的指甲傾斜成與眼球方向大約45°角，另一個拇指進行加強。沿著治療平面向上滑動棘突，能量來自2個拇指共同的推力，當滑動維持的同時，讓患者慢慢地將頭轉(zhuǎn)向受限的疼痛方向，在頭轉(zhuǎn)動時，確保頭部的位置保持在最大和對稱之間的中間位置（midway between maximum and symmetry， MWMS），始 終 沿 著 治 療 平 面。（4）自 我SNAGS 技術(shù)：手巾的一側(cè)鑲邊勾住所選棘突的下方，同側(cè)鑲邊的末端被患者雙手以如下方式緊緊握住，即對于右旋，用右手抓住手巾的左側(cè)，左手抓住手巾的右側(cè)，左肘成鉤狀頂住椅背以穩(wěn)定手臂并防止胸椎旋轉(zhuǎn)，右手把手巾沿著關(guān)節(jié)平面的方向上拉，同時患者把頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，當正確執(zhí)行時，手巾會保持接近于臉的一側(cè)。上方的右側(cè)手應(yīng)該保持手巾的位置在眼睛的附近并在運動發(fā)生的過程中維持這個位置。30 min/次，隔日1 次，1 周為1 個療程，共2 個療程。龍氏治脊療法：按照龍氏正骨“三步定位診斷法”確定患者頸椎錯位類型，根據(jù)寰樞關(guān)節(jié)不同的錯位方式選擇相應(yīng)的正骨手法：寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)式錯位選用仰頭搖正法，側(cè)擺式錯位選用側(cè)向扳按法。（1）搖正法：仰頭搖正主要針對C1、C2 關(guān)節(jié)錯位；低頭搖正及側(cè)頭搖正主要針對C2～5 關(guān)節(jié)錯位；搖肩法主要針對C6～T2 關(guān)節(jié)錯位。（2）推正法：側(cè)（仰）臥推正法主要針對C1～6 關(guān)節(jié)錯位；俯臥（床邊懸吊）沖壓法主要針對C7～T3 關(guān)節(jié)錯位。（3）搬正法：側(cè)臥搬按法（拉肩法）主要針對C1～6（C6～T2）錯位；挎角搬按法主要針對C2、C3 關(guān)節(jié)錯位。（4）牽引下正骨法：主要針對椎間盤變性并錯位、椎間盤突出、多關(guān)節(jié)多型式錯位者。（5）反向運動法：對拉舒筋及對頂復(fù)位（凍結(jié)肩），適用于松解肌痙攣，肌性牽涉性痛和肌攣縮。30 min/次，隔日1 次，1 周為1 個療程，共2 個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 療效標準參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)療效病證診斷療效標準》［12］，分為治愈、顯效、無效3 個等級。治愈：治療后，患者各癥狀、體征消失，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示寰樞關(guān)節(jié)脫位得以矯正；顯效：治療后，患者癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示寰樞關(guān)節(jié)脫位基本矯正；無效：治療后，患者癥狀與體征并無明顯變化，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示寰樞關(guān)節(jié)脫位并未得到矯正?？傆行?［（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)］×100%［13］。

1.3.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 通過本次治療前后X 線張口位及側(cè)位片，或CT 軸位，冠狀位和矢狀位影像對比，觀察2 組患兒的寰齒前間距（atlantodental interval， ADI），即寰椎前弓后緣中點至齒突前緣水平距離，ADI 治療后明顯減小，且低于治療前為得到矯正；寰齒側(cè)間隙差值（vertical basion to lateral atlantodental interval subtraction， VBLADS），即齒凸左右側(cè)緣中點至寰椎左右側(cè)塊間的最短距離，取二者差值的絕對值，以VBLADS 恢復(fù)至2 mm 以下為得到矯正［14］。

1.3.3 頸 椎 活 動 度（cervical range of motion，CROM） 觀察治療前、治療3、6、9、12 d 及療程結(jié)束后2 組患兒的CROM，采用測量儀測量，每3 d 測量1 次，評分標準分為4 個等級。0 分：側(cè)屈、前屈、后伸≥45°，旋轉(zhuǎn)≥60°；2 分：30°≤側(cè)屈、前屈、后伸＜45°，45°≤旋轉(zhuǎn)＜60°；4 分：15°≤側(cè)屈、前屈、后伸＜30°，30°≤旋轉(zhuǎn)＜45°；6 分：側(cè)屈、前屈、后伸＜15°，旋轉(zhuǎn)＜30°。分數(shù)越高，頸椎活動度越差［15］。

1.3.4 疼痛程度 治療前后以視覺模擬評分（visual analog scale， VAS）評估2 組疼痛程度，評分越高疼痛越嚴重［16］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，比較采用卡方檢驗，等級資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗，計量資料采用±s表示，比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患兒臨床療效比較［例（%）］

2.2 觀察組和對照組影像學(xué)檢查結(jié)果比較

2 組治療前ADI、VBLADS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后2 組ADI、VBLADS 與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 組治療后ADI、VBLADS 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；2 組治療后ADI、VBLADS 差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患兒ADI、VBLADS 比較（mm， ± s）

表3 觀察組和對照組寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患兒ADI、VBLADS 比較（mm， ± s）

注：與本組治療前比較aP＜0.05；與對照組治療后比較bP＜0.05。ADI 為寰齒前間距，VBLADS 為寰齒側(cè)間隙差值

差值0.57 ± 0.58 0.85 ± 0.62b 0.56 ± 0.48 1.08 ± 0.40b組別對照組觀察組項目ADI VBLADS ADI VBLADS治療前3.11 ± 0.32 3.06 ± 0.39 2.10 ± 0.22 2.22 ± 0.31治療后2.54 ± 0.50a 2.21 ± 0.46ab 1.54 ± 0.35a 1.14 ± 0.24ab

2.3 觀察組和對照組CROM 檢查結(jié)果比較

2 組治療前ROM 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在治療9 d、12 d 及療程結(jié)束后2 組ROM 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。對照組治療12 d 及療程結(jié)束后與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組在治療6、9、12 d 及療程結(jié)束后與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組和對照組寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患兒ROM 比較（°， ± s）

表4 觀察組和對照組寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患兒ROM 比較（°， ± s）

注：與本組治療前比較aP＜0.05；與對照組治療后比較bP＜0.05。ROM 為活動度

P 值0.563 0.746 0.205 0.004＜0.01＜0.01時間點治療前治療3 d治療6 d治療9 d治療12 d療程結(jié)束后對照組3.91 ± 1.88 3.74 ± 1.91 3.61 ± 1.77 3.43 ± 2.14 2.91 ± 1.50a 2.57 ± 1.24a觀察組3.70 ± 1.61 3.62 ± 1.70 3.15 ± 1.71a 2.30 ± 1.50ab 1.83 ± 1.01ab 1.06 ± 1.01ab t/Z 值0.58 0.325 1.275 2.974 4.091 6.409

2.4 VAS 評分

2 組治療前VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），2 組治療后VAS 評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 組治療后VAS 評分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；2 組治療后VAS 評分差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患兒VAS評分比較（分，± s）

表5 觀察組與對照組寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患兒VAS評分比較（分，± s）

注：與本組治療前比較aP＜0.05；與對照組治療后比較bP＜0.05。VAS 為視覺模擬評分

差值2.11 ± 1.59 4.57 ± 2.73b組別對照組觀察組治療前6.61 ± 2.89 6.77 ± 2.56治療后4.50 ± 2.03a 2.19 ± 1.31ab

3 討論

寰樞關(guān)節(jié)是頸椎旋轉(zhuǎn)活動度最大的關(guān)節(jié)，也是頸椎最不穩(wěn)定的部分［17］，加上兒童頭顱相對身體較大，頸部肌肉力量薄弱，生性好動，使得兒童成為該病高發(fā)人群的重要病因［18］。故對兒童來說，頸部活動過度，甚至輕微外傷，均可損傷其韌帶結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位。目前，推拿整脊成為該病的治療熱點，并取得不錯療效［19-22］，但筆者臨床上發(fā)現(xiàn)，該病急性期手法復(fù)位，頸部肌群處于攣縮狀態(tài)，孩童難以配合，一旦暴力復(fù)位易出現(xiàn)醫(yī)源性損害，故提出聯(lián)合Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)和龍氏治脊術(shù)，前期在無痛下放松肌肉、解除痙攣，促進肌肉恢復(fù)［23］；后期針對寰樞關(guān)節(jié)內(nèi)源性骨性錯位，運用龍氏治脊手法進行整復(fù)，達到最佳治療效果。

Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)是建立在對人體肌肉骨骼結(jié)構(gòu)的解剖和生理病理認識下，對功能的解析，強調(diào)關(guān)節(jié)錯位矯正，以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，且在治療過程中，刺激了關(guān)節(jié)及周圍的機械性刺激感受器和本體感受器，提高痛閾，強調(diào)無痛和以患者為中心的治療理念［24］。目前在國內(nèi)應(yīng)用廣泛，特別是在頸椎疾病上，不少研究［25-26］證實其對頸部肌肉群及小關(guān)節(jié)錯位的卓越療效，特別是將其與推拿結(jié)合在一起［27］，動靜結(jié)合，鍛煉頸旁肌肉的同時，糾正錯位，縮短治療時間。而龍氏手法應(yīng)用于寰樞關(guān)節(jié)半脫位病例較普遍，且根據(jù)寰樞關(guān)節(jié)半脫位分型使用不同手法，具有更強的針對性［23］。

本研究通過聯(lián)合Mulligan 技術(shù)和龍氏治脊療法治療兒童外傷性寰樞關(guān)節(jié)半脫位，取得83.0%的臨床有效率，遠優(yōu)于小重量多次牽引復(fù)位，并可縮短療程，提高患兒的依從性，有效改善疼痛。該病的診斷主要依靠X 線檢查，本研究以ADI 和VBLADS 作為結(jié)局指標，從影像學(xué)的角度證實了Mulligan 技術(shù)聯(lián)合龍氏治脊療法的優(yōu)勢，并以頸椎主動活動度ROM 作為功能指標，進一步證實該療法的可靠性。

綜上所述，Mulligan 技術(shù)聯(lián)合龍氏治脊療法安全有效，接受度高，依從性好，可有效提高兒童外傷性寰樞關(guān)節(jié)半脫位的臨床有效性，并縮短ADI 和VBLADS，改善患兒頸部疼痛及頸椎主動活動度，值得推廣使用。因此，筆者認為臨床醫(yī)生應(yīng)在傳承祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，不斷融合優(yōu)質(zhì)的現(xiàn)代康復(fù)知識，以達到更優(yōu)的臨床療效，更好地惠及患者。本研究仍存在一定不足，如未進行長期隨訪，需在后期的研究中加入復(fù)發(fā)率及隨訪結(jié)局指標。