榮 鹿，周 敏，于魯欣，呂 娟，萬 靜（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，烏魯木齊 830002）

近年來，我國乳腺癌發(fā)病率和死亡率分別位列腫瘤第1位和第4位，由此引起的負擔日益加重。我國女性乳腺腺體偏小、致密型腺體多見，超聲造影技術成為乳腺疾病首選的影像學檢查方法[1-2]。新生血管的生成可加快腫瘤的生長與轉移，促進腫瘤惡性進展，超聲造影技術對血流具有高敏感性，可顯示微小血管灌注狀態(tài)，為腫瘤的診斷提供可靠依據(jù)[3]。近年來多有超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清標志物用于評估腫瘤治療效果及腫瘤診斷可提高診斷效能的報道[4]。成纖維細胞生長因子-23（fibroblast growth factor-23，F(xiàn)GF23）參與腫瘤血管形成，在惡性腫瘤中分泌可引起骨軟化癥或致癌性低磷性骨軟化癥，研究顯示，在乳腺癌轉移灶中FGF23表達水平升高[5]。成纖維細胞生長因子受體1（fibroblast growth factor receptor 1，F(xiàn)GFR1）可參與調(diào)節(jié)腫瘤細胞增殖、血管生成等，在乳腺癌等多種腫瘤中高表達，成為腫瘤的治療靶點[6]。研究顯示，在三陰乳腺癌中，F(xiàn)GFR1高表達，且與TNM分期、淋巴轉移、微血管密度水平相關[7]。但目前關于超聲造影參數(shù)聯(lián)合FGF23，F(xiàn)GFR1診斷乳腺癌的研究較少，因此本研究探討超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清FGF23，F(xiàn)GFR1檢測對乳腺癌的診斷價值，旨在為乳腺癌的診治提供理論參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2020年8月～2022年6月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院就診的87例乳腺癌患者作為觀察對象（惡性組），均為女性，年齡36～72（53.20±12.50）歲，病理類型：浸潤性導管癌54例，乳頭狀癌15例，浸潤性小葉癌12例，髓樣癌4例，乳腺肉瘤2例。選取同期90例乳腺良性病變患者作為良性組，均為女性，年齡32～74（52.8±12.72）歲，病理類型：導管內(nèi)乳頭狀瘤17例，乳腺纖維瘤32例，乳腺腺病19例，乳腺增生8例，良性分葉狀瘤9例，乳腺囊腫5例。納入標準：①惡性組符合乳腺癌診斷標準[8]，且經(jīng)病理學診斷證實；②單側病灶，均行超聲造影檢查，無手術、放化療等治療史；③良性組經(jīng)病理學診斷證實。排除標準：①伴有其他類型惡性腫瘤或轉移復發(fā)者；②并發(fā)其他乳腺彌漫性病變者；③心肝腎功能不全者；④臨床資料不全者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，倫理批號2020-0722。

1.2 儀器與試劑 LOGIQ E9超聲診斷儀（美國GE公司），法國聲科聲藍E超診斷儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司），人FGF23（貨號：EH3058）和人FGFR1（貨號：EH0715）ELISA試劑盒武漢菲恩生物科技有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 超聲造影檢查：采用LOGIQ E9超聲診斷儀和法國聲科聲藍E超診斷儀，探頭頻率3～9MHz，機械指數(shù)為0.06～0.08，造影劑為注射用六氟化硫凍干粉?；颊卟扇⊙雠P位，充分暴露雙乳及腋下，先常規(guī)超聲檢查患者的腫瘤位置、大小、形態(tài)、回聲、腫瘤數(shù)目及血流情況，選取病灶最佳切面切入造影狀態(tài)，用5ml生理鹽水稀釋六氟化硫粉末，經(jīng)肘靜脈推注造影劑2.4ml，隨后注入生理鹽水5.0ml沖管，觀察病灶造影聲像圖情況并記錄，動態(tài)圖像存儲時間為2min。使用Philips QLab定量分析軟件對圖像進行分析，選取乳腺癌病灶及正常區(qū)域作為感興趣區(qū)，獲取時間-強度曲線（time-intensity curve，TIC），記錄達峰時間（time to peak，TTP）、峰值強度（peak intensity，PI）、曲線下面積（area under curve，AUC）等。

1.3.2 酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清中FGF23和FGFR1水平：采集患者入院后治療前清晨空腹靜脈血5ml，離心機以3 000r/min，離心半徑為10cm，離心20min后采集血清，-80℃冰箱保存待檢。采用ELISA方法檢測血清FGF23和FGFR1水平，具體操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計學分析。經(jīng)正態(tài)分布檢驗，計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；Pearson法分析乳腺癌患者血清FGF23和FGFR1水平與超聲造影參數(shù)的相關性；ROC曲線分析超聲造影參數(shù)、血清FGF23和FGFR1對乳腺癌的診斷價值，ROC曲線下面積比較采用Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者超聲造影參數(shù)比較 見表1。惡性組的超聲造影PI（15.36±3.41dB vs 12.54±2.83dB）和AUC（382.69±90.51dB/s vs 262.95±75.34dB/s）高于良性組，TTP低于良性組（18.46±4.31s vs 24.23±5.25s），差異有統(tǒng)計學意義（t=5.934,9.579,7.977,均P=0.000）。

表1 超聲造影參數(shù)、血清FGF23和FGFR1對乳腺癌的診斷效能分析

2.2 兩組患者血清FGF23和FGFR1水平比較 惡性組患者血清FGF23（t=119.28±26.41pg/ml vs 86.41±20.35pg/ml）和FGFR1（11.36±3.42ng/ml vs 7.24±2.26ng/ml）水平高于良性組，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.294,9.486,均P=0.000）。

2.3 乳腺癌患者血清FGF23和FGFR1水平與超聲造影參數(shù)的相關性 相關性分析顯示，乳腺癌患者血清FGF23，F(xiàn)GFR1水平與PI，AUC呈正相關（r=0.493,0.561; 0.603,0.491,均P=0.000），與TTP呈負相關（r=-0.572,-0.545,均P=0.000）。

2.4 超聲造影參數(shù)、血清FGF23和FGFR1對乳腺癌的診斷價值 見表1，圖1。超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清FGF23，F(xiàn)GFR1診斷乳腺癌的ROC曲線下面積為0.971，聯(lián)合診斷效能明顯高于單獨診斷，差異有統(tǒng)計學意義（Z=6.478，5.558，4.839，4.780，4.943，均P＜0.05）。

圖1 超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清FGF23，F(xiàn)GFR1對乳腺癌的診斷價值

3 討論

乳腺癌的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中占23%，是女性癌癥病死第二大原因，該病發(fā)生較為隱匿，多數(shù)患者確診時已至中晚期，患者預后較差，死亡率較高，因此有效診斷乳腺癌，并給予及時治療，對于改善患者預后具有重要意義[9-10]。

報道顯示，新血管生成發(fā)生在腫瘤內(nèi)形態(tài)學改變前，尤其是惡性腫瘤，細胞生長速度較快，對氧氣、糖類等營養(yǎng)物質(zhì)需求增多，生成大量血管以滿足自身的需求，新血管生成與腫瘤的侵襲與轉移密切相關，因此監(jiān)測血管生成情況有助于腫瘤的早期診斷[11]。超聲造影技術具有無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)勢，可用于腫瘤的早期篩查。超聲造影可動態(tài)觀察病變血流灌注情況，清晰地反映乳腺腫瘤組織新生畸形血管的數(shù)量、直徑及腫瘤深度等，尤其對低流速、微小血管具有較高敏感性，可為鑒別腫瘤的性質(zhì)、術后復發(fā)轉移提供依據(jù)[12]。超聲造影TIC中PI可反映血管阻力與微血管密度，AUC可反映病灶組織血流灌注及通透，惡性腫瘤血管密度更高，且血管通透性高，血管壁較薄，超聲造影顯示PI越高，TTP越短[13]。本研究結果顯示，惡性組的超聲造影PI和AUC較良性組高，TTP較良性組低，提示乳腺癌組織中血流灌注更多，與報道結果類似[13]，與腫瘤特性相符。本研究還顯示超聲造影參數(shù)PI，TTP和AUC截斷值為13.09 dB，21.14s和338.99 dB/s時，診斷乳腺癌的曲線下面積分別為0.685，0.766，0.806，敏感度與特異度均不高，表明超聲造影技術在診斷上仍存在一定的局限性。

報道顯示，超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清標志物可提高對腫瘤的診斷效能[14]。FGF23是成纖維細胞生長因子家族成員，在乳腺、胃、肝或肌肉等組織中均可觀察到其表達。FGF23通過腎臟和維生素D的反饋回路在磷酸鹽穩(wěn)態(tài)中起著至關重要的作用，在多發(fā)性骨髓瘤與前列腺癌中表達水平升高，在乳腺癌中，F(xiàn)GF23水平升高可引起骨軟化癥[15-16]。研究表明，在胃癌組織中FGF23高表達，且與Ki-67增殖指數(shù)具有正相關性，體外實驗研究顯示，F(xiàn)GF23可促進胃癌細胞增殖與侵襲[17]。QUINTELA-FANDINO等[18]通過觀察乳腺癌患者血漿FGF23變化水平來評估腫瘤藥物治療效果安全性，本研究結果顯示，乳腺癌惡性組患者血清FGF23高表達，且與造影參數(shù)PI，TTP和AUC顯著相關，提示造影參數(shù)的變化可能預示著血清FGF23水平的變化，分析其可能的原因，F(xiàn)GF23表達高的腫瘤中血管增長快速，造影參數(shù)可客觀地反映腫瘤惡性程度。ROC曲線分析顯示，F(xiàn)GF23可作為診斷乳腺癌的血清指標之一，但單獨應用的敏感度、特異度和曲線下面積均較低，臨床應用需聯(lián)合超聲造影參數(shù)或其他血清指標，以提高診斷效能。

FGFR1屬于酪氨酸激酶受體家族成員，通過誘導促有絲分裂調(diào)節(jié)腫瘤細胞增殖、分化、遷移、上皮間質(zhì)轉化和血管生成，研究表明，F(xiàn)GFR1在乳腺癌、頭頸部鱗狀細胞癌、胃癌等多種腫瘤中表達升高，抑制FGFR1表達可顯著抑制腫瘤細胞周期及細胞增殖[19-20]。研究發(fā)現(xiàn)，檢測外周血中FGFR1水平可用于腫瘤診斷、臨床療效評定及患者預后評估[21-22]。FGFR1的致癌作用通常是基因組異常的結果，如基因擴增、激活突變、基因融合，或通過失調(diào)的自分泌/旁分泌信號傳導，涉及FGF配體[23]。在雌激素受體陽性乳腺癌中，F(xiàn)GFR1過表達與抗雌激素治療耐藥有關[24]。本研究結果顯示，惡性組患者血清FGFR1水平較良性組高，且與造影參數(shù)有一定聯(lián)系，提示超聲造影檢查和血清FGFR1水平檢測共同進行，可能更有利于鑒別乳腺良惡性病變。通過繪制ROC曲線并分析，發(fā)現(xiàn)FGFR1單獨診斷乳腺癌的效能較低，而超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清FGF23，F(xiàn)GFR1水平診斷乳腺癌的AUC為0.971，高于超聲造影參數(shù)、FGF23和FGFR1單獨檢測，具有較高的診斷效能，提示超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清FGF23，F(xiàn)GFR1可提高乳腺癌的診斷效能，有一定臨床應用價值，臨床可考慮在超聲造影的基礎上進行血清因子FGF23，F(xiàn)GFR1檢測，聯(lián)合診斷乳腺癌，提高準確率。

綜上所述，超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清FGF23，F(xiàn)GFR1對乳腺癌具有較高診斷價值，可為乳腺癌的臨床診治提供參考。但本研究納入的樣本量有限，超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清FGF23，F(xiàn)GFR1對乳腺癌診斷價值的準確性有待驗證，仍需將來納入更多的樣本量，以獲得更科學的結論。