李梅梅 高明

(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲科,陜西 西安 710025)

胎兒畸形是指胚胎和(或)胎兒在發(fā)育過(guò)程中,由于先天性畸形、先天性異常導(dǎo)致身體結(jié)構(gòu)、功能、形態(tài)、代謝等的異常狀態(tài)。孕婦在孕期保健中,產(chǎn)前胎兒畸形診斷是預(yù)防、降低畸形胎兒出生最為重要的措施。對(duì)于胎兒畸形的檢查,最為可靠的檢查方式為影像學(xué)檢查[1]。作為胎兒畸形檢查方法選擇首要要求是安全性。超聲的成像原理不同于X線(xiàn)、MRI等影像學(xué)檢查方法,其無(wú)輻射,是孕期保健檢查最為常用的影像學(xué)手段,超聲用于孕期保健檢查的方式主要有二維超聲和四維超聲。本方案分析二維超聲、四維超聲及二者聯(lián)合用于胎兒畸形診斷的結(jié)果及臨床價(jià)值,為胎兒畸形篩查方法選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年4月至2021年3月在我院產(chǎn)科建檔行孕期保健檢查的孕婦共計(jì)5 014位的臨床資料及隨訪(fǎng)資料。孕婦年齡22～41歲,平均(27.58±4.78)歲;停經(jīng)時(shí)間(8.82±1.73)周,無(wú)分娩史孕婦4 956位,既往有分娩時(shí)孕婦58位,均為單胎。納入標(biāo)準(zhǔn):所有孕婦均于停經(jīng)后4周內(nèi)確診宮內(nèi)受孕后建檔入組;所有孕婦均嚴(yán)格按照《孕前和孕期保健指南(第1版)》[2]推薦的孕期保健檢查實(shí)施完整的檢查,資料保存完整;所有孕婦均知曉參與此方案內(nèi)容,自愿參加,簽署知情同意書(shū);孕婦及其家屬認(rèn)知功能正常,能理解孕期保健醫(yī)師關(guān)于胎兒畸形篩查診斷相關(guān)告知內(nèi)容,對(duì)符合流產(chǎn)胎兒同意實(shí)施病理檢查,胎兒出生后行全面健康檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):孕期保健檢查資料、隨訪(fǎng)資料收集不完整者。

1.2方法 所有孕婦均嚴(yán)格按照孕期保健檢查規(guī)范進(jìn)行不同妊娠階段二維超聲及四維超聲檢查,均隨訪(fǎng)至流產(chǎn)或新生兒出生。分別于妊娠6～13周+6、孕11～13周+6、孕24～28周、孕37～41周分別行產(chǎn)前超聲檢查。不同階段重點(diǎn)關(guān)注胎兒下述超聲指標(biāo):孕早期超聲檢查測(cè)量胎兒頸后透明層厚度(NT),孕中期系統(tǒng)超聲檢查,明確胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、羊水量、胎位、胎盤(pán)位置、宮高、腹圍、胎心率等指標(biāo),孕晚期超聲檢查明確胎兒大小、羊水量、胎盤(pán)成熟度、胎位和臍動(dòng)脈收縮期峰值和舒張末期流速之比(S/D比值)等信息。二維超聲檢查:取平臥位,充分暴露腹部,采用通用公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲檢測(cè)儀、腹部超聲探頭,對(duì)孕婦腹部行多向掃查,獲取胎兒頭部、面部、頸部、 四肢、胸腹部、胎盤(pán)、脊柱及羊水等情況,測(cè)量胎兒胸腹圍、股骨長(zhǎng)度與雙頂徑,掃查過(guò)程中仔細(xì)觀察胎兒異常情況并詳細(xì)記錄。四維超聲檢查:取平臥位,充分暴露腹部,采用通用公司生產(chǎn)的四維彩色多普勒超聲波儀器,探頭頻率設(shè)置在2.5～7.0 MHz范圍;設(shè)置采樣框?yàn)樗木S容積,掃查方法同二維超聲檢查,通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)相關(guān)檢測(cè)信息行三維重建,獲取三維圖像,按照二維超聲圖檢查方法行多向掃查,確認(rèn)屏幕顯現(xiàn)立體動(dòng)態(tài)圖像后根據(jù)順序?qū)μ哼M(jìn)行檢測(cè);若檢測(cè)中胎兒出現(xiàn)胎位不正情況,可應(yīng)用旋轉(zhuǎn)功能完成檢測(cè)。超聲診斷為胎兒畸形處理對(duì)策:由1位資深超聲醫(yī)師及1位產(chǎn)科醫(yī)師分別對(duì)所獲取的超聲檢查圖像及數(shù)據(jù)進(jìn)行閱片,做出明確診斷,若二者診斷結(jié)論一致,則出具診斷報(bào)告,若二者診斷結(jié)論不一致,則共同閱片取得一致出具診斷報(bào)告;診斷為胎兒畸形者,由同一位產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)孕婦講解診斷結(jié)果,畸形類(lèi)型、可能產(chǎn)生的危害、臨床常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理對(duì)策,建議處置對(duì)策,遵循孕婦及其家屬意見(jiàn),選擇流產(chǎn)(引產(chǎn))或繼續(xù)妊娠;流產(chǎn)胎兒行病理檢查明確胎兒畸形類(lèi)型;繼續(xù)妊娠者新生兒出生后,于產(chǎn)后6周回院行全面健康檢查,判斷是否出現(xiàn)畸形及畸形類(lèi)型。

1.3觀察指標(biāo) 以胎兒流產(chǎn)病理診斷結(jié)果、新生兒分娩后健康檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分別計(jì)算二維超聲、四維超聲檢查及二維超聲聯(lián)合四維超聲在孕期保健檢查中診斷胎兒畸形的診斷效能指標(biāo)(診斷靈敏度、診斷特異度、診斷準(zhǔn)確度、漏診率、誤診率),分析漏診畸形胎兒類(lèi)型。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用???軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料表示為%,采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病理診斷、超聲檢查診斷胎兒畸形結(jié)果 5 014位孕婦二維超聲檢查診斷為胎兒畸形共計(jì)72例,四維超聲檢查共計(jì)診斷為胎兒畸形74例,二維超聲聯(lián)合四維超聲診斷為胎兒畸形共計(jì)75例,流產(chǎn)病理檢查及新生兒出生后診斷為胎兒畸形共計(jì)80例,不同檢查方法診斷胎兒畸形類(lèi)型構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1 病理診斷、超聲檢查診斷胎兒畸形類(lèi)型構(gòu)成(n)

2.2二維超聲、四維超聲及二者聯(lián)合檢查診斷畸胎診斷效能指標(biāo) 經(jīng)四格表計(jì)算,二維超聲聯(lián)合四維超聲產(chǎn)前檢查胎兒畸形的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均明顯高于單純二維超聲檢查,誤診率及漏診率均低于單純二維超聲檢查及四維超聲檢查。見(jiàn)表2。

表2 二維超聲、四維超聲及二者聯(lián)合檢查診斷畸胎診斷效能指標(biāo)

2.3漏診畸胎畸形類(lèi)別 漏診的6例先天性畸形新生兒中心血管畸形2例、消化系統(tǒng)畸形1例、神經(jīng)系統(tǒng)畸形2例、泌尿系統(tǒng)畸形1例。

3 討 論

在我國(guó),孕期系統(tǒng)性保健檢查是產(chǎn)前診斷胎兒畸形最為重要的手段。目前我國(guó)第一版《孕前孕期保健檢查規(guī)范》中對(duì)胎兒畸形篩查的手段為超聲檢查,但并未明確采用的超聲檢查方式[3]。目前臨床產(chǎn)前檢查中最為常用的超聲檢查方式是二維超聲,部分地方將四維超聲檢查納入到了孕期保健檢查中[4]。多年臨床實(shí)踐表明,二維超聲在胎兒畸形篩查中存在一定的局限性,其在顯示胎兒某部位切面圖像上具有較好的效果,但在辨認(rèn)胎兒復(fù)雜形態(tài)結(jié)構(gòu)改變方面則具有局限性,易導(dǎo)致此類(lèi)畸形胎兒的漏診或誤診[5]。四維超聲對(duì)胎細(xì)微結(jié)構(gòu)變化顯示更具優(yōu)勢(shì),其通過(guò)三維圖像采集及重建,得到胎兒多切面情況,采集圖像時(shí)間段,診斷準(zhǔn)確性高[6]。

本方案分析二維超聲、四維超聲及二者聯(lián)合用于產(chǎn)前胎兒畸形診斷,結(jié)果顯示,相較于單純的二維超聲和四維超聲檢查,二者聯(lián)合用于產(chǎn)前胎兒畸形診斷在診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度方面優(yōu)勢(shì)更為明顯,在降低漏診率、誤診率方面也具有明顯的優(yōu)勢(shì)。四維超聲在診斷胎兒畸形的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度方面優(yōu)于二維超聲,在誤診率和漏診率方面低于二維超聲。相較于二維超聲檢查,四維超聲擅長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)胎兒內(nèi)部部位情況,還可對(duì)胎兒在宮內(nèi)的動(dòng)態(tài)情況進(jìn)行觀察,從而將胎兒臍帶遮掩、胎兒在宮內(nèi)的位置與母體體位之間的關(guān)系、孕早期羊水過(guò)少等問(wèn)題盡可能規(guī)避,達(dá)到盡可能將胎動(dòng)對(duì)獲取圖像的影響,從而獲得更為準(zhǔn)確的胎兒發(fā)育情況的目的[7]。故對(duì)于孕期保健檢查中,在實(shí)施二維超聲檢查后,即行四維超聲檢查,將兩種檢查方法結(jié)果進(jìn)行綜合分析,采用串聯(lián)的聯(lián)合診斷方式,可明顯提升產(chǎn)前胎兒畸形的檢出率,綜合提升診斷效能指標(biāo),提高生育安全水平。分析本方案所產(chǎn)生的胎兒畸形漏診,主要漏診類(lèi)型為心血管畸形、神經(jīng)系統(tǒng)畸形,此兩種胎兒畸形的漏診,與胎兒早期發(fā)育關(guān)系密切,應(yīng)加強(qiáng)早孕期胎兒健康檢查,盡可能降低漏診率。

綜上所述,產(chǎn)前孕期保健檢查采用二維超聲及四維超聲檢查可篩查出90%以上的畸胎,在孕期保健的超聲檢查過(guò)程中應(yīng)重視孕早期胎兒心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的超聲檢查,降低漏診率。