賈林·巴合提 孫冬 梁朵朵 石建飛 王龔奮飛

(伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院神經內科,新疆 伊寧 835000)

急性缺血性腦卒中(AIS)是全球高發(fā)疾病之一,具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點,嚴重危害人類健康及生活質量。靜脈溶栓是降低AIS患者致殘率和死亡率的有效手段[1]。但是在臨床工作中常有溶栓失敗的報道。早期恢復血流是逆轉神經功能障礙的決定性因素,因此對于溶栓失敗病例選擇有效的補救性方案至關重要?，F(xiàn)將一例使用阿加曲班治療溶栓失敗的AIS患者的診療經過報道如下。

1 臨床資料

患者達某某,男性,61歲,維吾爾族,農民。于2021年12月11日11時,因“左側肢體無力40 min”入院。家屬代訴其于入院40 min前,無明顯誘因突發(fā)左側肢體無力,表現(xiàn)為快速進展地持物及行走困難,伴言語含糊。入院腦CT:顱內平掃未見異常;心電圖:房顫心律;血常規(guī)、隨機血糖無明顯異常。即以“急性腦梗死”收入卒中病房。自訴既往體健,否認各類病史,否認不良嗜好,否認腦卒中家族史。查體:體溫 36.5℃,脈搏 87次/min,呼吸 21次/min,血壓140/90 mmHg,體質量78 kg,身高178 cm,BMI 24.6。患者為右利手,神志清,精神可,雙側額紋對稱,眼球運動可,未見眼震,雙側對光反射靈敏,口角無歪斜,伸舌居中,言語稍含糊,雙肺呼吸音粗,心音低鈍,心率102次/分,心律絕對不齊,未及明顯雜音、心包摩擦音;神經查體:認知正常,左側肢端淺感覺減退,左側肢體肌力0級,右側5級;雙側肌張力、腱反射正常,左側巴氏征陽性。NIHSS評分11分,mRS評分3分,GCS評分15分,吞咽正常。

2 診療過程

根據(jù)病史、癥狀體征及輔助檢查,考慮“急性腦梗死”。TOAST分型:心源性栓塞;CHADS2評分:4分?；颊逳IHSS評分>6分,考慮前循環(huán)存在大血管閉塞[2],發(fā)病處于時間窗內,排除相關禁忌,與患者及家屬溝通簽字后,行靜脈溶栓(DNT 47 min),具體為注射用阿替普酶(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司,批準文號:國藥準字S20160055)70 mg溶于注射用水70 mL(0.9 mg/kg),7 mL靜推,63 mL微泵注射60 min。溶栓期間每30 min行NIHSS評分,至溶栓結束評分無改變,考慮血管未再通。復查腦CT,并行頭顱CTA:顱內平掃未見明顯異常,右側大腦中動脈M1段閉塞(圖1A、圖1B)。根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018》[3]的推薦,建議患者橋接血管內治療,但其因經濟原因拒絕。與患者及家屬分析可能的病情進展與致殘、致死風險后,患者選擇接受積極地藥物干預策略,于發(fā)病約180 min后,給予阿加曲班注射液(田邊三菱制藥株式會社,批準文號:國藥準字J20170024)10 mg溶于0.9%氯化鈉注射液48 mL,以12.5 mL/h持續(xù)微泵靜脈注射。微泵期間每小時行NIHSS評分,至用藥第3小時,患者左側上肢肌力恢復至1級,下肢肌力3級;至第4小時,左側上肢肌力3級,下肢肌力4級;至次日晨10時,即微泵阿加曲班第20小時,患者左側肢體肌力已接近5級水平,言語清晰,NIHSS評分2分。征得患者及家屬同意后,再次復查腦CT及CTA:右側基底節(jié)區(qū)及島葉梗塞,但CTA證實右側大腦中動脈開通(圖1C、圖1D)。經對癥治療及醫(yī)學觀察至第6天,患者癥狀完全恢復穩(wěn)定,NIHSS評分0分,mRS評分0分,康復出院。出院1周、2周隨訪情況良好。

注:A.溶栓后頭顱CT平掃(第三腦室下部層面);B.溶栓后頭顱CTA;C.次日復查頭顱CT平掃(第三腦室下部層面);D.次日頭顱CTA。圖1 阿加曲班治療前后影像資料

3 討 論

急性缺血性腦卒中早期治療的核心目標是恢復已缺血但尚未梗死腦區(qū)的血流。臨床上多采用藥物治療,主要方案包括超早期靜脈溶栓、抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、降低顱內壓、抗自由基損傷等。還可根據(jù)側枝代償情況于發(fā)病早期選擇介入手術方式開通閉塞血管[4]。目前尚無大型臨床試驗報道靜脈溶栓失敗且不適宜行機械取栓病例的替代治療方案。

本例患者61歲,一般情況良好,發(fā)病40 min入院,發(fā)病90 min內即接受標準劑量的阿替普酶靜脈溶栓,但未能開通閉塞血管。因經濟原因無法承擔介入手術,但直至此時距發(fā)病尚不足3 h,仍在黃金救治時間窗內,如選擇保守治療,恐難以避免嚴重殘疾的結局。患者平素務農及制作小手工藝品販賣,是其家庭最重要的經濟來源,一旦致殘,不但對患者生活質量及其心理健康造成毀滅性打擊,對其家庭亦將造成災難性影響。因此經與患者及其家屬充分溝通后,建議其接受相對積極的藥物治療,作為靜脈溶栓失敗后的補救措施。阿加曲班是一種人工合成的基于肽的直接凝血酶抑制劑,其作用于凝血酶的活性位點。其在體內血漿半衰期很短(終末消除半衰期為40～50 min)[5-6]。近年來有眾多文獻報道了阿加曲班在急性期腦梗死治療中的使用經驗。翟蒙蒙等[7]分析了50例急性缺血性腦卒中病例,結果示使用阿加曲班組,患者的血液流變學指標明顯改善,神經功能損傷明顯減輕;陶曉勇等[8]嘗試了急性腦梗死患者接受靜脈溶栓后銜接阿加曲班治療,依然安全并獲得較好療效?；谝陨献C據(jù),我們?yōu)樵摶颊咄扑]阿加曲班作為溶栓失敗后逆轉神經功能惡化的治療方案。進一步分析治療成功的原因:阿加曲班具有直接抑制凝血酶作用,不但抑制血栓進展,更能促使血栓溶解,且無論血栓新舊。其與溶栓藥物不但具有協(xié)同性,更具有一定互補性,而持續(xù)負荷劑量使用確保了血藥濃度,故最終搶在組織壞死前,開通閉塞血管,雖然仍有小片梗死,但挽救了更大面積的腦組織,特別是功能區(qū)腦組織;阿加曲班在血漿內半衰期短,不干擾血小板功能,不引起血小板下降,也不引起出血時間延長,具有良好的劑量耐受性。

綜上所述,靜脈溶栓雖在AIS患者的早期救治中極為關鍵,但失敗的案例也較為常見。目前世界范圍內均在提倡發(fā)展血管內治療技術以應對靜脈溶栓失敗的案例。使用介入技術開通大血管閉塞的AIS患者已具有較高級別的證據(jù)與推薦,但其同樣受制于人員技術、手術材料、造影儀器、術中與術后管理等多方面因素,而其高昂的治療費用更加限制了其在低收入人群中的推廣使用。本病例是對AIS患者早期急救的另一種嘗試,其成功具有特定環(huán)境因素下的偶然性,但也為后續(xù)臨床治療以及臨床試驗的開展提供一定的經驗借鑒。