宋曉鈺 馮勤穎 黃山 張子燕

(1.貴州省骨科醫(yī)院,貴州 貴陽 550000;2.貴州省臨床檢驗(yàn)中心,貴州 貴陽 550002)

心血管疾病(CVD)的高發(fā)病率和死亡率已成為世界性公眾健康的難題[1]。CVD是一種多因素、復(fù)雜性疾病、除外傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如年齡、高血壓、血脂異常、吸煙及糖尿病等,基因變異和修飾、環(huán)境因素共同作用影響著CVD的發(fā)生、發(fā)展[2]。最近幾年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD) 發(fā)病呈上升趨勢(shì),CHD的導(dǎo)火索是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,冠狀動(dòng)脈鈣化(CAC)作為CHD的基礎(chǔ),可直接反應(yīng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重的程度[3]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,很多新的心臟標(biāo)志物不斷運(yùn)用于臨床,同時(shí)在心臟疾病診斷、危險(xiǎn)性的評(píng)估、療效的觀察和預(yù)后等方面有著重要的臨床作用,多種危險(xiǎn)因素心臟標(biāo)志物也是其中之一[4]。雙源CT進(jìn)行成像來進(jìn)行診斷病,相較之下有直觀、準(zhǔn)確等特點(diǎn),冠狀動(dòng)脈硬化性斑塊的嚴(yán)重程度與其呈相關(guān)性,把CAC程度進(jìn)行量化是評(píng)價(jià)冠心病的危險(xiǎn)性更為客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。缺點(diǎn)是影像學(xué)檢查費(fèi)用不菲,并且對(duì)人有輻射危害。本文借鑒循證醫(yī)學(xué)的原理和方法,全面、系統(tǒng)收集并歸類CHD標(biāo)志物的相關(guān)研究,旨在尋找與鈣化積分關(guān)系密切的血清標(biāo)志物,同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心臟動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),從而節(jié)省患者的精力與金錢,減少醫(yī)療資源的浪費(fèi),另外也為臨床的診斷、治療及預(yù)后提供有價(jià)值的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

1.1.1數(shù)據(jù)庫 根據(jù)研究主題,計(jì)算機(jī)檢索PubMed、萬方,知網(wǎng)、維普4個(gè)數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2019年3月10日。

1.1.2檢索策略 分別對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行檢索,關(guān)鍵詞為:“Coronary atherosclerosis”主題詞、同義詞,同時(shí)進(jìn)行“OR”合并;分別對(duì)冠心病進(jìn)行分別檢索,關(guān)鍵詞為: “Coronary heart disease”主題詞、自由詞及其同義詞,同時(shí)進(jìn)行“OR”合并;分別對(duì)鈣化進(jìn)行檢索,關(guān)鍵詞為:“calcification”主題詞、自由詞及其同義詞,同時(shí)進(jìn)行“OR”合并;分別對(duì)血清標(biāo)志物進(jìn)行檢索,關(guān)鍵詞為:“biological marker、marker、Serum marker”等主題詞、自由詞及其同義詞,同時(shí)進(jìn)行“OR”合并;#5 #3 AND #4,#6 #1 OR #2 AND #5。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):中英文文獻(xiàn);研究對(duì)象為有關(guān)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的心臟標(biāo)志物總和;研究目的是CAC及AS心臟標(biāo)志物是否有關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn):普通文章綜述;與主題不相關(guān)文獻(xiàn);在重復(fù)文獻(xiàn)中,對(duì)數(shù)據(jù)最全面的一篇進(jìn)行收納。

1.3文獻(xiàn)選擇及質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)分別行獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。分別由2名評(píng)議員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)來篩選文獻(xiàn),如果在篩選及評(píng)價(jià)過程中發(fā)生分歧,可由第三方進(jìn)行討論解決。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 為探討密切相關(guān)標(biāo)志物與CAC之間的關(guān)系,選擇與AS鈣化相關(guān)的心臟標(biāo)志物作為指標(biāo)。

1.5資料提取 基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的目的,按照本文所關(guān)注的內(nèi)容根據(jù)事先設(shè)計(jì)的資料提取一覽表對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索、篩選 為全面了解與研究主題相關(guān)的研究進(jìn)展,系統(tǒng)檢索了目前收錄醫(yī)藥相關(guān)文獻(xiàn)較全的PubMed、萬方、知網(wǎng)及維普四個(gè)數(shù)據(jù),共檢出691篇已發(fā)表的文獻(xiàn),未見相似主題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。通過題目、摘要以及全文的排查,剔除重復(fù)發(fā)表及與研究主題內(nèi)容不相符的文獻(xiàn)、綜述,最終有96篇文獻(xiàn)可用,其中64篇與心臟相關(guān),32篇與腎臟、頸部相關(guān)。因此,本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)64篇與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成及鈣化相關(guān)的心臟標(biāo)志物的相關(guān)研究文獻(xiàn)(見圖1)。

2.2納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入文獻(xiàn)為同行評(píng)議雜志,大部分文獻(xiàn)詳述研究了同質(zhì)性和一致性,但大多研究過程未進(jìn)行隨機(jī)和盲法干預(yù)(見表1～表4),因此,我們今后的研究應(yīng)重視方法學(xué)上的隨機(jī)化和盲法,本研究采用描述性分析。

表1 納入(類固醇)文獻(xiàn)研究的質(zhì)量評(píng)估

3 討 論

血管鈣化是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程,是心腦血管疾病高發(fā)病率和高死亡率的重要因素之一,可以預(yù)測(cè)未來心血管事件和死亡;嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,通過對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化定量分析及動(dòng)態(tài)觀察, 有利判斷粥樣硬化發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸。

1.25-二羥維生素D3[1.25(OH)2D3]是體內(nèi)最重要的維生素D的活性代謝產(chǎn)物,在調(diào)節(jié)機(jī)體鈣、磷平衡方面起著關(guān)鍵作用,從表1可以看出,1.25(OH)2D3與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展有關(guān),維生素D除調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣磷平衡外,在心血管系統(tǒng)還具有重要作用。缺氧誘導(dǎo)因子-1a(HIF-1a)在缺氧誘導(dǎo)的基因表達(dá)調(diào)解中起關(guān)鍵作用,可通過促進(jìn)脂質(zhì)聚集等促進(jìn)斑塊損害進(jìn)展。表2顯示HIF-1a是CAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,會(huì)引起血管新生、紅細(xì)胞增生和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。白細(xì)胞介素-10(IL-10)是具有多向性生物活性的免疫抑制因子,而且參與了部分心血管疾病的發(fā)展過程,具有抗炎及抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成作用。白細(xì)胞介素-18( IL-18)的作用主要有誘生IFN-γ,增強(qiáng)NK細(xì)胞和CTL細(xì)胞毒作用,促進(jìn)Th1細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)產(chǎn)生Th1類細(xì)胞因子,增強(qiáng)Fas介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用[4]。從表4得出,MGP與冠狀動(dòng)脈鈣化有關(guān),它通過影響細(xì)胞分化、與鈣、磷離子形成復(fù)合物等途徑影響鈣化過程,與礦物質(zhì)代謝紊亂和血管鈣化密切相關(guān)。高遷移率族蛋白B1(HMGB1)可作為ACS 病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo),與斑塊的穩(wěn)定性及破裂有關(guān),在心血管疾病中HMGB1發(fā)揮著重要的促炎作用[5];PAPP-A是預(yù)測(cè)ACS的一個(gè)指標(biāo),與ACS的分層有關(guān),在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂及血管壁構(gòu)型改變中起重要作用。通過對(duì)血漿脂聯(lián)素(APN)變化的研究表明其水平與冠狀動(dòng)脈病變的不穩(wěn)定性和冠狀動(dòng)脈的鈣化、狹窄程度具有一定的相關(guān)性。骨橋蛋白(OPN)作為一種重要的功能性磷酸化糖蛋白,參與腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移以及細(xì)胞免疫,控制炎癥反應(yīng)強(qiáng)度,調(diào)節(jié)組織修復(fù)進(jìn)程等多種病理生理過程,在動(dòng)脈粥樣硬化、及動(dòng)脈鈣化發(fā)生過程中起重要作用。血清五聚素3(PTX-3)是新發(fā)現(xiàn)的炎癥急性期反應(yīng)蛋白,與冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病和感染性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[6-8]。單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)是炎癥反應(yīng)的始動(dòng)因子,可作為反映冠心病病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)[9-10]。

表2 納入(細(xì)胞因子)文獻(xiàn)研究的質(zhì)量評(píng)估

表3 納入(炎癥因子)文獻(xiàn)研究的質(zhì)量評(píng)估

表4 納入(蛋白酶類)文獻(xiàn)研究的質(zhì)量評(píng)估

綜上所述,IL-10、IL-18、MCP-1等共11種血清標(biāo)志物與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成及鈣化相關(guān)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及鈣化是一個(gè)慢性的炎癥過程,存在多種相互關(guān)聯(lián)的因素,在實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步驗(yàn)證這些相關(guān)標(biāo)志物與冠狀動(dòng)脈鈣化積分的關(guān)系,為臨床心血管疾病預(yù)測(cè)和早期診斷提供更多標(biāo)志物,降低相關(guān)的檢測(cè)成本,推動(dòng)個(gè)體化危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防是非常有必要的。