武亞蕓,王建剛,田首元,郭志佳,馮兆勝,梁士權(quán)

0 引言

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是改善髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量最常見(jiàn)的手術(shù)之一[1],具有創(chuàng)傷大、創(chuàng)面廣、術(shù)時(shí)長(zhǎng)的特點(diǎn)。老年患者作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要治療群體,很容易因圍術(shù)期的傷害性刺激產(chǎn)生強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激激活和炎性反應(yīng)[2],這不僅可能影響機(jī)體的愈合,還會(huì)增加患者手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此,防止過(guò)度的應(yīng)激與炎性反應(yīng)對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期安全有重要意義[4-5]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構(gòu)體,其麻醉效力比氯胺酮強(qiáng),相關(guān)不良反應(yīng)較少,同時(shí)具有抗抑郁的作用[6-7]。本研究旨在探討亞麻醉劑量艾司氯胺酮對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激與炎性反應(yīng)的影響,為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)([2021]倫審字(K089)號(hào))。選取2021年9月至2022年12月在本醫(yī)院接受治療且符合條件的60例全麻下行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者,采集患者一般信息(年齡、性別、身高、體重、既往病史、過(guò)敏史等)以及相關(guān)檢查結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲;ASA分級(jí)為I～I(xiàn)II級(jí);手術(shù)入路為后外側(cè)入路[8];認(rèn)知完整,通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination,MMSE)評(píng)分[9];無(wú)長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥物使用史;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)相關(guān)藥物過(guò)敏或者不耐受者;肥胖患者(BMI>30 kg/m2);有嚴(yán)重心腦血管疾病史或顯著的肝腎疾病。本研究采取隨機(jī)、單盲、對(duì)照的方法,對(duì)受試者編號(hào)并建立檔案后,采用隨機(jī)方法將受試者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30例。兩組患者除給予不同的鎮(zhèn)痛方案外,采用相同的阻滯方式、通氣模式與輔助藥物。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,禁食8 h,禁飲4 h,評(píng)估認(rèn)知情況并簽署知情同意書(shū)?；颊呷胧液?常規(guī)面罩吸氧,氧流量2～4 L/min,監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index,BIS),建立靜脈通路后,注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg和鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg。兩組患者均給予靜脈麻醉,麻醉誘導(dǎo):對(duì)照組給予舒芬太尼0.35 μg/kg,靜脈注射丙泊酚注射液1～2 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg,試驗(yàn)組在切皮前額外給予艾司氯胺酮0.25 mg/kg,待患者意識(shí)消失、肌肉松弛后行氣管插管,聽(tīng)診雙肺確認(rèn)導(dǎo)管位置合適后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,設(shè)定機(jī)械通氣參數(shù):吸入氧濃度70%,潮氣量6～8 ml/kg,吸呼比1∶2,通氣頻率12～16次/min,PEEP值3～5 cmH2O,維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持:丙泊酚給藥速率為4～9 mg/(kg·h),瑞芬太尼的給藥速率為0.1～0.3 μg/(kg·min),試驗(yàn)組額外泵注艾司氯胺酮,給藥速率為0.15 mg/(kg·h),對(duì)照組給予等量生理鹽水泵注,根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整泵注速度。手術(shù)結(jié)束前30 min左右停用艾司氯胺酮。麻醉過(guò)程中若患者出現(xiàn)收縮壓和/或舒張壓浮動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)血壓20%,則首選調(diào)整丙泊酚的給藥速率,其次調(diào)整瑞芬太尼和艾司氯胺酮的給藥速率。術(shù)中應(yīng)用BIS維持麻醉深度40～60,氣道壓<35 mmHg。術(shù)畢采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛(舒芬太尼150 μg+托烷司瓊10 mg稀釋到生理鹽水100 ml),輸注速率2 ml/h,鎖定時(shí)間15 min,單次按壓量1 ml。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)術(shù)前(T0)、術(shù)后12 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)時(shí)患者血清中應(yīng)激激素皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(NE)的含量,采用放射免疫試劑盒檢測(cè)T0、T2、T3時(shí)患者血清中炎癥介質(zhì)前列腺素E2(PEG2)、P物質(zhì)(SP)的含量;②術(shù)前(T0)、術(shù)后4 h(T1)、術(shù)后12 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)[10];③術(shù)中阿片類(lèi)藥物使用量(以口服嗎啡當(dāng)量計(jì)算[11],mg)、24 h內(nèi)有效按壓次數(shù)、24 h內(nèi)阿片類(lèi)藥物使用量(以口服嗎啡當(dāng)量計(jì)算[11],mg)。囑患者VAS≥3分時(shí),自行按壓鎮(zhèn)痛泵1次,鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí),給予口服曲馬多50 mg;④患者術(shù)后惡心、嘔吐、譫妄、誤吸等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者一般情況(年齡、性別比例、BMI)、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和活動(dòng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激激素與炎癥介質(zhì)比較 T0時(shí),兩組患者Cor、NE水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T2和T3時(shí),試驗(yàn)組Cor、NE水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。T0時(shí),兩組患者PEG2、SP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T2和T3時(shí),試驗(yàn)組PEG2、SP水平均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激激素水平比較

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)炎癥介質(zhì)水平比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較 T0時(shí),試驗(yàn)組的靜態(tài)VAS評(píng)分(3.68±0.84)與對(duì)照組的靜態(tài)VAS評(píng)分(3.84±0.65)對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組的動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分(6.90±0.86)與對(duì)照組的動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分(6.82±0.75)對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1～T3時(shí),試驗(yàn)組的靜態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),T4時(shí)兩組患者的靜態(tài)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1和T2時(shí),試驗(yàn)組的動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),T3和T4時(shí),兩組患者的動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較(分)

2.4 兩組患者術(shù)中與術(shù)后疼痛情況比較 試驗(yàn)組術(shù)中阿片類(lèi)藥物的使用量、24 h內(nèi)有效按壓次數(shù)、24 h內(nèi)阿片類(lèi)藥物使用量低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)中與術(shù)后疼痛情況比較

2.5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 兩組患者均無(wú)過(guò)敏、誤吸、呼吸抑制等不良反應(yīng)。試驗(yàn)組發(fā)生惡心或嘔吐4例、譫妄1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%(4/30)。對(duì)照組發(fā)生惡心或嘔吐5例、譫妄0例,不良反應(yīng)發(fā)生率為20%(6/30)。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.48,P>0.05)。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年患者髖關(guān)節(jié)疾病的常見(jiàn)方式之一[12],其療效顯著,功能恢復(fù)較快,臨床應(yīng)用廣泛[13]。但是,由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的機(jī)械刺激較為強(qiáng)烈,加之老年人耐受能力差,圍術(shù)期通常選擇弱化應(yīng)激與炎性反應(yīng)來(lái)保證患者的生命體征平穩(wěn)[14]。本研究嘗試采用亞麻醉劑量的艾司氯胺酮,觀察老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)激與炎性反應(yīng)。

手術(shù)和麻醉的應(yīng)激狀態(tài)會(huì)使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,引起下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸功能增強(qiáng),進(jìn)一步促進(jìn)相關(guān)應(yīng)激激素水平升高[15-16]。由于自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能呈年齡相關(guān)性下降,即交感神經(jīng)傳遞增加和副交感神經(jīng)傳遞減少[17],老年患者的急性應(yīng)激反應(yīng)常被過(guò)度激活,應(yīng)激激素顯著升高,從而可能導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能紊亂[18]。本研究中,試驗(yàn)組在T2、T3時(shí)的Cor和NE水平明顯低于對(duì)照組,提示術(shù)中使用艾司氯胺酮能夠降低交感神經(jīng)的興奮性,有效抑制應(yīng)激激素的釋放,減少患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)[19-20]。研究表明,在術(shù)中各種致炎因子的作用下,局部組織或血漿會(huì)產(chǎn)生并釋放炎癥介質(zhì),進(jìn)而引起炎性反應(yīng),同時(shí)這些介質(zhì)還可以抑制細(xì)胞免疫,造成CD8+細(xì)胞和NK細(xì)胞等數(shù)量的減少[21]。因此,免疫功能下降的老年患者可能無(wú)法形成有效的免疫保護(hù),從而導(dǎo)致強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)[22]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組在T2、T3時(shí)的PEG2和SP水平顯著低于對(duì)照組,表明術(shù)中使用艾司氯胺酮可以減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,抑制炎性反應(yīng),降低患者術(shù)后出現(xiàn)全身系統(tǒng)性炎性反應(yīng)的可能性。

另外,應(yīng)激與炎性反應(yīng)與患者圍術(shù)期疼痛密切相關(guān)[23-24]。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度會(huì)影響疼痛的調(diào)節(jié),過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)者常出現(xiàn)疼痛閾值和疼痛耐受閾值降低,造成應(yīng)激性痛覺(jué)過(guò)敏,且發(fā)展為慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)更高[25]。而炎癥介質(zhì)可通過(guò)直接激活傷害性感受器將信號(hào)傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng),進(jìn)一步產(chǎn)生痛覺(jué)感受[26],其過(guò)度釋放可能會(huì)引起痛覺(jué)感受器超敏化或嚴(yán)重纖維化[27]。本研究發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組在術(shù)后4 h、12 h及24 h的靜態(tài)VAS評(píng)分與術(shù)后4 h、12 h的動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,且試驗(yàn)組在術(shù)中的阿片類(lèi)藥物使用量、術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和阿片類(lèi)藥物使用量明顯低于對(duì)照組,提示艾司氯胺酮可減輕患者的術(shù)后疼痛,進(jìn)一步推測(cè)疼痛的緩解與艾司氯胺酮對(duì)應(yīng)激與炎性反應(yīng)的抑制有關(guān)[28]。本研究中,兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)對(duì)比的差異不顯著。

綜上所述,圍術(shù)期應(yīng)用艾司氯胺酮可以減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的應(yīng)激與炎性反應(yīng),具有充分的鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)有助于減少阿片類(lèi)藥物的使用,有望成為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。