王 玥,張曉東,刁玉剛,李 林*

0 引言

甲狀腺癌是頭頸部發(fā)病率較高的惡性腫瘤[1-2]。高齡患者常合并多種基礎(chǔ)疾病,循環(huán)系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)能力弱,麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高[3]。安全的麻醉誘導(dǎo)及麻醉管理是臨床亟待解決的問(wèn)題。既往鎮(zhèn)靜麻醉應(yīng)用較多的丙泊酚易導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重的低血壓,延長(zhǎng)器官缺血時(shí)間,加重患者組織損傷,易誘發(fā)高齡患者術(shù)后腦功能障礙[4-5]。此外,丙泊酚鎮(zhèn)靜過(guò)程中,低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率較高,使得血管活性藥物用量增加。環(huán)泊酚是一種新型的GABA受體抑制性藥物,對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響較小[6]。易強(qiáng)林等[7]考察了環(huán)泊酚與丙泊酚對(duì)行胃鏡檢查的高齡患者血流動(dòng)力學(xué)的影響,證實(shí)環(huán)泊酚導(dǎo)致低血壓、注射痛與呼吸抑制的不良反應(yīng)發(fā)生率低于丙泊酚。丙泊酚可有效抑制氣管插管誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),減輕強(qiáng)烈應(yīng)激誘發(fā)的血壓和心率的上升,減少心肌缺血或心律失常的發(fā)生,但關(guān)于環(huán)泊酚麻醉誘導(dǎo)的研究報(bào)道較少[8]。因此,本研究擬應(yīng)用環(huán)泊酚作為甲狀腺癌根治術(shù)誘導(dǎo)用藥,評(píng)估其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過(guò)麻醉記錄系統(tǒng),收集北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)2021年10月至2022年10月?lián)衿谌橄滦屑谞钕侔└涡g(shù)的患者資料,共64例,性別不限,年齡≥60歲,BMI 22～25 kg/m2,ASA Ⅱ或Ⅲ級(jí),首次接受甲狀腺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):低血壓(收縮壓<90 mmHg)、重度肺動(dòng)脈高壓、肝腎功能障礙、多器官衰竭、3級(jí)高血壓;腹水,全身嚴(yán)重感染;術(shù)前應(yīng)用循環(huán)支持設(shè)備者(主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外人工膜肺等);對(duì)丙泊酚或阿片類(lèi)藥物過(guò)敏或存在用藥禁忌。該臨床試驗(yàn)已得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員審批[批號(hào):Y(2021) 059號(hào)]。

1.2 麻醉與處理 術(shù)前常規(guī)訪視,減少患者術(shù)前焦慮和恐懼,做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備及禁食水。入室后,建立外周靜脈通路,監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。利多卡因局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管,通過(guò)動(dòng)脈傳感器連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓的變化。穿刺后血壓和心率波動(dòng)變化較小時(shí)記錄為基線血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。麻醉誘導(dǎo)如下:枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4～0.6 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.9～1.2 mg/kg、利多卡因1 mg/kg。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2～2.5 mg/kg,而試驗(yàn)組為環(huán)泊酚0.5 mg/kg。麻醉維持:吸入七氟烷1%～2%,靜脈持續(xù)泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·h),右美托咪定0.4 μg/(kg·h),鹽酸去氧腎上腺素0.5 μg/(kg·min),維持BIS值為40～60。按時(shí)追加羅庫(kù)溴銨和舒芬太尼,根據(jù)循環(huán)情況給予去氧腎上腺素。手術(shù)結(jié)束前0.5 h連接靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA,鹽酸羥考酮注射液 1.0 mg/kg+昂丹司瓊24 mg,加生理鹽水至100 ml)。術(shù)后鎮(zhèn)痛維持至術(shù)后48 h,鎮(zhèn)痛不佳者給予哌替啶50～100 mg肌注或靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后5 min(T1)、氣管插管時(shí)即刻(T2)、氣管插管后5 min(T3)記錄患者的HR、MAP、BIS指數(shù)。記錄T0～T1時(shí)刻HR、MAP的最大值和最小值及心血管相關(guān)事件的發(fā)生率。ΔHR和ΔMAP為T(mén)0～T1的HR和MAP的變化值。分別于T1和T3測(cè)定動(dòng)脈血乳酸、血糖值、促腎上腺皮質(zhì)激素(Adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)。記錄兩組患者心動(dòng)過(guò)緩、注射痛、誘導(dǎo)期嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、體重、射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前心功能分級(jí)、癌癥分期等指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者M(jìn)AP和HR變化率及心血管相關(guān)事件發(fā)生率比較 與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組患者T0～T1的MAP和HR變化幅度更小,低血壓發(fā)生率更低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)波動(dòng)和不良心血管事件發(fā)生率

2.3 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP、HR及BIS比較 在T0、T2、T3時(shí),試驗(yàn)組患者M(jìn)AP和HR與對(duì)照組相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外,在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組患者BIS值比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者血糖及乳酸水平比較 兩組患者T1和T3時(shí)刻動(dòng)脈血乳酸和血糖值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者特定時(shí)間點(diǎn)血糖及乳酸水平比較

2.5 兩組患者ACTH水平比較 兩組患者T1和T3時(shí)刻的ACTH變化水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者特定時(shí)間點(diǎn)ACTH水平比較

2.6 兩組患者麻醉誘導(dǎo)期不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組有1例(3.13%)注射痛,少于對(duì)照組的11例(34.3%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組嗆咳發(fā)生率為15.6%,而試驗(yàn)組僅為12.5%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

高齡甲狀腺癌患者常合并不同程度的心臟功能障礙,心臟儲(chǔ)備功能明顯下降,循環(huán)調(diào)節(jié)性極差,麻醉誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)較大[9-10]。此外,高齡患者臟器功能逐漸衰退,對(duì)應(yīng)激和麻醉耐受力均顯著下降,少量麻醉藥物可導(dǎo)致持續(xù)的低血壓發(fā)生[11]。因此,平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)對(duì)于此類(lèi)患者至關(guān)重要。既往臨床多采用丙泊酚麻醉誘導(dǎo),其對(duì)心肌抑制作用強(qiáng),對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大,易導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺氧[12-13]。環(huán)泊酚是一種短效GABA受體激動(dòng)劑,具有起效快、恢復(fù)快、效價(jià)高、注射痛輕微等優(yōu)點(diǎn)[14-15]。其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小,鎮(zhèn)靜相關(guān)的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率更低[16-17]。

本研究發(fā)現(xiàn),與丙泊酚相比,環(huán)泊酚麻醉誘導(dǎo)前后MAP波動(dòng)幅度更小,低血壓發(fā)生率更低,表明環(huán)泊酚對(duì)心肌抑制性更輕,血壓影響更小。Qin等[18]研究發(fā)現(xiàn),環(huán)泊酚與丙泊酚在腎移植患者中鎮(zhèn)靜成功率均為100%,而環(huán)泊酚組BIS下降至60以下時(shí)間更短,藥物用量更少,術(shù)中低血壓發(fā)生率更低。環(huán)泊酚誘導(dǎo)仍會(huì)降低血壓和減慢心率,其對(duì)患者的心室收縮和舒張功能、交感神經(jīng)活性均有不同程度影響,也可能是此類(lèi)患者心功能儲(chǔ)備低下,有效心輸出量代償能力降低所致[19-20]。兩種藥物均可導(dǎo)致血壓降低和心率減慢,但本研究未見(jiàn)心律失常、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、心臟驟停等并發(fā)癥,可見(jiàn)兩種藥物均可安全用于行甲狀腺癌根治術(shù)高齡患者的麻醉誘導(dǎo)。此外,在插管時(shí)和插管后5 min,兩組患者的MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示環(huán)泊酚與丙泊酚均可有效減輕氣管插管時(shí)的循環(huán)波動(dòng)。兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BIS值變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩藥均可提供手術(shù)麻醉所需的鎮(zhèn)靜深度,療效相當(dāng)。

氣管插管可使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,體內(nèi)兒茶酚胺濃度迅速升高,導(dǎo)致患者血壓、心率大幅升高、心肌耗氧量增加、誘發(fā)心肌缺血,甚至導(dǎo)致心腦血管意外[21-23]。此外,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮還可致血液中ACTH和血糖水平顯著升高,機(jī)體處于高代謝狀態(tài)[24]。強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,導(dǎo)致患者血壓顯著上升,對(duì)患有心腦血管疾病的患者影響更甚,可增加其心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率,不利于患者預(yù)后[25]。然而,本研究顯示,兩組患者麻醉誘導(dǎo)前和插管后血糖、乳酸、ACTH的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明環(huán)泊酚與丙泊酚均可在一定程度上減輕插管誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境變化。

綜上所述,環(huán)泊酚可安全用于行甲狀腺根治術(shù)高齡患者的麻醉誘導(dǎo),與丙泊酚相比,其麻醉誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。環(huán)泊酚在一定程度上抑制了插管導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),具有良好的安全性和有效性。本文僅對(duì)環(huán)泊酚麻醉誘導(dǎo)進(jìn)行初步探索,仍需更大樣本研究驗(yàn)證其在圍術(shù)期鎮(zhèn)靜中的作用。