崔亞萍 張巧云 沈娟 倪啟迪 周友浪 錢忠衛(wèi)

(南通大學附屬醫(yī)院 1護理部,江蘇 南通 226000;2手外科)

糖尿病足潰瘍(DFU)表現(xiàn)為足部感染、潰瘍、壞疽等,具有較高的致殘率、致死率,極大增加了患者生理、心理和經(jīng)濟負擔〔1〕。由于DFU患者機體長期處于高糖狀態(tài),局部微環(huán)境改變,患肢周圍的神經(jīng)、血管常因高糖侵害存在不同程度的病變,導致創(chuàng)面遷延難愈,是臨床診療的重點和難點問題〔2〕。DFU是慢性難愈性創(chuàng)面的主要成因,高壓氧(HBO)可通過患者吸入高壓負離子純氧來刺激機體組織細胞進行自我更新,提高免疫細胞活性,抑制厭氧菌增殖,避免創(chuàng)面擴大,緩解臨床癥狀〔3〕。但HBO治療DFU總體愈合進展較為緩慢,且有較高的遠期復發(fā)率,對Wagner Ⅲ級以上者效果有限〔4〕。尤其是老年患者各器官系統(tǒng)功能下降,愈合能力減退,DFU治療難度更大。富血小板血漿(PRP)是將全血離心分離后獲得的血小板濃縮物,其中富含多種生長因子,可刺激細胞增殖分化,促進組織再生、修復,在燒傷整形科、骨科等領(lǐng)域均有應用,且療效良好,可為創(chuàng)面的修復提供有利條件〔5,6〕。但在DFU治療中將PRP、HBO聯(lián)合使用的報道較少。本研究旨在探究二者聯(lián)合治療老年DFU患者對創(chuàng)面修復及血管內(nèi)皮細胞活力的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究符合倫理且通過審批。選取2020年3月至2022年3月南通大學附屬醫(yī)院收治的160例老年DFU患者,隨機分為對照組和觀察組各80例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準:(1)符合DFU診斷標準;(2)年齡>60歲;(3)知情自愿參與研究,且同意隨機分組;(4)Wagner Ⅱ～Ⅲ級,且潰瘍面積<20 cm2;(5)踝肱指數(shù)(ABI)≥0.4。排除標準:(1)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、低蛋白血癥、嚴重營養(yǎng)不良、嚴重貧血、下肢血管畸形及嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者;(2)創(chuàng)面有厭氧菌感染、濕性壞疽、活動性出血表現(xiàn);(3)合并糖尿病急性并發(fā)癥;(4)有長期免疫抑制劑、激素類藥物治療史。已剔除治療期間因任何原因退出者。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 兩組均嚴格控制血糖水平,進行徹底清創(chuàng)處理,視情況予以抗生素治療以預防感染。對照組予以HBO治療,設置表壓為0.1 MPa,加壓時間約20 min,患者先用面罩吸氧30 min×2,中間休息10 min,隨后改為吸入艙內(nèi)空氣,減壓時間約為20 min,治療結(jié)束,1 次/d,5次/w,連續(xù)治療直至患者創(chuàng)面痊愈或8 w后接受療效評價。觀察組予以PRP聯(lián)合HBO治療,PRP:清創(chuàng)后,將自制自體PRP用注射器均勻分散的覆蓋在創(chuàng)面、創(chuàng)緣周圍并注入至潰瘍深處,自體PRP均為現(xiàn)配現(xiàn)用,用量視創(chuàng)面大小決定,待PRP凝結(jié)后,用水凝膠敷料對創(chuàng)面進行覆蓋包扎,每3 d重復上法治療1次并更換敷料,在創(chuàng)面有新鮮肉芽組織、滲液明顯減少時改為7 d治療1次,在治療時徹底清除創(chuàng)面滲出物及壞死組織,并評估愈合情況;HBO治療方法同對照組;連續(xù)治療直至患者創(chuàng)面痊愈或8 w后接受療效評價。

自體PRP制備:用3.2%枸櫞酸鈉真空采血管收集患者靜脈血,采血量視創(chuàng)面大小決定(1 cm2∶10 ml),以2 000 r/min的速率離心5 min,取上清液及分層線下3 mm間混合物轉(zhuǎn)移至新離心管,靜置3 min,再以1 200 r/min的速率離心10 min,棄去上清液的3/4,既得自體PRP。

1.3觀察指標 ①創(chuàng)面修復。于治療前及治療4、8 w時用醫(yī)用面積測量相機拍攝創(chuàng)面,用ImageJ軟件計算創(chuàng)面面積;創(chuàng)面愈合率=(治療前創(chuàng)面面積-觀測時未愈合創(chuàng)面面積)/治療前創(chuàng)面面積×100%;記錄創(chuàng)面愈合時間。②炎癥因子。于治療前及治療8 w時檢測血清白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應蛋白(CRP)水平。血樣為外周空腹靜脈血,離心分離出血清待測,均使用全自動生化分析儀(Cobas C701,羅氏公司)檢測。③血管內(nèi)皮細胞活力。于治療前及治療8 w時檢測血清血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)水平。血樣為外周空腹靜脈血,離心分離出血清待測,均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測,試劑盒購自上海承穩(wěn)生物技術(shù)有限公司。④腘動脈及足背動脈血流速度。于治療前及治療8 w時用彩色超聲診斷儀(LOGIQ 7,GE公司)檢測腘動脈及足背動脈血流速度。

1.4療效評價 對臨床療效進行4級評價。治愈:創(chuàng)面被新生上皮組織完全覆蓋;顯效:創(chuàng)面結(jié)痂脫落完全,且局部組織修復和愈合完全,創(chuàng)面愈合率>80%;有效:創(chuàng)面面積和深度明顯減小,創(chuàng)面愈合率為40%～80%;無效:創(chuàng)面愈合緩慢或無改善,創(chuàng)面愈合率<40%。以治愈、顯效、有效例數(shù)之和計算臨床總有效率。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 治療8 w后,觀察組臨床總有效率〔91.25%(73例),其中治愈18例、顯效37例、有效18例、無效7例〕明顯高于對照組〔76.25%(61例),其中治愈10例、顯效28例、有效23例、無效19例;χ2=6.613,P=0.010〕。

2.2創(chuàng)面修復情況 與對照組相比,觀察組治療4、8 w時創(chuàng)面面積明顯減小、創(chuàng)面愈合率明顯升高(P<0.05)。觀察組創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面修復情況

2.3炎癥因子 治療前,兩組血清炎癥因子水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,觀察組血清IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯降低(P<0.05);且觀察組血清IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清炎癥因子、VEGF、bFGF水平比較

2.4血管內(nèi)皮細胞活力 治療前,兩組血清VEGF、bFGF水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組血清VEGF、bFGF水平均明顯升高(P<0.05);且觀察組血清VEGF、bFGF水平均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.5腘動脈及足背動脈血流速度 治療前,兩組腘動脈及足背動脈血流速度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組腘動脈及足背動脈血流速度均明顯升高(P<0.05);且觀察組腘動脈及足背動脈血流速度均明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腘動脈及足背動脈血流速度

3 討 論

DFU是T2DM晚期嚴重并發(fā)癥之一,由于高糖毒性、血管和神經(jīng)病變、細胞代謝異常等因素可導創(chuàng)面常遷延難愈,致殘率、致死率高。老年患者由于機體愈合能力下降,臨床治療難度相對更大、周期更長,預后更差。現(xiàn)已證明〔7〕,DFU慢性難愈是因為創(chuàng)口中的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)、促炎因子持續(xù)高活性表達且缺乏促進和維持組織愈合過程的生長因子,并且易并發(fā)感染,導致創(chuàng)口愈合因異常延長的炎癥反應而停滯。HBO是將患者置于大于1個大氣壓下環(huán)境中吸收純氧,可明顯提高機體血氧張力、增加血含氧量,對多種急慢性疾病均有特殊療效。HBO可通過以下機制發(fā)揮促進創(chuàng)面愈合的積極作用〔8,9〕:(1)改善機體組織氧供應,減小創(chuàng)面缺氧損傷,加速愈合進程;(2)刺激毛細血管新生,促進病變部位建立側(cè)支循環(huán),改善局部循環(huán),并可調(diào)節(jié)毛細血管通透性,緩解水腫;(3)抑制厭氧菌增殖,提高白細胞抑菌能力,降低感染風險。Meta分析證實,HBO用于DFU治療是安全且有效的〔10〕。但HBO雖然可降低DFU患者截肢率,其對創(chuàng)面愈合的效果卻存在較大差異,愈合時間也較長〔11〕。

PRP則是一種具有調(diào)節(jié)炎癥反應、促進組織愈合作用的新型生物技術(shù)。PRP中富含趨化因子、細胞因子、生長因子等活性物質(zhì),生長因子是調(diào)節(jié)細胞新陳代謝的重要信號蛋白,在組織再生、創(chuàng)傷愈合等過程中具有重要作用;趨化因子亦積極參與了創(chuàng)傷愈合的過程,在其中發(fā)揮刺激創(chuàng)口處炎癥細胞等多種細胞的遷移、促進組織重塑和再上皮化、調(diào)節(jié)血管新生等作用;另外,血漿中纖維蛋白原及凝血因子被激活后還可形成纖維蛋白支架,為細胞黏附、增殖、遷移及新細胞基質(zhì)的形成提供傳導支架,促進愈合〔12,13〕。本研究結(jié)果表明,自體PRP聯(lián)合HBO可明顯提高對老年DFU的臨床療效,促進創(chuàng)面愈合,這可能得益于二者的協(xié)同作用,共同改善創(chuàng)面組織微環(huán)境,為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件。

DFU治療通常可分為炎癥期、增生期、組織重塑期3個階段,控制炎癥進展十分關(guān)鍵〔14〕。已有研究〔15〕證實,IL-6、TNF-α等炎性因子水平與表皮細胞的增殖修復速率、創(chuàng)面愈合效果存在負相關(guān)關(guān)系,機體長期呈炎癥正態(tài)將不利于創(chuàng)面愈合。HBO可通過改善局部微循環(huán)、緩解水腫、提高免疫細胞殺菌能力等途徑在一定程度上緩解炎癥反應,但起效較緩慢〔16〕。動物研究〔17〕發(fā)現(xiàn),PRP可有效募集DFU創(chuàng)面的巨噬細胞進行趨化浸潤,并促使其向M2型(促血管型)分化,從而抑制局部炎性因子表達,促進創(chuàng)面愈合。另有研究發(fā)現(xiàn),NLRP3炎性復合物活化后可上調(diào)IL-1β,而PRP對NLRP3/IL-1β信號通路具有抑制作用,可降低IL-1β表達〔18〕;PRP還可抑制NF-κB活性來減少IL-3β釋放〔19〕,因而,PRP可通過多種途徑調(diào)節(jié)局部炎癥反應,加速DFU愈合,且其抗炎作用與白細胞含量密切相關(guān)。本研究表明,自體PRP聯(lián)合HBO可明顯降低老年DFU炎癥反應水平。

提高血管內(nèi)皮細胞活力是創(chuàng)傷組織毛細血管網(wǎng)修復、促進肉芽組織形成的重要前提。VEGF、bFGF參與血管新生、創(chuàng)傷愈合過程,作用重要,研究顯示,DFU患者的血清VEGF、bFGF表達明顯不足,且其水平與下肢血管病變的嚴重程度有關(guān)〔20〕。多項研究表明,提高VEGF、bFGF水平有助于DFU患者創(chuàng)面修復〔21,22〕。本研究提示,自體PRP聯(lián)合HBO可明顯提高老年DFU患者血管內(nèi)皮細胞活力,促進創(chuàng)口愈合。一方面,PRP本身即富含多種促血管生成細胞因子,可促進血管新生;另一方面,PRP中的血小板被激活后可通過線粒體的胞吞作用提高間充質(zhì)干細胞(MSCs)中檸檬酸的含量,促進合成脂肪酸,進而刺激MSCs釋放促血管生成因子,提高血管內(nèi)皮細胞活力〔23〕。另外,本研究還提示,自體PRP聯(lián)合HBO可明顯改善老年DFU患者下肢血液循環(huán),這可能得益于兩種治療方法具有緩解局部組織水平、改善微循環(huán)、促進血管新生的積極作用。