周兆斌 郭帥 黃璐璐 龔享文

(贛州市第五人民醫(yī)院 1呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,江西 贛州 341000;2胸外科)

肺部疾病常用的治療方法為外科手術(shù),如肺葉切除術(shù),是肺癌Ⅰ～ⅢA期肺癌患者首選手術(shù)方案,胸腔鏡下肺葉切除術(shù)屬微創(chuàng)術(shù)式,創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,廣泛應(yīng)用于臨床。但肺葉切除導(dǎo)致肺部部分容積損失,加之老年患者術(shù)后呼吸道分泌物增多,肺活量、膈肌活動幅度均減小,導(dǎo)致老年患者術(shù)后肺部功能顯著下降,術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大〔1,2〕。因此,術(shù)后改善患者肺功能,促進(jìn)咳嗽、痰液排出至關(guān)重要。傳統(tǒng)促咳排痰主要通過機(jī)械吸痰、翻身扣背等,效果欠佳。主動呼吸循環(huán)技術(shù)(ACBT)是一種彈性可變化的治療手段,可降低痰液黏稠度,增強(qiáng)患者咳嗽排痰能力,有助于患者快速康復(fù)〔3,4〕。臨床已將其廣泛應(yīng)用于胸腹部手術(shù)、慢性阻塞性肺疾病等康復(fù)治療〔5,6〕,基于此,本研究通過對老年肺部手術(shù)患者給予ACBT訓(xùn)練,探討其對肺功能和血清細(xì)胞因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取贛州市第五人民醫(yī)院2020年1月至2022年6月就診的120例老年肺部手術(shù)患者,所有患者接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)具備手術(shù)指征;(2)手術(shù)前未接受放化療;(3)所有患者及家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無法進(jìn)行ACBT訓(xùn)練者;(2)無法順利完成6 min步行試驗(yàn)(6 MWT)者;(3)合并其他惡性腫瘤者;(4)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者;(5)胸廓畸形者。隨機(jī)分為對照組(n=60)和觀察組(n=60)。兩組性別、年齡、吸煙史、臨床分期、組織學(xué)類型均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 所有患者接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療,手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成。對照組術(shù)后第14天接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,包括咳嗽、排痰、吹氣球、肺功能訓(xùn)練器訓(xùn)練等。具體如下:患者保持坐或站立位,醫(yī)護(hù)人員輔助患者有效咳嗽,指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸;吹氣球訓(xùn)練,患者深吸一口氣,利用一口氣盡可能吹大氣球,算完成1次;同時(shí)借助呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行訓(xùn)練,患者用力呼氣,呼氣末用力快速吸氣,完成1次呼吸功能鍛煉;3次/d,每次10～15 min,根據(jù)患者耐受情況循序漸進(jìn)。觀察組術(shù)后第14天接受ACBT訓(xùn)練,具體如下:(1)控制呼吸:患者保持坐位或高側(cè)臥位,肩部及上胸保持放松狀態(tài),深慢呼吸3次,第3次吸氣后屏住3 s,開展縮唇式呼氣,維持吸呼比1∶3～1∶2;(2)擴(kuò)張胸部運(yùn)動:將手置于胸部,鼻子深吸,而后緩慢張嘴呼氣,呼氣肋骨內(nèi)收,吸氣肋骨外擴(kuò),連續(xù)進(jìn)行3～5次;(3)用力呼氣:患者感覺分泌物達(dá)中央大氣道時(shí),開展深吸氣運(yùn)動,腹肌、胸腔收縮,同時(shí)張口呼氣并發(fā)生被迫式嘆氣2～3個(gè),緊接著再次反復(fù)深吸氣,不間斷完成3～5次,再次進(jìn)行呼吸控制。上述所有鍛煉結(jié)束后,進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練,囑咐患者將余留的深部痰液咳出,每次3～5個(gè)循環(huán),每次15～20 min,每天進(jìn)行不少于2次ACBT訓(xùn)練。兩組患者均于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行效果評價(jià)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后恢復(fù)情況 對比兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況,包括術(shù)后胸管拔除時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后胸腔引流量和術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.2肺功能 對比兩組患者術(shù)后第14天、術(shù)后3個(gè)月肺功能指標(biāo),采用賽客便攜式肺功能檢測儀-X1(賽客(廈門)醫(yī)療器械有限公司)檢測兩組患者第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、每分鐘最大隨意通氣量(MVV)、呼吸頻率(RR)。

1.3.3呼吸困難和運(yùn)動耐力 對比兩組患者術(shù)后第14天、術(shù)后3個(gè)月呼吸困難和運(yùn)動耐力的變化。采用改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(mMRC)測量其呼吸困難情況,采用5級評分法進(jìn)行評定,0級,劇烈活動時(shí)感覺呼吸困難;1級,平地快走或爬小坡時(shí)呼吸困難;2級,平地行走時(shí)速度慢于同齡人,或氣促需要休息;3級,平地行走數(shù)分鐘或100 m后需要停下來喘氣;4級,明顯呼吸困難,或換衣服時(shí)出現(xiàn)氣促;評分越高表示呼吸越困難。采用6MWT測定患者運(yùn)動耐力,患者首先在走廊椅子上休息10 min,而后在6 min中內(nèi)盡可能獨(dú)自行走,行走最大距離為受試者運(yùn)動耐量。行走過程中若患者出現(xiàn)疲勞、呼吸困難、腿抽筋等情況,立即停止試驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)搶救,于術(shù)后3個(gè)月再行測試。

1.3.4血清細(xì)胞因子 于術(shù)后第14天、術(shù)后3個(gè)月分別采集兩組患者外周血4 ml,3 000 r/min離心10 min后,取上層清液待檢,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清中腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-8、IL-6水平。

1.3.5術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 對比兩組患者術(shù)后氣胸、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后胸管拔除時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后胸腔引流量和術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2兩組肺功能指標(biāo)水平比較 術(shù)后第14天,兩組肺功能各項(xiàng)指標(biāo)水平均無顯著差異(均P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC及MVV水平均較術(shù)后第14天明顯升高,且觀察組均明顯高于對照組(均P<0.05);兩組RR水平均較術(shù)后第14天明顯降低,且觀察組均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺功能指標(biāo)水平比較

2.3兩組呼吸困難程度和運(yùn)動耐力比較 術(shù)后第14天,兩組mMRC、6MWT最大距離均無顯著差異(均P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,兩組mMRC評分均較術(shù)后第14天明顯降低,且觀察組mMRC評分明顯低于對照組(均P<0.05),兩組6MWT最大距離均較術(shù)后第14天明顯升高,且觀察組6MWT最大距離明顯大于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組呼吸困難程度和運(yùn)動耐力對比

2.4兩組血清細(xì)胞因子水平比較 術(shù)后第14天,兩組血清中TNF-α、IL-8、IL-6水平均無顯著差異(均P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,兩組TNF-α、IL-8、IL-6水平均較術(shù)后第14天明顯降低,且觀察組均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清細(xì)胞因子水平比較

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生氣胸、肺不張、肺部感染各1例;對照組術(shù)后發(fā)生氣胸4例、肺不張5例、肺部感染3例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.01%)明顯低于對照組(20.00%;χ2=6.171,P<0.05)。

3 討 論

傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多,不利于患者恢復(fù),且因術(shù)區(qū)疼痛,術(shù)后肺功能鍛煉完成度低〔7〕。胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),術(shù)中出血量少,有利于術(shù)后恢復(fù)。但老年患者多合并基礎(chǔ)疾病,身體功能較差,耐受性較差,肺葉切除術(shù)后導(dǎo)致肺部容積減小及手術(shù)造成的應(yīng)激均可導(dǎo)致老年患者術(shù)后肺功能恢復(fù)緩慢〔8〕。ACBT是一種胸部物理治療手段,鍛煉過程較緩和,適用于術(shù)后恢復(fù)〔9〕。本研究結(jié)果表明ACBT訓(xùn)練有助于患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因,ACBT訓(xùn)練可有效幫助患者清除氣道分泌物,提高患者咳嗽排痰能力,進(jìn)而改善肺功能,縮短胸管拔除時(shí)間,減少胸腔引流量等〔10〕。

肺葉切除術(shù)患者術(shù)后肺容積減少,肺組織受壓及肺泡萎縮,呼吸道分泌物增加;術(shù)后留置胸管,限制患者呼吸運(yùn)動幅度,從而影響肺功能,不利于術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果表明,ACBT訓(xùn)練可顯著改善患者肺功能。究其原因,ACBT通過呼吸控制可調(diào)整患者呼吸頻率,提高血氧飽和度;胸廓擴(kuò)張運(yùn)動可促進(jìn)患者主動進(jìn)行深吸氣活動,使氣道分泌物松動;用力呼吸可促進(jìn)分泌物排出〔5,11〕。加之專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員床邊進(jìn)行指導(dǎo),可充分調(diào)動患者主觀能動性,可增強(qiáng)患者鍛煉積極性,通過ACBT訓(xùn)練重新調(diào)動無力的呼吸肌群,增強(qiáng)呼吸能力,改善肺功能。本研究結(jié)果表明ACBT訓(xùn)練可顯著改善患者呼吸困難狀態(tài),增加運(yùn)動耐力。這是因?yàn)锳CBT訓(xùn)練較緩和,不會加重患者術(shù)后疼痛,通過促進(jìn)患者痰液排出,可增加血氧飽和度,患者訓(xùn)練之后呼吸更加順暢,睡眠質(zhì)量也可提高,從而活動耐力有所提升〔12,13〕。

TNF-α、IL-8、IL-6可反映肺部炎癥反應(yīng)水平〔14〕。本研究結(jié)果表明,ACBT訓(xùn)練可改善肺部炎性狀態(tài)。ACBT訓(xùn)練通過呼吸鍛煉,可增強(qiáng)呼吸肌肌力,促使小氣道分泌物向中央大氣道移動,促進(jìn)分泌物排出,改善氣道阻塞情況;充分?jǐn)U張胸廓可提升患者咳痰、咳嗽能力,從而抑制炎癥因子釋放,降低炎癥因子表達(dá)水平〔15,16〕。本研究結(jié)果表明,ACBT訓(xùn)練可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,這可能是因?yàn)?ACBT訓(xùn)練過程中有效的呼吸功能使得患者呼吸肌肌力和耐力得到提高,還可促進(jìn)氣道分泌物排出,促進(jìn)肺功能恢復(fù);術(shù)后積極主動咳痰可減少由于痰堵導(dǎo)致的肺部感染和肺不張等并發(fā)癥發(fā)生〔17〕。

綜上,ACBT訓(xùn)練可為老年肺葉切除術(shù)患者提供更有效的術(shù)后康復(fù)治療,可促進(jìn)患者恢復(fù),改善肺功能,降低呼吸困難程度,提高運(yùn)動耐力,降低血清炎性因子表達(dá)水平,還可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究存在一定的不足,未探討ACBT對術(shù)后遠(yuǎn)期應(yīng)用效果,有待后續(xù)開展更深入研究。