常 亮 李玉明 胡金朋△

尿毒癥瘙癢也稱為慢性腎臟相關(guān)性瘙癢,是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥,可表現(xiàn)為不同程度全身或局部的瘙癢[1]。血液透析是尿毒癥患者維持生命的重要治療方法,而皮膚瘙癢是維持性血液透析患者的常見臨床并發(fā)癥之一[2]。尿毒癥瘙癢呈持續(xù)時間長短不一的陣發(fā)性發(fā)作,可導(dǎo)致皮膚破裂、感染等,進(jìn)而引起抑郁或焦慮等負(fù)面情緒,并影響患者的睡眠質(zhì)量[3,4]。

目前,臨床有多種方法可用于治療尿毒癥皮膚瘙癢,但由于其發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚,因此仍缺乏滿意的臨床治療方法?？诜影蛧姸∨c血液灌流雖有一定的臨床療效,但對頑固性皮膚瘙癢的患者療效相對較差[5]。近年來,中西醫(yī)結(jié)合方法在治療尿毒癥患者皮膚瘙癢中的應(yīng)用越來越廣泛,研究顯示中藥外洗可緩解皮膚瘙癢[6],但其聯(lián)合加巴噴丁與血液灌流的研究尚未報道。因此,本研究擬探討中藥外洗聯(lián)合加巴噴丁及血液灌流對尿毒癥皮膚瘙癢的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月—2021年10月于天津市第四中心醫(yī)院收治的80例尿毒癥進(jìn)行血液透析并同時伴有皮膚瘙癢的患者作為研究對象,并隨機(jī)分為對照組與觀察組(各40例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),且所有患者均自愿并簽署知情同意書。對照組患者平均年齡為(53.81±7.72)歲;平均透析齡為(37.64±9.98)個月。觀察組患者平均年齡為(55.62±8.01)歲;平均透析齡為(36.58±10.14)個月。對照組與觀察組的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合尿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②連續(xù)定期規(guī)律進(jìn)行血液透析>3個月,4 h/次,每周3次;③年齡20～70歲,伴有皮膚瘙癢癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有惡性腫瘤;②由于血液病或皮膚病導(dǎo)致的皮膚瘙癢癥;③有食物或藥物的過敏史;④近期使用抗過敏或其他止癢藥物治療;⑤患者的依從性較差;⑥合并血液系統(tǒng)、心、肺、肝、腦等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

1.3 治療方法對照組與觀察組患者均在控制血糖、血壓、飲食并糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡、貧血等基礎(chǔ)治療上進(jìn)行常規(guī)的血液透析,透析頻率為3次/周,4 h/次。對照組在上述治療的基礎(chǔ)上采用血液灌流治療4次,每個月灌流2次。同時口服加巴噴丁膠囊(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040527,規(guī)格:0.1 g/粒),每天服用0.2 g,持續(xù)治療8周。觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上配合中藥外洗,方藥組成:三七6 g,生地黃15 g,赤芍15 g,大黃10 g,胡麻仁30 g,蛇床子30 g,地膚子30 g,沉香6 g,白茅根30 g,川牛膝15 g,苦參30 g,牡丹皮10 g。每次1 劑,所有藥物加水后煎煮45 min,過濾后取藥汁,指導(dǎo)患者進(jìn)行全身洗浴,外洗時間為30 min, 2～3 次/周,持續(xù)8周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效判定無效:瘙癢無減輕,睡眠、皮損等癥狀無改善或較前加重;有效:瘙癢較前減輕,但瘙癢仍較明顯,對睡眠及工作有一定影響;顯效:瘙癢明顯減輕,皮損較前明顯改善,對睡眠及工作無影響;痊愈:瘙癢完全緩解,皮損消退?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù)+痊愈例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2 皮膚瘙癢評分①皮膚瘙癢程度:瘙癢伴有煩躁癥狀評5分;抓癢后無緩解并伴大面積抓破評4分;抓癢后無緩解且伴皮膚破損評3分;抓癢后緩解且無皮膚破損評為2分;有瘙癢但不需抓癢評為1分。②瘙癢范圍:全身瘙癢評3分;多部位瘙癢評2分;單個部位瘙癢評1分。③發(fā)作時間:發(fā)作時間>10 min,每次評為1分,最高5分;發(fā)作時間≤10 min,每4次評為1分,最高5分。④對夜間睡眠的影響:因皮膚瘙癢而覺醒1次計2分,最高計14分。

1.4.3 瘙癢視覺模擬量表(VAS)評分通過刻有10個刻度的游動標(biāo)尺進(jìn)行評價,由患者根據(jù)其瘙癢程度選擇數(shù)值,數(shù)值越高表示瘙癢程度越嚴(yán)重。

1.4.4 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分利用PSQI評分對患者治療前后的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估,共18項(xiàng)條目,總分0～21分,評分越高代表睡眠質(zhì)量越差。

1.4.5 血生化指標(biāo)于治療前后分別取靜脈血檢測血鈣、血磷、血尿素氮、血肌酐、血甲狀旁腺激素等血生化指標(biāo)及腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等炎癥因子的變化。

1.5 不良反應(yīng)觀察并記錄對照組與觀察組惡心嘔吐、口干、疲勞、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組的總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床治療療效比較 (例,%)

2.2 皮膚瘙癢評分 VAS評分及PSQI評分治療前,2組患者的皮膚瘙癢評分、VAS評分及PSQI評分經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者的評分均較治療前減低(P<0.05),且觀察組的評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者皮膚瘙癢評分 VAS評分及PSQI評分比較 (分,

2.3 血生化指標(biāo)治療前,2組患者的血生化指標(biāo)經(jīng)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者的血生化指標(biāo)均較治療前改善(P<0.05),且治療后觀察組較對照組改善明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血生化指標(biāo)比較 (例,

2.4 炎癥因子治療前,2組患者的炎癥因子經(jīng)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者的炎癥因子均較治療前降低(P<0.05),且治療后觀察組均較對照組更低(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者炎癥因子水平比較 (例,

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率對照組與觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例,%)

3 討論

尿毒癥瘙癢作為終末期腎病患者透析治療常見的并發(fā)癥之一,其病因較為復(fù)雜且目前難以根治。研究顯示,尿毒癥的產(chǎn)生與體內(nèi)不同的毒素具有密切相關(guān)性,而血液透析雖可清除血液中的小分子毒素,但無法清除其他毒素,且尿毒癥患者隨著血液透析時間的延長,尿毒癥瘙癢的發(fā)生率也會逐漸增高[8]。另外,尿毒癥瘙癢與鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺激素含量的上升具有一定的相關(guān)性,其中鈣磷代謝紊亂可引起皮膚鈣蓄積,對皮膚末梢神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用而導(dǎo)致皮膚瘙癢,甲狀旁腺激素具有促進(jìn)組胺釋放的作用,增加血管壁通透性,導(dǎo)致組織局部水腫,進(jìn)一步促進(jìn)鈣鹽等物質(zhì)在皮膚中沉積,從而引起尿毒癥瘙癢[9]。此外,尿毒癥患者還伴有不同程度的炎癥反應(yīng),CRP、TNF-α及IL-6等炎性因子增多可導(dǎo)致或加重尿毒癥瘙癢的發(fā)生。

血液灌流通過灌流器內(nèi)吸附的方式,可清除血液透析無法清除的各種致病因子、代謝物、免疫介質(zhì)及炎癥介質(zhì)等,從而減輕瘙癢癥狀[10]。加巴噴丁是一種抗驚厥的藥物,可緩解神經(jīng)性疼痛。研究顯示,瘙癢與疼痛具有共同的神經(jīng)傳導(dǎo)通路,因此加巴噴丁可用于皮膚瘙癢患者并通過抑制瘙癢感覺通路的傳導(dǎo)而緩解皮膚瘙癢[11]。中醫(yī)認(rèn)為尿毒癥瘙癢主要與氣血虧虛相關(guān),因此臨床中治療應(yīng)以養(yǎng)血、活血、止癢作為治療原則,而中藥外洗具有清熱燥濕、瀉火涼血等功效,可顯著緩解皮膚瘙癢患者的炎癥反應(yīng)及臨床癥狀[12]。

本研究中,中藥外洗使用的苦參具有解毒、清熱燥濕、止癢之效;大黃、赤芍、川牛膝具有清熱涼血、瀉下攻積之效;地膚子、蛇床子具有祛風(fēng)、祛濕、止癢之效;白茅根具有益氣補(bǔ)腎、涼血解毒之效;牡丹皮具有解毒利尿、滋陰降火之效;沉香、三七等具有行氣以活血化瘀之效[13,14]。此外,中藥外洗可提高汗腺的活動,促進(jìn)汗液分泌,從而促進(jìn)尿素、鈣磷沉積物等物質(zhì)的清除,有效解決患者皮膚瘙癢[15]?，F(xiàn)代藥理研究證明,大黃可提高患者的腎血流量與腎小球?yàn)V過率,苦參具有抑菌、抗菌、抗炎等作用,地膚子具有抗過敏、抗炎等作用,已廣泛應(yīng)用于皮膚瘙癢相關(guān)癥狀的治療[16]。因此,上述不同中藥共用可發(fā)揮祛風(fēng)止癢、清熱燥濕的作用,有效緩解皮膚瘙癢的癥狀,提高臨床治療效果。由于本研究中藥方是進(jìn)行外洗而不是口服,因此不會增加腎臟的負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果也顯示,2組患者治療過程中的安全性較高,其不良反應(yīng)發(fā)生率均較低且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果也顯示,2組患者均有較好的療效,但與對照組相比,觀察組的總有效率更高;且治療后觀察組的皮膚瘙癢評分、VAS評分及PSQI評分低高于對照組,觀察組的血生化指標(biāo)及炎癥因子均較對照組改善。因此,中藥外洗聯(lián)合加巴噴丁及血液灌流對尿毒癥患者皮膚瘙癢具有更好的治療效果,可減輕患者的瘙癢程度并有效提高患者睡眠質(zhì)量,并改善血清鈣、磷代謝與甲狀旁腺激素水平及其腎功能,同時抑制患者炎癥反應(yīng)。但由于本研究的樣本量有限,該聯(lián)合治療方法的具體治療機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。