吳運(yùn)疇

發(fā)熱指體溫異常升高,是兒科常見癥狀之一,既可作為某些疾病的早期反應(yīng),又可繼發(fā)其他急性病癥。兒童體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟,極易受外界因素影響而出現(xiàn)體溫突變,如不及時(shí)處理,常誘發(fā)驚厥、抽搐,損傷神經(jīng)系統(tǒng)[1]。考慮長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱對(duì)患兒機(jī)體調(diào)節(jié)功能與身心健康造成的負(fù)面影響,對(duì)確診病例應(yīng)盡早實(shí)施對(duì)癥治療,盡快查明引起發(fā)熱的原因,給予對(duì)因治療,加速發(fā)熱及相關(guān)癥狀消退。目前,西醫(yī)治療小兒發(fā)熱的方法以給予解熱、抗病毒類藥物為主,但常規(guī)用藥的療效存在明顯差異,部分反復(fù)高熱患兒難以從中獲益。中醫(yī)在小兒發(fā)熱診治方面的經(jīng)驗(yàn)較豐富,各醫(yī)家以既往理論與治法為基礎(chǔ),積極總結(jié)行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)并完善治療體系,如虞堅(jiān)爾認(rèn)為小兒發(fā)熱的病機(jī)多有外感內(nèi)傷、表里虛實(shí)之分,治療時(shí)應(yīng)以邪祛正安為核心[2]。麻杏石甘湯方出自《傷寒雜病論》,有宣泄郁熱、清肺平喘等功效,在小兒支氣管肺炎[3]、病毒性肺炎[4]等領(lǐng)域有重要應(yīng)用。穴位按摩屬于中醫(yī)外治法,作為外感風(fēng)熱發(fā)熱患兒的輔助治療方法,可促進(jìn)體溫下降,縮短退熱時(shí)間[5]。本研究對(duì)穴位按摩與麻杏石甘湯加減聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值進(jìn)行分析,探討其對(duì)風(fēng)熱型發(fā)熱患兒癥狀及臨床指標(biāo)的影響,以期為小兒發(fā)熱的綜合治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年7月—2022年6月在中牟縣人民醫(yī)院就診的90例風(fēng)熱型發(fā)熱患兒,采用隨機(jī)數(shù)表法將其均分為觀察組與對(duì)照組,每組45例。觀察組中,男27例,女18例;年齡3～12歲,平均(7.53±1.68)歲;病程5～19 h,平均(9.62±3.58)h;體溫38.4～39.7 ℃,平均(39.04±0.31)℃。對(duì)照組中,男24例,女21例;年齡3～11歲,平均(7.02±1.34)歲;病程7～21 h,平均(8.94±3.15)h;體溫38.2～40.0 ℃,平均(39.16±0.37)℃。2組患兒的性別、年齡等基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性上呼吸道感染基層診療指南(2018年)》[6],具體如下:①起病較急,有發(fā)熱(腋溫≥38 ℃)、流涕、鼻塞等表現(xiàn),伴或不伴咽痛、全身不適;②查體可見咽部黏膜充血,局部或有異常分泌物附著;③經(jīng)血常規(guī)檢測(cè)可見中性粒細(xì)胞減少,淋巴細(xì)胞相對(duì)增加,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7],具體如下:①主癥:發(fā)熱重,惡寒輕,咽部紅腫;②次癥:頭痛,鼻塞,咳嗽,煩熱口渴,流稠涕;③舌脈象:舌紅苔薄黃,脈浮、數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡3～12歲;③病程≤24 h;④入組前24 h最高體溫≤40 ℃;⑤無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良;⑥取得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者;②重度營(yíng)養(yǎng)不良者;③合并精神疾病者;④對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者;⑤不可耐受穴位按摩者;⑥其他原因?qū)е聼o(wú)法配合研究者。

1.4 治療方法所有患者入院后均進(jìn)行常規(guī)處理,包括傳統(tǒng)物理降溫法、補(bǔ)充水分與電解質(zhì)、抗感染治療等。在常規(guī)支持性治療的基礎(chǔ)上,2組患者按如下方式進(jìn)行治療。對(duì)照組:無(wú)明顯疼痛者,口服小兒氨酚黃那敏顆粒(西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H61023025,成分:對(duì)乙酰氨基酚125 mg,馬來(lái)酸氯苯那敏0.5 mg,人工牛黃5 mg)。3～6歲患兒,1～1.5袋/次;7～9歲患兒,1.5～2袋/次;10歲以上患兒,2袋/次,2～3次/d。伴疼痛表現(xiàn)者,口服布洛芬顆粒(浙江康恩貝制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H10970046,規(guī)格:0.2 g)。3～8歲患兒,0.1 g/次,1次/d;8歲以上患兒,0.2 g/次,1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用穴位按摩聯(lián)合麻杏石甘湯加減治療。3～6歲患兒組方為蜜麻黃10 g,杏仁6 g,生石膏(先煎)24 g,甘草6 g。年齡稍大者酌情增加劑量。隨癥加減:咳嗽癥狀較重伴黃痰者,加魚腥草6 g,蘆根6 g,瓜蔞3 g;伴咽痛者,加牛蒡子10 g,射干6 g;濁涕較重者,加蒼耳子10 g,細(xì)辛3 g,野菊花15 g;鼻塞者,加辛夷(包煎)10 g,蒼耳子6 g;頭痛較重者,加川芎10 g,蔓荊子6 g;伴咽干咽癢者,加僵蠶10 g,蟬衣9 g,桑葉15 g。上藥加水浸泡30 min以上,煎沸后以文火煮20～25 min,取100 ml藥液,再加適量開水進(jìn)行二煎,取100 ml藥液。將2次煎藥液混合,即為1劑,1劑/d,分4次溫服。穴位按摩:患兒取仰臥位,操作前根據(jù)所用手法,提前蘸取適量爽身粉,具體方法如下:①開天門,兩手拇指指腹面著力,沿小兒攢竹交替向上推至前額發(fā)際處開天門(攢竹:眉毛內(nèi)側(cè)邊緣凹陷處,眶上切跡處)2～3 min;②分推坎宮,雙手指腹分推坎宮(沿眉心推向兩側(cè)眉梢)2～3 min;③揉太陽(yáng),雙手中指指腹按揉太陽(yáng)穴(眉梢與眼外眥間,向后約一橫指凹陷處)2～3 min;④揉總筋,左手輕握一側(cè)手腕,右手食指、中指輕揉總筋(腕部掌側(cè)橫紋,正對(duì)中指處)10～20 s;⑤清天河水,食指、中指指面推天河水(上肢前臂的內(nèi)側(cè)正中線上),由手腕推向手肘,持續(xù)1～2 min;⑥推天柱,拇指或食指沿頸后發(fā)際向下直推天柱(后發(fā)際正中旁開1.3寸處)2～3 min;⑦提肩井,左右手交替按揉肩井(大椎與肩峰連線之中點(diǎn)),并拿捏5～10次。 根據(jù)患兒年齡、耐受情況等確定手法、操作力度與頻率,初次操作時(shí)以刺激程度較輕的手法為主,后逐漸轉(zhuǎn)為提、捏、掐等方式。2組患兒均持續(xù)治療3 d。

1.5 觀察指標(biāo)①臨床癥狀改善:記錄2組患兒退熱起效時(shí)間、解熱時(shí)間與完全退熱時(shí)間。其中, “退熱起效”標(biāo)準(zhǔn)為與用藥前比,腋溫下降≥0.5 ℃;“解熱”標(biāo)準(zhǔn)為腋溫下降至正常范圍;“完全退熱”標(biāo)準(zhǔn)為停藥后24 h以上未見體溫異常升高。②中藥證候積分,參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):主癥含發(fā)熱、惡寒、咽紅腫,按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、3、6、9分;次癥含頭痛、咳嗽、流涕、鼻塞等,按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分。分別于治療前、治療后完成評(píng)估,主癥與次癥評(píng)分之和即為中醫(yī)證候積分。③臨床指標(biāo):分別于治療前、治療后采集空腹靜脈血5 ml,3000 r/min離心15 min后取上層清液,采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)與白細(xì)胞介素-1β(IL-1β),所用試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供。④比較2組患兒用藥期間不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善觀察組患兒退熱起效時(shí)間、解熱時(shí)間與完全退熱時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒臨床癥狀改善情況比較

2.2 中醫(yī)證候積分治療前,2組中醫(yī)證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組主癥、次癥積分與總積分均明顯降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.3 臨床指標(biāo)治療前,2組TNF-α、CRP與IL-1β水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組TNF-α、CRP與IL-1β水平均明顯降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒臨床指標(biāo)比較 (例,

2.4 不良反應(yīng)2組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 (例,%)

3 討論

發(fā)熱與機(jī)體炎癥或某些病原菌感染等多種因素有關(guān),臨床常見風(fēng)熱型發(fā)熱,病因多為外感風(fēng)邪,患兒以發(fā)熱、惡寒、頭痛等表現(xiàn)為主。目前,西醫(yī)治療小兒發(fā)熱的主要方式為對(duì)癥用藥、囑患兒臥床休息,根據(jù)患兒的體溫變化與臨床表現(xiàn),合理采取物理降溫及其他支持治療,常規(guī)應(yīng)用布洛芬對(duì)乙酰氨基酚等藥物,一般可取得良好退熱效果。但過(guò)度依賴藥物治療也存在弊端,如停藥后體溫反彈,用藥劑量不當(dāng)引起的療效欠佳,過(guò)量用藥可能增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并威脅患兒的身體健康。中醫(yī)認(rèn)為,小兒外感發(fā)熱屬于“熱病、溫病”范疇,小兒因風(fēng)邪襲表發(fā)病,可致營(yíng)衛(wèi)失和、陰陽(yáng)失調(diào)。任珍等[8]通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn),小兒發(fā)熱用藥以解表藥、清熱藥為主,以寒性、辛味、歸肺經(jīng)為主。麻杏甘石湯首見于《傷寒雜病論》:“汗出而喘,無(wú)大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”,認(rèn)為麻杏甘石湯對(duì)外感寒涼后治療未愈、表證入里化熱有良好療效;《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云:“取麻黃之開,杏仁之降,甘草之和,倍石膏之大寒……而內(nèi)外之煩熱與喘悉除矣”。與麻黃湯相比,麻杏甘石湯去除桂枝而加入石膏,變辛溫為辛涼,功效與小兒外感發(fā)熱的癥狀相合,可用于治療表證兼內(nèi)熱證。穴位按摩為中醫(yī)外治小兒發(fā)熱的重要方法,根據(jù)患兒的證型配穴,選取分推坎宮、開天門、清天河水等手法,可起清熱瀉火、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)等作用,對(duì)應(yīng)小兒外感發(fā)熱的病因與病機(jī)。因此,從理論角度考慮,上述2種方法均可用于風(fēng)熱型小兒發(fā)熱,且治療機(jī)制存在差異,因此探討聯(lián)合治療對(duì)患兒病癥改善的影響具有重要意義。

本研究以癥狀改善情況與中醫(yī)證候積分為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)?？紤]發(fā)熱、咳嗽癥狀持續(xù)可能對(duì)患兒健康造成的威脅,臨床決策時(shí)需遵循個(gè)體化治療原則,綜合利用多種治療方式,以盡快緩解、消除發(fā)熱與咳嗽等癥狀。本研究顯示,與對(duì)照組比,觀察組退熱起效時(shí)間、解熱時(shí)間與完全退熱時(shí)間更短,中醫(yī)證候積分的改善情況更優(yōu),即麻杏甘石湯加減與穴位按摩聯(lián)合應(yīng)用,可進(jìn)一步改善發(fā)熱、咳嗽等多種癥狀。分析其原因,可能與湯劑的藥理作用、穴位按摩的瀉火、調(diào)節(jié)平衡功效等有關(guān)。就藥理層面論,麻杏甘石湯的組方中,麻黃與石膏共為君藥,一溫一寒,麻黃主宣肺,石膏主清肺,相制為用,俱能透邪于外,既可消除病因,又可清泄肺熱、宣肺平喘;杏仁為臣藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》云杏仁:“主咳逆上氣雷鳴,喉痹”, 《滇南本草》認(rèn)為杏仁可止咳嗽,消痰潤(rùn)肺,用于外感發(fā)熱可起平喘咳、利肺氣等功效;炙甘草為佐使藥,可益氣和中。諸藥相合,并根據(jù)臨證結(jié)果行加減治療,可共奏解熱、散寒、止咳之功。TNF-α、CRP與IL-1β水平與患兒體內(nèi)炎癥有關(guān),本研究發(fā)現(xiàn),觀察組TNF-α、CRP與IL-1β水平明顯低于對(duì)照組,考慮與麻杏甘石湯緩解肺部損傷有關(guān)。此外,本研究發(fā)現(xiàn),2組患兒的不良反應(yīng)情況經(jīng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上行中藥湯劑治療與穴位按摩,不會(huì)增加個(gè)體的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,常規(guī)藥物治療在小兒發(fā)熱患兒中的應(yīng)用效果較局限,對(duì)風(fēng)熱型患兒采取穴位按摩聯(lián)合麻杏石甘湯加減治療,可顯著縮短退熱時(shí)間,改善血清TNF-α、CRP與IL-1β等指標(biāo),降低中醫(yī)證候積分,且安全性良好。