徐海豐 徐博文 孫夢(mèng)婷

慢性心力衰竭是臨床常見心血管疾病,該病是在慢性心臟疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的心臟泵血功能下降,靜脈回流充足的情況下心搏出量仍難以滿足機(jī)體代謝需要,或依賴充盈壓升高進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N心臟病理狀態(tài),是多種因素誘發(fā)的復(fù)雜臨床綜合征,為心血管疾病發(fā)展至終末期的重要表現(xiàn)及死亡原因?；颊甙l(fā)病后可表現(xiàn)為體液潴留、呼吸困難等肺循環(huán)、體循環(huán)瘀血癥狀,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,甚至危及患者生命[1]。中醫(yī)學(xué)中記載心衰最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,并將之歸于“心悸、喘證、水腫”等范疇,病位在于心,病機(jī)為心腎陽氣虛衰、飲停血瘀,多見心腎陽虛、血瘀水停型,治療應(yīng)以補(bǔ)益心氣、化瘀通絡(luò)為主[2]。臨床上大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí),于常規(guī)西醫(yī)治療的同時(shí)加入中醫(yī)藥進(jìn)行治療,能夠改善癥狀,鞏固療效?；诖?筆者將利水強(qiáng)心湯應(yīng)用于治療陽虛血瘀水停型慢性心力衰竭患者,觀察治療效果及對(duì)心功能的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月—2022年2月樂平市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科收治的68例陽虛血瘀水停型慢性心力衰竭患者,男性38例,女性30例;年齡41～78歲,平均年齡(68.37±8.19)歲;病程3～7年,平均病程(5.36±1.35)年。以信封法隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組,各34例,分別收集2組入組時(shí)的一般資料并進(jìn)行比較。 觀察組性別、年齡、病程等一般資料與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究已經(jīng)樂平市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),典型癥狀:陣發(fā)性呼吸困難或夜間端坐呼吸、胸悶、少尿、疲乏等;典型體征:肺部濕啰音、心臟雜音、頸靜脈怒張、肝腫大、雙側(cè)腳踝水腫等;功能異常指標(biāo):心率≥120次/min、肺靜脈壓增高>1.57 kPa、循環(huán)時(shí)間>25 s、血清N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)>125 ng/L、第三心音奔馬律等。②參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證心腎陽虛型、血瘀水停型,主癥:心悸、氣喘不得臥、畏寒肢冷、雙下肢水腫,次癥:無尿或尿少、疲倦、口唇青紫、腹脹,舌脈象:舌暗紅或暗淡,苔白滑,脈弦、緊、沉、弱、澀或結(jié)、代。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡40～80歲;意識(shí)狀態(tài)正常,生命體征平穩(wěn);NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);病情相對(duì)穩(wěn)定,并發(fā)癥控制于理想范圍;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):先天性心臟病、3個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死病史;合并嚴(yán)重肝腎功能障礙等其他臟器疾病;嚴(yán)重感染;藥物過敏;重度神經(jīng)官能癥;認(rèn)知、精神障礙或嚴(yán)重精神疾病;中途退出研究或病例資料缺失。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療,一般治療:休息、吸氧、限鹽、體重監(jiān)測(cè)等;誘因治療:控制感染、血糖、血壓、血脂,改善循環(huán),糾正心律失常,維持患者的水電解質(zhì)平衡及機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;治療藥物:利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)等藥物,根據(jù)患者病情并參考相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整給藥劑量。觀察組在此基礎(chǔ)上予利水強(qiáng)心湯治療,方劑組成:炮附片(先煎)10 g,紅參(另煎)10 g,葶藶子20 g,黃芪20 g,白術(shù)10 g,桂枝10 g,當(dāng)歸10 g,地龍10 g,紅花10 g,桃仁10 g,赤芍10 g,茯苓15 g。由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制,日1劑,取藥汁400 ml,分早晚2次溫服。2組共治療4周后觀察療效,如存在嚴(yán)重不良反應(yīng)則需停止治療,并且退出研究。

1.4.2 觀察指標(biāo)治療前、治療4周后觀察下列指標(biāo):①中醫(yī)癥狀積分:參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]制定癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),對(duì)主癥“心悸”“氣喘”“畏寒肢冷”“下肢水腫”進(jìn)行評(píng)定,以3、6、9分對(duì)應(yīng)輕、中、重分級(jí),得分越高表示癥狀愈明顯。②心功能指標(biāo):采集患者靜脈血5 ml,以免疫放射分析法檢測(cè)NT-proBNP水平;心臟彩色多普勒超聲儀檢查左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]及NYHA心功能分級(jí)制定3級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:癥狀基本消失,證候積分下降≥70%,心功能達(dá)到Ⅰ級(jí);有效:癥狀部分緩解,30%≤證候積分下降<70%,較原來心功能分級(jí)改善1個(gè)級(jí)別,但未到Ⅰ級(jí);無效:證候積分下降不足30%或超過治療前,心功能改善不足1個(gè)級(jí)別或惡化1個(gè)級(jí)別?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較2組治療前癥狀評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后較治療前下降,觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較 (分,

2.2 2組患者心功能指標(biāo)比較治療前,2組LVEF、NT-proBNP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后,LVEF較治療前升高,觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),NT-proBNP較治療前下降,觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者心功能指標(biāo)比較 (例,

2.3 2組患者療效判斷結(jié)果比較治療4周,觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者療效判斷結(jié)果比較 (例,%)

3 討論

近年來,心力衰竭發(fā)病人數(shù)逐年增多,心力衰竭也稱充血性心力衰竭或心功能不全,主要是指心臟結(jié)構(gòu)改變或收縮舒張功能異常等誘發(fā)心臟泵血功能障礙,心排血量無法滿足機(jī)體組織代謝需要,以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血,器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。多見于中老年患者。除急性發(fā)作外的持續(xù)性心力衰竭即為慢性心力衰竭,以勞累后呼吸困難、心悸、乏力、水腫為特點(diǎn),患者發(fā)病后可表現(xiàn)為呼吸困難、氣促或下肢水腫等,對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響。中醫(yī)古籍中關(guān)于類似心衰病證的記載較多,如《素問·痹論》中言:“心痹者……暴上氣而喘”;《靈樞·脹論》中記載:“心脹者,煩心短氣,臥不安”;《金匱要略·水氣病脈證并治》言:“心水者,其身重而少氣,不得臥”。以上描述與慢性心衰的胸悶、心悸、氣促、肝腫大、水腫等癥狀及體征相吻合。依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論中相關(guān)論述:“心主身之血脈”“肺主一身之氣”“脾主運(yùn)化”“肝藏血”“腎主水”等,可知心衰病的病位主要以心為本,且與肺、脾、肝、腎等臟腑功能失調(diào),氣、血、水運(yùn)化失常、功能紊亂有關(guān),是一種多臟腑、多因素參與的復(fù)雜病證,血瘀、水飲、痰濁是心衰的主要致病因素,而且是心衰發(fā)生發(fā)展過程中重要的病理產(chǎn)物,可相兼為病,相互影響、相互轉(zhuǎn)化[5]。痰濁、水飲內(nèi)停,病延日久不消,進(jìn)而損氣傷陽;瘀阻脈絡(luò),血液運(yùn)行受阻,瘀血一旦瘀滯不去,新血難以再生,瘀血停滯,心氣推動(dòng)受阻,進(jìn)而心陽虛損進(jìn)一步加重,病程纏綿,經(jīng)久難愈。中醫(yī)觀點(diǎn)中,本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜為慢性心衰的基本特征,本虛主要見“氣虛”,伴不同程度的血虛、陽虛和陰虛,其中右心衰常見陽虛、瘀水互結(jié),左心衰見氣虛、痰濁客肺;標(biāo)實(shí)一般出現(xiàn)于心衰中晚期,以血瘀為主,兼痰、飲、寒等,如全心衰則為虛、瘀、寒、水并存[6]。根據(jù)以上病因病機(jī)特點(diǎn),治療還需以益氣溫陽為根本大法,佐以活血化瘀、利水消腫。

利水強(qiáng)心湯方劑中,炮附片可上補(bǔ)心陽之虛,中補(bǔ)脾陽健胃,下補(bǔ)腎陽固人體之本,發(fā)揮補(bǔ)火助陽之功效;黃芪味甘性溫,歸脾、肺經(jīng),可健脾補(bǔ)中、補(bǔ)氣固表,兼有利尿消腫功效;紅參有安神補(bǔ)腦、補(bǔ)腎助陽、補(bǔ)充元?dú)獾墓π?葶藶子有瀉肺平喘、行水消腫之功效;白術(shù)可補(bǔ)氣健脾、燥濕利水;桂枝可溫通經(jīng)脈、發(fā)汗解肌、助陽化氣;當(dāng)歸養(yǎng)血和血、補(bǔ)血調(diào)經(jīng);地龍清熱解毒、止咳平喘;紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛;桃仁活血祛瘀、止咳平喘;赤芍清熱涼血、散瘀止疼;茯苓利水消腫、健脾止瀉、補(bǔ)益心脾、寧心安神。諸藥合用,使心陽振、心氣補(bǔ)、水飲祛、瘀血行,共奏益氣溫陽、活血祛瘀、利水消腫之功效,可標(biāo)本同治,虛實(shí)共調(diào)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),黃芪中含有的氨基酸、多糖等可有效抗炎、抗菌、利尿、降壓;炮附片可增強(qiáng)心肌收縮力及心輸出量;葶藶子中的有效成分可強(qiáng)心、利尿和保護(hù)心肌作用;茯苓中的多糖和三萜類化合物成分有利水、降脂、抗炎的功效,與桂枝、白術(shù)等中藥合用可發(fā)揮協(xié)同作用,藥效更佳[7]。本研究中結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),觀察組中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組LVEF高于對(duì)照組(P<0.05),觀察組NT-proBNP低于對(duì)照組(P<0.05),與相關(guān)報(bào)道[8,9]的結(jié)論相符,說明利水強(qiáng)心湯方中的多數(shù)中藥均有營(yíng)養(yǎng)心肌、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、利尿等作用,可緩解臨床癥狀和改善心功能。

綜上所述,陽虛血瘀水停型慢性心力衰竭患者使用利水強(qiáng)心湯后可緩解患者的臨床癥狀,提高其心臟功能,治療效果較好,臨床作用顯著,值得應(yīng)用與推廣。