何亞泳

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy,DN)是一種因糖尿病引起的微血管并發(fā)癥,也是慢性腎臟病、終末期腎病的主要來源。據(jù)報(bào)道,中國20%～40%的糖尿病患者并發(fā)DN,且病死率高于單一患糖尿病的患者[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN的發(fā)生可能與糖脂代謝紊亂、炎癥反應(yīng)以及血管內(nèi)皮損傷等有關(guān)[2],長期的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體生成大量糖基化終末產(chǎn)物,而腎臟對于糖基化終末產(chǎn)物的清除能力有限,過多的糖基化終末產(chǎn)物會引發(fā)腎小球硬化和腎臟纖維化并導(dǎo)致腎臟功能障礙[3]。目前臨床上對于DN的治療以延緩腎臟損傷為主,如何提高療效成為了臨床醫(yī)學(xué)工作者的共同目標(biāo)。中醫(yī)對DN有豐富的治療經(jīng)驗(yàn),多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[4,5]證實(shí)了瓜蔞瞿麥湯對于DN有多方面的療效,本次研究探討了加味瓜蔞瞿麥湯對DN患者糖脂代謝、血管內(nèi)皮損傷的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月—2022年5月南京市六合區(qū)中醫(yī)院收治的80例DN患者,以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各40例。觀察組中男性22例,女性18例;年齡43～68歲,平均(57.61±6.24)歲;DN病程2.0～7.2年,平均(4.73±1.19)年;合并視網(wǎng)膜病變7例,周圍神經(jīng)病變6例,高血壓病15例。對照組中男性23例,女性17例;年齡42～68歲,平均(56.47±5.83)歲;DN病程2.1～7.5年,平均(4.82±1.23)年;合并視網(wǎng)膜病變8例,周圍神經(jīng)病變5例,高血壓病14例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)符合《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》[7]中DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)及Ⅲ期DN的分期標(biāo)準(zhǔn)[8]:①有明確的糖尿病病史;②3～6個(gè)月內(nèi)尿檢至少2次出現(xiàn)尿白蛋白排泄率(AER)介于30 mg/24 h～300 mg/24 h或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30 mg/g,并排除其他引起尿白蛋白增加的因素者;③腎小球?yàn)V過率(GFR)低于60 ml/(min·1.73 m2);④尿沉渣異常;⑤組織學(xué)檢查異常。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[9]中脾腎陽虛證辨證要點(diǎn):主癥:尿濁,肢體浮腫,腰膝酸冷,倦怠乏力,氣短懶言;次癥:面色白,食少納呆,夜尿增多,五更泄瀉,舌淡紅胖大有齒痕,脈沉、遲無力。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2型糖尿病腎?、笃谖麽t(yī)診斷和脾腎陽虛證中醫(yī)辨證者;②年齡35～70 歲者;③有良好的治療依從性并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①非糖尿病引起腎病者;②1型糖尿病或繼發(fā)性糖尿病者;③合并酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等糖尿病急癥者;④已接受腎臟替代治療者;⑤合并心腦血管疾病、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病等可能影響本研究結(jié)果的疾病者;⑥對中藥治療有明確過敏史者;⑦近期內(nèi)有免疫抑制劑用藥史者;⑧精神障礙者;⑨妊娠期或哺乳期者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組行健康宣教、飲食控制及合理運(yùn)動(dòng)鍛煉,并給予鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊(北京圣永制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20058567,0.5 g×48粒),每日3次,每次0.5 g;厄貝沙坦片(浙江諾得藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20213018,0.15 g×14片),每日1次,每次0.15 g。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上服用加味瓜蔞瞿麥湯,組方:天花粉20 g,瞿麥10 g,山藥20 g,茯苓15 g,炮附片12 g,肉桂10 g,益母草15 g,桃仁10 g。處方由南京市六合區(qū)中醫(yī)院中藥房代煎,每日1劑,每劑300 ml,早晚溫服。2組均連續(xù)治療12周。

1.4.2 觀察指標(biāo)①對比治療前后2組空腹血糖值(FPG)、餐后2 h血糖值(2 h PG)和糖化血紅蛋白值(HbA1c)等糖代謝指標(biāo)和三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等脂代謝指標(biāo)含量;②分別于治療前后抽取2組空腹外周靜脈血3 ml,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)按照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[10]進(jìn)行療效判定,①顯效:臨床癥狀消失,空腹血糖、糖化血紅蛋白恢復(fù)正?；蛳陆党^1/3,24 h AER恢復(fù)正?；蛳陆党^1/2,腎功能正常;②有效:臨床癥狀有所改善,空腹血糖、糖化血紅蛋白下降不足1/3,24 h AER下降不足1/2,腎功能指標(biāo)正常;③無效:臨床癥狀無改善,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無變化甚或加重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效對比觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效對比 (例,%)

2.2 2組患者糖代謝指標(biāo)對比治療后,2組FPG、2 h PG、HbA1c含量較治療前降低(P<0.05),且觀察組下降更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者糖代謝指標(biāo)對比 (例,

2.3 2組患者脂代謝指標(biāo)對比治療后,2組血清TG、TC、LDL-C含量較治療前降低,HDL-C含量較治療前升高(P<0.05),且觀察組改善更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者脂代謝指標(biāo)對比

2.4 2組患者血管內(nèi)皮因子對比治療后,2組血清ET-1、VEGF含量較治療前降低,NO含量較治療前升高(P<0.05),且觀察組改善更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血管內(nèi)皮因子對比 (例,

3 討論

DN在中醫(yī)中暫無對應(yīng)的病名,但根據(jù)糖尿病和腎病的臨床癥狀可將其歸類于“消渴、尿濁、虛勞”等范疇,《圣濟(jì)總錄》中記載的:“消渴飲水過度,脾土受濕而不能有所制……四肢浮腫,小便不利,漸成水病”,即描述了糖尿病和腎病的雙重癥狀。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病發(fā)展至腎病階段,是由陰虛發(fā)展至陽虛的結(jié)果,此病的病機(jī)特點(diǎn)在于本虛標(biāo)實(shí),本虛為腎陽不足,而標(biāo)實(shí)為水濕、血瘀、濁毒等,腎陽虧虛則難以推動(dòng)氣血運(yùn)行,不能攝津上呈,津液不布,故見水腫之證,加之瘀血阻滯,因此陽虛為水停血瘀的始動(dòng)因素,治法治則應(yīng)以溫陽、活血、補(bǔ)腎、利水為主[11]。

瓜蔞瞿麥湯出自《金匱要略》:“小便不利者,有水氣,其人若渴,瓜蔞瞿麥丸主之”,原方包含天花粉、茯苓、山藥、瞿麥、炮附片5味。本次研究在原方基礎(chǔ)上加肉桂、益母草和桃仁,方中天花粉、炮附片為君,其中天花粉潤燥生津,清五臟虛火,為“治渴之要藥”,炮附片有溫陽補(bǔ)腎之功,可化氣行水,兼暖脾土,以溫運(yùn)水濕。山藥、茯苓、瞿麥為臣,其中山藥味甘性平,有補(bǔ)益脾氣、助于運(yùn)化水濕之功;茯苓具有健脾、利水滲濕的功效;瞿麥既可清熱解毒、利水消腫,又可活血通經(jīng)。佐之肉桂、益母草、桃仁,其中肉桂可增強(qiáng)溫陽補(bǔ)腎之功;益母草活血祛瘀、利尿消腫;桃仁活血祛瘀。全方共奏溫補(bǔ)腎陽、利水滲濕、活血化瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究中,張昊悅等[12]研究發(fā)現(xiàn)瓜蔞瞿麥湯能夠通過下調(diào)大鼠腎組織CRP、IL-6及TGF-β1的含量從而減輕炎癥反應(yīng)并緩解腎組織纖維化;高子涵等[13]研究發(fā)現(xiàn)山藥的重要活性成分山藥多糖具有降血糖、降血脂的作用,有助于保護(hù)DN大鼠腎功能;王力玄等[14]研究報(bào)道瓜蔞及不同分離提取物具有降脂、降壓、降血糖的藥理作用;黃聰亮等[15]研究發(fā)現(xiàn)茯苓的主要活性成分茯苓多糖能改善糖尿病引起的脂代謝紊亂,增強(qiáng)機(jī)體腎臟的抗氧化性,減輕糖尿病對腎臟的損害。

本次研究結(jié)果表明,觀察組治療總有效率高于對照組,說明加味瓜蔞瞿麥湯治療DN的療效較好。治療后觀察組FPG、2 h PG、HbA1c、TG、TC、LDL-C含量低于對照組,HDL-C含量高于對照組,說明加味瓜蔞瞿麥湯對于DN患者的糖脂代謝水平改善療效較好,原因可能在于加味瓜蔞瞿麥湯中天花粉、山藥、茯苓、肉桂等多種中藥具有降血糖和血脂的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,長期的高血糖、脂質(zhì)代謝紊亂和炎癥介質(zhì)易導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷,并誘導(dǎo)產(chǎn)生大量氧自由基和過氧化物,破壞腎小球?yàn)V過屏障的結(jié)構(gòu)和功能,加重腎功能損害,影響DN的發(fā)展進(jìn)程[2]。NO和ET-1是重要的內(nèi)皮舒張/收縮因子,2者相互作用平衡維持血管舒縮功能。VEGF是促血管增生的重要因子,其含量異常升高可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞病理性增殖,增加血管壁通透性,破壞腎小球?yàn)V過屏障[16]。本研究中,治療后觀察組血清ET-1、VEGF含量顯著低于對照組,NO含量顯著高于對照組,說明加味瓜蔞瞿麥湯有助于減輕DN患者血管內(nèi)皮損傷。

綜上所述,加味瓜蔞瞿麥湯治療DN的療效較好,有助于改善患者糖脂代謝水平,減輕血管內(nèi)皮損傷。