莊瑞斐 劉金狄

膽汁反流性胃炎(Bile Reflux Gastritis, BRG)是指膽汁、胰液、腸液等含有堿性的十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)胃,繼而破壞及損傷胃黏膜表層的黏液屏障,使胃黏膜上皮結(jié)構(gòu)發(fā)生充血、水腫、糜爛等炎性改變的疾病[1]。該病的發(fā)病率很高,約占慢性胃炎患者的1/5[2]。一般認(rèn)為,其發(fā)病機(jī)制與膽道疾患、幽門功能不全、幽門螺桿菌感染、胃激素水平異常及胃十二指腸動(dòng)力學(xué)異常等有關(guān)[3]。持續(xù)的膽汁反流可誘導(dǎo)腸上皮化生甚至不典型增生等癌前病變。目前西醫(yī)治療多以促進(jìn)胃腸動(dòng)力、抑酸及中和膽酸等藥物對癥治療為主,短期療效尚可,但長期療效欠佳,屬難治性的消化系統(tǒng)疾病。本研究采用橘皮竹茹湯治療BRG 31例,并與常規(guī)西藥治療30例對照,觀察2組臨床療效、癥狀評分、膽汁反流程度及對胃黏膜TBA的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月—2020年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南通醫(yī)院脾胃科門診的BRG患者61例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組31例,男14例,女17例;年齡20～61歲,平均(35.06±9.87)歲;病程0.5～2年,平均(1.21±0.96)年。對照組30例,男14例,女16例;年齡19～65歲,平均(35.37±12.29)歲;病程0.5～2.5年,平均(1.51±0.91)年。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)及《實(shí)用消化病學(xué)》[4]制定:反復(fù)發(fā)作上腹部燒灼樣疼痛(進(jìn)食后加劇,服用堿性藥不能緩解),或伴有嘔吐、膽汁性嘔吐、食欲減退、體質(zhì)量減輕等;可有上腹部或劍突下疼痛/不適,一般壓痛不劇烈。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[5]及《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2011年天津)》[6]的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn),制定BRG脾胃濕熱型的證候?qū)W標(biāo)準(zhǔn)如下:主癥:胃脘痞滿或隱痛;常欲嘔惡;口苦、口中異味;渴不欲飲;納呆不欲飲食;舌質(zhì)紅,邊尖深紅,苔黃厚或膩。次癥:胃脘灼熱;大便黏滯;脈滑、數(shù)或濡、數(shù)。證型確定:具備主癥2項(xiàng)及次癥1項(xiàng)或具備主癥1項(xiàng)及次癥2項(xiàng)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18～65歲,性別不限;符合BRG西醫(yī)診斷、中醫(yī)脾胃濕熱型診斷標(biāo)準(zhǔn);近1個(gè)月未服用其他中西醫(yī)藥物治療;對此研究知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道出血、食管狹窄等疾病;妊娠或哺乳期婦女、過敏體質(zhì)者和對藥物過敏、精神疾病;合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;其他不適宜做藥物試驗(yàn)觀察者。

1.5 治療方法予枸櫞酸莫沙必利片聯(lián)合鋁碳酸鎂咀嚼片枸櫞酸莫沙必利片(安必力,福建海西新藥創(chuàng)制有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20203264,規(guī)格:5 mg×30片)服法:每日3次,早中晚餐前半小時(shí)各服5 mg、鋁碳酸鎂咀嚼片(威快舒)(重慶華森制藥股份有限公司,規(guī)格:0.5 g×48片),每日3次,早中晚餐后1 h各咀嚼0.5 g。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加橘皮竹茹湯,藥物組成:陳皮12 g,竹茹12 g,大棗12 g,生姜9 g,甘草6 g,黨參9 g(江蘇省江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn),顆粒劑)。每日2包,早、晚餐后1包沖服。2組療程均為8周。

1.6 觀察指標(biāo)臨床癥狀評分:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]擬定,觀察胃脘疼痛灼熱、腹脹腹?jié)M、口干口苦、燒心嘈雜、泛酸等主要臨床癥狀,觀察噯氣、惡心嘔吐、納食減少、體質(zhì)量減輕、便秘等次要臨床癥狀,臨床癥狀評分采用記分法,分無、輕、中、重4個(gè)級(jí)別,主要臨床癥狀分別記 0、2、4、6分,次要臨床癥狀分別記0、1、2、3分,于治療前后進(jìn)行臨床癥狀評分。膽汁反流程度評價(jià):治療前后進(jìn)行胃鏡檢查,進(jìn)行胃鏡下膽汁反流程度評價(jià)(每1例檢查均由同1位醫(yī)師完成,以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性)。參照Kellosalo等[8]的膽汁反流程度分級(jí):0級(jí)為黏液湖清亮、透明、無黃染;1級(jí)為黏液糊清亮,呈淡黃色,量少;2級(jí)為黏液糊較混濁,呈黃色,見少許膽汁斑附著;3級(jí)為黏液糊渾濁,呈黃綠色、量多。胃黏膜膽汁酸濃度檢測:治療前后進(jìn)行胃鏡檢查,在胃竇距幽門口2～3 cm處鉗取1塊黏膜組織,加入0.1 ml 0.9%Nacl溶液,以一次性組織研磨杵將組織研磨成勻漿,然后以0.1 ml 0.9%Nacl溶液沖洗研磨杵,1000 rpm×離心10 min,吸取上清液0.1 ml,檢測胃黏膜組織膽汁酸濃度。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)消化病診療指南》[5]擬定:痊愈: 中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥ 95%;顯效: 中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%;有效: 中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%;無效: 中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較觀察組臨床療效總有效率為90.32%,對照組為76.67%,觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者臨床主要癥狀積分比較2組患者治療后各項(xiàng)評分較治療前均明顯下降(P<0.05),觀察組治療后胃脘灼熱疼痛、燒心嘈雜、泛酸、噯氣評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床癥狀積分比較 (分,

2.3 2組患者胃鏡下膽汁反流程度比較2組治療前膽汁反流分布情況對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組治療后膽汁反流等級(jí)以0級(jí)和1級(jí)為主,對照組治療后膽汁反流等級(jí)以1級(jí)和2級(jí)為主(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者胃鏡下膽汁反流程度分布情況比較 (例,%)

2.4 2組患者胃黏膜組織TBA水平比較2組患者治療后胃黏膜TBA水平均明顯降低(P<0.05);治療后觀察組TBA水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者胃黏膜TBA水平比較

3 討論

中國古代醫(yī)籍中無BRG病名,但根據(jù)其“胃脘部脹痛,噯氣泛酸,嘈雜,口干而苦,惡心嘔吐”的主要臨床癥狀,將其歸于“胃脘痛、呃逆、膽癉、吞酸、嘈雜”等范疇。在長期的臨床研究中總結(jié)出病因是中氣匱乏,脾胃運(yùn)化失常,致脾不升清,胃失和降,膽胃不和,膽汁上逆反流入胃,脾胃虛弱,運(yùn)化水液功能失常,久之濕濁停留,日久化熱,濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦,胃失和降、胃氣上逆繼而發(fā)病;病性是虛實(shí)夾雜,其病位在脾胃,與肝膽相關(guān)。

此方出自《金匱要略·嘔吐下利病脈證并治》第23條:“噦逆者,橘皮竹茹湯主之”。原方由橘皮二升、竹茹二升、生姜半斤、人參一兩、炙甘草五兩、大棗三十枚組成?！毒霸廊珪ず完嚒分赋?“橘皮竹茹湯,治吐利后胃虛膈熱呃逆者”。筆者運(yùn)用此方清胃熱之功,治療脾胃濕熱型BRG,方中辛溫之陳皮理氣和胃,生姜擅開胃止嘔,配伍性微寒之竹茹清熱除煩止嘔,三藥合用,一溫一寒,寒溫并用,相反相成;人參、甘草、大棗益氣生津,補(bǔ)虛和中,扶助正氣,以復(fù)脾胃升降之職,使氣血化生有源。諸藥合用,補(bǔ)胃虛,清胃熱,降胃逆,且補(bǔ)而不滯,清而不寒,共奏益氣清熱、和胃降逆之功。曾有藥理研究表明,橘皮揮發(fā)油對消化道有緩和刺激的作用,有利于胃腸積氣的排出,促進(jìn)胃腸道分泌消化液,有助于消化[10];竹茹對白色念珠菌、大腸桿菌有明顯的抗菌作用;生姜含有姜辣素能促進(jìn)胃液分泌,從而使得胃腸正向蠕動(dòng);人參含有不同的多種皂苷、人參揮發(fā)油,可不同程度增強(qiáng)免疫[11];大棗、甘草含有蛋白質(zhì)、維生素等,可補(bǔ)益胃氣。

膽汁酸(TBA)是膽汁中存在的一類膽烷酸的總稱,是人膽汁中的主要成分,是膽固醇經(jīng)肝組織代謝的最終產(chǎn)物。正常健康人血清膽汁酸含量很低,文獻(xiàn)報(bào)道平均約為(4.0±2.7)μmol/ L[12],臨床檢測參考值 0～10 μmol/L 。膽汁酸在腸道內(nèi)以膽鹽形式存在,反流入胃內(nèi)后在酸性環(huán)境中轉(zhuǎn)化為游離型,脂溶性增強(qiáng),溶解胃黏膜脂質(zhì)和上皮細(xì)胞表面黏液,致胃黏膜通透性增加,H+逆彌散,引起上皮細(xì)胞和胃黏膜結(jié)構(gòu)損害,這種效應(yīng)與反流時(shí)間相關(guān)[13]。同時(shí)黏膜對其他有害物質(zhì)或致癌物質(zhì)的通透性也增加[14]。膽汁酸作為膽汁反流物中損傷胃黏膜的主要成分,可破壞上皮細(xì)胞的脂蛋白層, 導(dǎo)致胃黏膜屏障受損,使H+逆向彌散, 刺激肥大細(xì)胞產(chǎn)生組胺, 從而引起胃黏膜充血等變化[15]。此外,近年關(guān)于膽汁反流在食管炎中作用的研究發(fā)現(xiàn),反流性食管炎表現(xiàn)為與免疫介導(dǎo)相關(guān)的自黏膜下層向黏膜表面發(fā)展的損傷,淋巴細(xì)胞浸潤的出現(xiàn)先于中性粒細(xì)胞浸潤,基底細(xì)胞增生的出現(xiàn)先于表面黏膜糜爛[16],因此,膽汁酸濃度在BRG發(fā)生時(shí)有顯著升高。

本研究結(jié)果表明,觀察組的總有效率優(yōu)于對照組,表明橘皮竹茹湯能夠有效提高脾胃濕熱型BGR的臨床治療效果;觀察組治療后中醫(yī)主要證候胃脘灼熱疼痛、燒心嘈雜、泛酸,及次要證候噯氣評分均低于對照組,表明橘皮竹茹湯能夠改善BRG患者中醫(yī)證候,減輕患者臨床癥狀。觀察組治療后膽汁反流等級(jí)以0級(jí)和1級(jí)為主,對照組治療后膽汁反流等級(jí)以1級(jí)和2級(jí)為主,說明橘皮竹茹湯能夠降低患者胃鏡下膽汁反流嚴(yán)重程度。治療后觀察組胃黏膜膽法酸水平低于對照組,表明橘皮竹茹湯能降低患者胃黏膜TBA水平。

綜上所述,橘皮竹茹湯治療脾胃濕熱型膽汁反流性胃炎臨床療效較顯著,可改善患者主要中醫(yī)證候,減輕患者臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量,臨床療效優(yōu)于單純西藥治療,并減輕患者胃鏡下膽汁反流嚴(yán)重程度,降低患者胃黏膜膽汁酸水平,具有較好的臨床應(yīng)用前景。