余秉昌，蔡秋燕，周小敏，賴震宇，趙展慶

海南西部中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 儋州 571700

近年來隨著宏基因組二代測序(metagenomics next-generation sequencing，mNGS)的普及應(yīng)用，鸚鵡熱衣原體的檢出率較前增高，因鸚鵡熱衣原體肺炎病情進(jìn)展快速，且具有聚集性感染風(fēng)險(xiǎn)，早期診斷及隔離治療至關(guān)重要?，F(xiàn)報(bào)道一例鸚鵡熱衣原體肺炎的診療經(jīng)過，以供臨床工作者參考。

1 病例簡介

患者男性，68 歲，因“咳嗽、咳痰10+d，氣促伴發(fā)熱2 d”于2020 年2 月26 日入院，行胸部CT 提示：左肺感染、實(shí)變，擬“肺部感染”收至呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。既往有“慢性阻塞性肺疾病，高血壓3 級”病史。入院查體：體溫(T)39.4℃，心率(HR)83 次/min，呼吸(RR) 30 次/min，血壓(BP) 114/76 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神清，急性面容，心、腹查體無特殊，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及散在中水泡音，雙下肢輕度浮腫。初步診斷：“肺部感染；慢性阻塞性肺疾病急性加重；高血壓3級，很高?！?。

診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC) 5.56 ×109/L，中性粒細(xì)胞(NEUT)% 87.4%，C反應(yīng)蛋白(CRP)280.64 mg/L，降鈣素原(PCT)5.96 ng/mL；血?dú)夥治觯簆H 7.50，二氧化碳分壓(PaCO2)29.7 mmHg，血氧分壓(PaO2)60.6 mmHg；心功能：血紅蛋白脫氫酶(HBDH)684 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)890 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)237 U/L，心肌肌酶(CK)4 690 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 84 U/L；心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)＜0.01 ng/mL；N 端腦鈉肽前體(NT-proBNP)＜50 pg/mL；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)57 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)241 U/L，總膽紅素(TBIL) 11.01 μmol/L。心電圖提示：(1)竇性心律；(2)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。予以“哌拉西林他唑巴坦”抗感染、止咳化痰等治療。2020 年2 月27 日，患者突發(fā)意識喪失，伴全身抽搐，持續(xù)約2 min可自行緩解，面罩(8 L/min)吸氧，血氧飽和度波動于80%～85%(氧合指數(shù)：113 mmHg)，轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步治療。

入科時(shí)，患者神志模糊，呼吸急促，APACHEⅡ評分：20 分。考慮診斷為“重癥肺炎；呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病急性加重；意識障礙查因：缺氧缺血性腦?。匡B內(nèi)感染？腦卒中？”。立即予以經(jīng)口氣管插管，機(jī)械輔助通氣，“美羅培南”抗感染、化痰、適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、調(diào)控血壓、營養(yǎng)心肌、抗凝、抗血小板、護(hù)肝、營養(yǎng)支持等治療。2020年2月28日復(fù)查胸部CT考慮左肺上葉大葉性肺炎(圖1)。頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。2020年3月2日行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液呈無色透明狀，腦脊液壓力105 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，送檢腦脊液各項(xiàng)檢查均未見明顯異常，腦脊液培養(yǎng)陰性。入院后多次查血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)均未見致病菌生長；9 種常見呼吸道病原體檢測未見異常。2020 年3 月4 日，左肺上葉支氣管肺泡灌洗液mNGS結(jié)果回報(bào)：鸚鵡熱衣原體，檢出序列數(shù)：95684，基因覆蓋度95.39%。追問病史，患者發(fā)病前有家禽密切接觸史，發(fā)病前1 周曾于封閉室內(nèi)飼養(yǎng)10余只家雞?？紤]“鸚鵡熱衣原體肺炎”診斷明確，予以單間隔離治療，加用“多西環(huán)素”抗感染，上報(bào)傳染病疫卡，剩余家雞按照疾控中心工作人員的指導(dǎo)進(jìn)行處理。至2020年3月9 日，患者發(fā)熱高峰較前下降(圖2A)，痰量較前減少，呼吸機(jī)參數(shù)低，感染指標(biāo)較前下降(圖2B)，予以停用“美羅培南”，降階梯為“環(huán)丙沙星”聯(lián)合“多西環(huán)素”抗感染治療。2020年3月12日予以停用呼吸機(jī)，拔除經(jīng)口氣管插管。2020 年3 月23 日復(fù)查胸部CT：雙肺滲出病灶較前明顯吸收，予以辦理出院。出院2 個(gè)月后，患者門診復(fù)診癥狀消失，復(fù)查胸部CT提示左肺上葉下舌段少許炎癥。

圖2 鸚鵡熱衣原體肺炎患者體溫及感染指標(biāo)變化趨勢圖Figure 2 Trend of temperature and infection indexes in patients with community-acquired pneumonia caused by Chlamydia psittaci

2 討論

鸚鵡熱衣原體感染廣泛存在于鸚鵡、鴿、雞、鴨等野生鳥類或家禽中，傳播途徑多為接觸含鸚鵡熱衣原體的氣溶膠或分泌物、排泄物等，是一種自然疫源性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1%社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)由鸚鵡熱衣原體感染所致[1]。鸚鵡熱衣原體感染臨床典型表現(xiàn)包括高熱、畏寒、呼吸困難、肌肉酸痛、胃腸道反應(yīng)、心內(nèi)膜炎和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)展至重癥肺炎、膿毒血癥、多器官功能衰竭[2-3]。實(shí)驗(yàn)室常表現(xiàn)為：白細(xì)胞不高或輕度增高，中性粒細(xì)胞百分比增高，淋巴細(xì)胞百分比減少，C反應(yīng)蛋白水平顯著升高，降鈣素原水平略升高，心肌酶學(xué)、肝酶及D-二聚體水平略有升高，電解質(zhì)紊亂(低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥)[2]。影像學(xué)表現(xiàn)大多呈斑片狀滲出影，嚴(yán)重者可累及整個(gè)肺葉，常伴有單側(cè)胸腔積液[2]。指南推薦鸚鵡熱衣原體肺炎的治療方法包括四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物，治療時(shí)間視情況可延長至10～14 d[4]。

本研究中患者既往有“慢性阻塞性肺疾病”，反復(fù)多次住院治療，本次入院診斷“慢性阻塞性肺疾病急性加重”，予以“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治療。但患者入院后病情進(jìn)展快速，出現(xiàn)呼吸衰竭、意識障礙、應(yīng)激性心肌損傷、肝功能損害，符合重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)診斷，改用廣譜抗生素“美羅培南”抗感染，高級生命支持等治療，后患者感染指標(biāo)可逐步下降，但仍有發(fā)熱。至2020 年3 月4 日，肺泡灌洗液基因檢測提示鸚鵡熱衣原體陽性，加用“多西環(huán)素”抗感染治療，患者發(fā)熱高峰、感染指標(biāo)可逐步下降，肺部炎癥大致吸收，預(yù)后良好。因此，對于社區(qū)獲得性肺炎，確定病原學(xué)是抗感染治療的基石，尤其對于重癥患者而，針對性抗感染治療，可以減少廣譜抗生素使用所致耐藥菌株產(chǎn)生，減少患者住院時(shí)間及死亡率[5]。支氣管肺泡灌洗液的mNGS 具有快速識別SCAP 病原體的潛力，早期識別和針對性使用抗生素可改善鸚鵡熱衣原體所致SCAP的預(yù)后。此外，研究表明：鸚鵡熱衣原體在下呼吸道(10/17)和糞便(4/5)樣本中的mNGS檢出率比在上呼吸道樣本(2/28)更高[6]。因此，伴隨有消化道癥狀的患者，除肺泡灌洗液、血培養(yǎng)等樣本外，也可考慮行糞便mNGS檢測。

鸚鵡熱衣原體肺炎相較于其他非典型病原體發(fā)病率較低，近年來隨著宏基因組二代測序(mNGS)的普及應(yīng)用，鸚鵡熱衣原體的檢出率較前增高[7]。在鄉(xiāng)村地區(qū)，大多數(shù)居民有飼養(yǎng)家禽的習(xí)慣，臨床疑診非典型病原體肺炎患者，應(yīng)注意追蹤其有無鳥類、家禽接觸史，日常生活中，應(yīng)避免于密閉、潮濕環(huán)境中飼養(yǎng)家禽，避免病原體滋生及傳播。此外，妊娠期間的鸚鵡熱是罕見的，但可導(dǎo)致較高的孕產(chǎn)婦和胎兒發(fā)病率和死亡率。近期研究表明，妊娠鸚鵡熱引起的胎兒死亡率為82.6%，孕產(chǎn)婦死亡率為8.7%[8]。因此，孕婦應(yīng)避免接觸鳥類和牲畜、從事畜牧工作的農(nóng)民以及任何其他可能感染鸚鵡熱的患者。

鸚鵡熱衣原體肺炎的嚴(yán)重程度從輕微流感樣癥狀至重癥肺炎不等，因臨床上檢測鸚鵡熱衣原體手段較為局限，往往容易漏診及誤診，如不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷及針對性治療，往往預(yù)后很差，且具有社區(qū)聚集性感染及醫(yī)務(wù)人員聚集性醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[6，9]，臨床遇見非典型肺炎患者需警惕鸚鵡熱衣原體感染可能性，早期診斷及隔離治療，改善患者預(yù)后。