義維麗，黃東寧，覃莉

柳州市工人醫(yī)院腫瘤科，廣西 柳州 545005

睪丸網(wǎng)腺癌是一種罕見的高度惡性腫瘤，截止目前全世界文獻(xiàn)報(bào)告例數(shù)極少，由于較為罕見，目前國(guó)內(nèi)單家醫(yī)院臨床上難以積累足夠的病例資料以精確描述該病的相關(guān)診治情況。我院最近發(fā)現(xiàn)1例并進(jìn)行了相關(guān)診治，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 一般資料 患者男性，50 歲，2021 年底無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊腫物，初始大小約2 cm×3 cm，質(zhì)地中等，伴疼痛，不影響睡眠；未予任何治療。此后右側(cè)陰囊呈慢性進(jìn)行性增大，感右側(cè)陰囊墜脹伴行走不適，遂于2022年2月15日就診柳州市工人醫(yī)院泌尿外科。既往無睪丸外傷及隱睪病史，無家族史。?？撇轶w：東部腫瘤協(xié)作組評(píng)分(Eastern Oncology Collaboration Group，ECOG)1分，陰莖發(fā)育正常，尿道外口無狹窄及分泌物，右側(cè)陰囊明顯腫大，內(nèi)觸及大小約4 cm×4 cm質(zhì)硬腫物，不易推動(dòng)，平臥位腫物無明顯縮小，透光試驗(yàn)陰性，未觸及內(nèi)環(huán)口；左側(cè)睪丸、附睪未觸及腫物。外生殖器發(fā)育正常，尿道外口無紅腫及分泌物。

1.2 實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理檢查 2022年2月16日入院查腫瘤標(biāo)志物：糖蛋白抗原19-9(glycoprotein antigen，CA19-9) 136.40 U/mL，癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA) 65.7 ng/mL；性激素、人絨毛膜促性腺激素指標(biāo)正常。2022年2月17日陰莖+陰囊磁共振平掃+增強(qiáng)：(1)右側(cè)睪丸內(nèi)占位(3.2 cm×3.3 cm×3.3 cm)，考慮為惡性腫瘤可能，請(qǐng)結(jié)合臨床；(2)右側(cè)睪丸鞘膜少量積液(圖1)。排除手術(shù)禁忌，2022年2月18日行全麻下睪丸腫物切除術(shù)+精索(部分)切除術(shù)+精索黏連松解術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后病理診斷：(右側(cè)睪丸及精索)睪丸低分化癌伴壞死；結(jié)合HE 形態(tài)及免疫組化結(jié)果符合低分化腺癌，不支持胚胎性癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌及鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤分化差，免疫組化結(jié)果欠特異，請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查結(jié)果排除轉(zhuǎn)移后考慮睪丸網(wǎng)原發(fā)腺癌。腫物大小約4 cm×3.5 cm×3 cm，緊鄰睪丸白膜，未突破白膜，侵犯睪丸網(wǎng)，鄰近附睪，未侵犯附睪，查見脈管內(nèi)癌栓，未見確切神經(jīng)侵犯。精索斷端未見腫瘤累及。免疫組化(部分見圖2)：CKpan(+)，EMA(+)，Ki67 (約80%+)，p53 (約80%強(qiáng)+)，CD117(局灶弱+)，PLAP(局灶弱+)，Vimentin(-)，CD30 (-)，HCG(-)，OCT3/4 (-)，SALL4 (-)，Glypican-3 (-)，CK5/6(少數(shù)+)，P63 (-)，Pax-8 (-)，ER (-)，WT-1 (-)，CgA(-)，Syn(-)。

圖1 陰莖+陰囊磁共振檢查Figure 1 Magnetic resonance imaging of penis and scrotum

1.3 治療情況 患者2022 年3 月10 日至廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診，會(huì)診我院病理考慮為原發(fā)性睪丸網(wǎng)腺癌可能性大。2022 年3 月21 日查PET-CT：右側(cè)睪丸癌術(shù)后，右側(cè)陰囊未見復(fù)發(fā)征象；右恥骨前方結(jié)節(jié)伴代謝增高，轉(zhuǎn)移瘤？術(shù)后改變？左頸Ⅳ區(qū)、左鎖骨上區(qū)、縱膈、腹膜后及T8、T10～L2椎旁多發(fā)淋巴結(jié)伴代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移瘤；余軀干及腦部PET-CT檢查未見明顯異常代謝征象(患者未能提供資料，因此無法提供圖像)。診斷：cT2N3M1aS0，ⅢA 期。2022 年3 月23 日予一線紫杉醇+順鉑+異環(huán)磷酰胺方案化療1 個(gè)周期，2022 年3 月28 日頭頸外科行左頸部腫物穿刺活檢術(shù)，病理為睪丸網(wǎng)腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2022 年4 月13 日返回柳州市工人醫(yī)院檢查并結(jié)合查體提示頸部淋巴結(jié)較前增大，評(píng)估進(jìn)展(progressive disease，PD)。2022 年4 月20 日至2022 年6 月7 日予二線依托泊苷+順鉑方案化療3 個(gè)周期，同時(shí)予安羅替尼12 mg qd 靶向治療。2022年5月10日至2022年6月17日行左鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)姑息放療，處方劑量5 600 cGy/28 f (2.0 Gy/f)。治療結(jié)束復(fù)查鎖骨上淋巴結(jié)明顯縮小，腹膜后淋巴結(jié)稍縮小，評(píng)價(jià)穩(wěn)定(stable disease，SD)，此后未按期返院治療。2022 年8月開始出現(xiàn)腹痛，復(fù)查腹腔淋巴結(jié)較前增大增多，評(píng)估PD (圖3、圖4)。建議行腹膜后淋巴結(jié)姑息放療，全身治療可繼續(xù)原依托泊苷+順鉑方案化療，不同意放化療出院。出院自服中草藥調(diào)理，病情持續(xù)加重，2022 年11 月11 日再次就診，查腫瘤標(biāo)志物：CEA＞1 000.0 ng/mL，CA19-9 195.70 U/mL，較前明顯升高。患方不同意相關(guān)影像學(xué)檢查，病情進(jìn)展于2022 年11月17 日臨床死亡。

圖3 治療療效及病灶變化情況(腹膜后淋巴結(jié))Figure 3 Therapeutic efficacy and lesion changes(retroperitoneal lymph nodes)

圖4 治療療效及病灶變化情況(左側(cè)頸部淋巴結(jié))Figure 4 Therapeutic efficacy and lesion changes(left cervical lymph node)

2 討論

原發(fā)性睪丸網(wǎng)腺癌是一種極為罕見的睪丸惡性腫瘤，多發(fā)于老年男性，發(fā)病年齡范圍廣，文獻(xiàn)報(bào)道為17～91 歲，中位年齡57 歲，本例患者發(fā)病年齡50 歲。至今文獻(xiàn)報(bào)道80例左右，病因尚不明確[1-2]。大多數(shù)睪丸網(wǎng)腺癌患者表現(xiàn)為陰囊疼痛和/或腫脹，非特異性，通常合并鞘膜積液、積血、腹股溝陰囊疝、附睪炎等。轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在腹膜后淋巴結(jié)、肺、局部皮膚、腹股溝淋巴結(jié)、肝、骨等，其頻度依次遞減，局部復(fù)發(fā)少見[3-5]。本例患者在臨床表現(xiàn)上出現(xiàn)陰囊腫脹伴疼痛及少量睪丸鞘膜積液，確診即出現(xiàn)腹膜后及頸部等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期晚。該病診斷主要起源于睪丸網(wǎng)并排除其他部位轉(zhuǎn)移及其他原發(fā)于睪丸的惡性腫瘤[6]。Nochomovitz 和Orenstein 在1984 年建立了睪丸網(wǎng)腺癌的排除標(biāo)準(zhǔn)[7]。主要標(biāo)準(zhǔn)為沒有組織學(xué)上相似的可能是原發(fā)部位在陰囊外的腫瘤；腫瘤以睪丸門為中心；形態(tài)學(xué)與任何其他類型的睪丸或睪丸旁腫瘤不同；免疫組化排除了其他可能性。鑒別診斷主要包括睪丸惡性間皮瘤、轉(zhuǎn)移性腺癌、附睪腺癌、惡性支持細(xì)胞瘤等。病理結(jié)構(gòu)也有很大差異，最常見的是乳頭狀、管狀乳頭狀和腺狀[1，8]。該病例經(jīng)過兩家醫(yī)院診斷均考慮為睪丸網(wǎng)腺癌，結(jié)合免疫組化排除了生殖、泌尿系統(tǒng)等其他類型腫瘤，此外左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)病理診斷為睪丸網(wǎng)腺癌轉(zhuǎn)移。診斷是明確的。

由于該病發(fā)病率極低，最佳治療手段目前仍不清楚。相關(guān)研究顯示對(duì)于早期腫瘤行根治性睪丸切除聯(lián)合腹膜后淋巴結(jié)清掃根治術(shù)，后續(xù)進(jìn)行術(shù)后放化療等綜合治療手段，可提高部分療效，減少?gòu)?fù)發(fā)率[5，9]。術(shù)后監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)生發(fā)展情況。KeKitano等[10]發(fā)現(xiàn)CA19-9 可作為監(jiān)測(cè)睪丸網(wǎng)腺癌轉(zhuǎn)移的潛在生物標(biāo)志物。Shinako Takeda 等[11]報(bào)道的一例原發(fā)睪丸網(wǎng)腺癌初診時(shí)伴有血清CEA升高，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展后CEA 持續(xù)升高，提示CEA 可能是相關(guān)標(biāo)志物。在本病例中，隨著疾病發(fā)展，CEA及CA19-9水平不斷升高，提示其可能作為療效評(píng)估的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。轉(zhuǎn)移性睪丸腺癌惡性程度高，有著較高的死亡率，3年生存率約為18%，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤大小是影響總生存期的預(yù)測(cè)因素[5]。研究顯示，目前為止嘗試的所有化療方案對(duì)總生存期沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異[4，10，12]。轉(zhuǎn)移性睪丸網(wǎng)腺癌通常采用含鉑化療方案，如博萊霉素、依托泊苷、順鉑[13]多藥化療，或者紫杉醇+異環(huán)磷酰胺+順鉑等方案[14]，多數(shù)研究顯示其對(duì)化療和放療的反應(yīng)較差，大多數(shù)患者在睪丸切除術(shù)后2年內(nèi)死亡。而Shunsuke Owa等[15]報(bào)道的1例睪丸網(wǎng)腺癌患者對(duì)含鉑方案治療敏感，術(shù)后接受依托泊苷+順鉑方案化療，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)縮小至少持續(xù)1 年。本次報(bào)告患者采用一線紫杉醇+異環(huán)磷酰胺+順鉑化療后出現(xiàn)PD，二線依托泊苷+順鉑方案聯(lián)合多靶點(diǎn)抗血管生成治療，病灶有所縮小，評(píng)估SD。既往Sanchez-Chapade 等[5]根據(jù)COX 分析結(jié)果認(rèn)為放射治療睪丸網(wǎng)腺癌是無效的，在本病例中，對(duì)轉(zhuǎn)移鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行姑息放療，病灶明顯縮小，提示放療可能對(duì)改善局控具有一定療效。以手術(shù)、放化療、靶向等多治療手段模式治療對(duì)改善患者預(yù)后可能有較大獲益。由于本研究為個(gè)案病例報(bào)道，仍需更多病例進(jìn)行相關(guān)治療、后續(xù)報(bào)道及分析得出結(jié)論。該病例經(jīng)多手段綜合治療，總體療效評(píng)估為穩(wěn)定，但因后續(xù)未繼續(xù)診治，導(dǎo)致疾病進(jìn)展，在確診近9 個(gè)月后死亡，有著較差的預(yù)后。同樣的，我國(guó)學(xué)者納入2009 年1 月至2017 年12 月診斷為睪丸網(wǎng)腺癌的4 例患者，2 例在手術(shù)切除后1 年內(nèi)死亡[16]。

總之，目前睪丸網(wǎng)腺癌仍是一種非常罕見的腫瘤，惡性程度高，預(yù)后差，需要嚴(yán)格的病理檢查和免疫組化染色才能做出準(zhǔn)確診斷。由于病例罕見，診治方案建議采用多學(xué)科管理方法，包括放射科、泌尿外科、病理科、放療科、腫瘤科等多學(xué)科專家共同完成。依據(jù)相關(guān)指南、共識(shí)、文獻(xiàn)報(bào)道等為患者制定個(gè)體化治療方案，指導(dǎo)相關(guān)患者診治，以獲得較好的生存率。