蘇航，韓正陽，吳志彬，陳爭光

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450053

甲狀腺癌為臨床常見內(nèi)分泌腫瘤之一，近年來其發(fā)病率呈升高趨勢，約占全部惡性腫瘤1%，其發(fā)病率增長速度位于全部惡性腫瘤的第3 位，已成為臨床高發(fā)性疾病之一[1-2]。早期辨別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)對于臨床制定治療方案、改善預(yù)后具有重要意義。目前臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的方式包括穿刺活檢、超聲造影(CEUS)、CT等，其中穿刺活檢可有效辨別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，但屬于創(chuàng)傷性操作，故臨床應(yīng)用存在一定限制[3]。二維超聲可顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界、內(nèi)部鈣化狀況等，由此可對結(jié)節(jié)定性，但對微小結(jié)節(jié)診斷難度較大[4]。CEUS定量分析技術(shù)為一項新開展技術(shù)，其利用靜脈快速灌注造影劑可獲取病灶時間-強(qiáng)度曲線(TIC)，進(jìn)而評估病灶灌注及血流狀況[5-6]。鑒于此，本研究將探討CEUS定量分析技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)定性的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，選取2021年9月至2023年3月期間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的227 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)、普通超聲等檢查診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)；(2)均為單發(fā)結(jié)節(jié)；(3)未接受相關(guān)治療；(4)患者知曉本研究并簽訂同意書；(5)結(jié)節(jié)最大直徑＞5 mm；(6)實(shí)性結(jié)節(jié)或者主要為實(shí)性的囊實(shí)性結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴其他惡性腫瘤；(2)伴腎、肝等重要臟器功能障礙；(3)合并精神異?；蛞缽男暂^差；(4)過敏體質(zhì)；(5)哺乳期、妊娠期女性。227例患者中男性57 例，女性170例；年齡35～56歲，平均(45.12±4.97)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 18.4～23.3 kg/m2，平均(20.93±1.12) kg/m2；已婚197 例，未婚/離異/喪偶30 例；居住地為城鎮(zhèn)142 例，農(nóng)村85例；學(xué)歷水平為大專以下90例，大專及以上137例。

1.2 方法

1.2.1 儀器、試劑 采用飛利浦iU Elite 型超聲診斷儀，選用L12-5線陣探頭，探頭頻率為5～12 MHz，具有編碼造影諧頻技術(shù)，機(jī)械指數(shù)＜0.1；造影劑應(yīng)用聲諾維。

1.2.2 檢查方式 先實(shí)施常規(guī)超聲檢測，記錄結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、大小、內(nèi)部回聲、鈣化、血流分布等；選擇具有足夠正常甲狀腺組織及可顯示結(jié)節(jié)病灶最大徑的切面，固定探頭后進(jìn)行造影，經(jīng)肘淺靜脈團(tuán)注2.0 mL 聲諾維，注射完畢后采用5 mL 生理鹽水沖洗，雙幅實(shí)時顯示造影過程，患者維持呼吸平穩(wěn)，造影劑注入后開始計時，實(shí)時與連續(xù)性觀察結(jié)節(jié)灌注過程，存儲動態(tài)圖。

1.2.3 圖像分析 以附近正常組織作參照，觀察CEUS結(jié)節(jié)中灌注特征。具體方法：(1)顯影時間分早、同時、遲；(2)顯影方式分為向心、非向心性；(3)結(jié)節(jié)中灌注達(dá)峰時增強(qiáng)強(qiáng)度，分成低等與高增強(qiáng)，注意如灌注強(qiáng)度存在不均勻狀況，以超出50%結(jié)節(jié)面積的灌注強(qiáng)度作為標(biāo)準(zhǔn)；(4)結(jié)節(jié)中微泡分布均勻度可分成不均勻與均勻增強(qiáng)；(5)結(jié)節(jié)邊緣是否具有環(huán)狀結(jié)構(gòu)，若有邊緣環(huán)狀結(jié)構(gòu)，需結(jié)合環(huán)狀結(jié)構(gòu)形狀與增強(qiáng)強(qiáng)度，可進(jìn)一步分成不規(guī)則與規(guī)則高增強(qiáng)環(huán)、不規(guī)則與規(guī)則低增強(qiáng)環(huán)；(6)CEUS 中結(jié)節(jié)顯影邊界狀況，可分成模糊與清晰；(7)微泡消退時間，分為早、同時與遲消退。經(jīng)QLAB 圖像處理程序進(jìn)行CEUS 定量分析，手動勾畫結(jié)節(jié)的實(shí)性區(qū)域與相同大小、深度正常組織作為感興趣區(qū)(ROI)，獲取ROI 中TIC 曲線，選LDRWWIWO 曲線擬合公式，獲取下面參數(shù)上升時間(RT)、峰值強(qiáng)度(PI)、曲線下面積(AUC)、達(dá)峰時間(TTP)。為確保不同結(jié)節(jié)之間AUC具有可比性，本研究TIC均截取造影劑顯影開始時間到30 s內(nèi)曲線。

1.2.4 穿刺活檢 均于超聲引導(dǎo)下行穿刺活檢，引導(dǎo)患者處仰臥位，頸部墊高，經(jīng)常規(guī)消毒處理后鋪墊無菌洞巾，超聲定位結(jié)節(jié)后設(shè)計穿刺路線，根據(jù)結(jié)節(jié)大小調(diào)節(jié)活檢針射程，麻醉后穿刺進(jìn)針，達(dá)到腫塊邊緣后迅速按壓活檢槍扳機(jī)，完成活檢穿刺，經(jīng)10%甲醛液固定標(biāo)本送檢，按壓穿刺點(diǎn)位止血30 min。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計穿刺活檢結(jié)果；(2)比較良性結(jié)節(jié)與正常組織的CEUS 定量參數(shù)；(3)比較惡性結(jié)節(jié)與正常組織的CEUS 定量參數(shù)；(4)比較良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的CEUS 定量參數(shù)；(5)比較不同腫瘤病理特征患者的CEUS定量參數(shù)；(6)分析CEUS定量參數(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值；(7)分析不同水平CEUS定量參數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生惡性結(jié)節(jié)的危險度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；采用受試者工作特征曲線(ROC)分析CEUS 定量分析技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值；不同預(yù)測方案間AUC 比較采用DeLong檢驗，聯(lián)合預(yù)測實(shí)施Logistic二元回歸擬合，獲得返回預(yù)測概率logit (p)，將其作為獨(dú)立檢驗變量進(jìn)行ROC分析，獲取AUC、置信區(qū)間、敏感度、特異度、截斷值、約登指數(shù)，采用危險度分析不同水平CEUS 定量參數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險，行U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺活檢結(jié)果 227例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中惡性結(jié)節(jié)占比為19.82% (45/227)，良性結(jié)節(jié)占比為80.18%(182/227)，惡性結(jié)節(jié)的病理分期為26 例Ⅰ～Ⅱ期、19例Ⅲ～Ⅳ期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為24 例有轉(zhuǎn)移、21例無轉(zhuǎn)移，浸潤深度為22例T1+T2、23例T3+T4，組織學(xué)類型為30例乳頭狀癌、15例濾泡狀癌。

2.2 良性結(jié)節(jié)與正常組織的CEUS 定量參數(shù)比較 良性結(jié)節(jié)與正常組織的TTP、RT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；良性結(jié)節(jié)的AUC、PI明顯低于正常組織，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 良性結(jié)節(jié)與正常組織的CEUS定量參數(shù)比較(±s)Table 1 Comparison of CEUS quantitative parameters between benign nodules and normal tissues(±s)

表1 良性結(jié)節(jié)與正常組織的CEUS定量參數(shù)比較(±s)Table 1 Comparison of CEUS quantitative parameters between benign nodules and normal tissues(±s)

組別正常組織良性結(jié)節(jié)t值P值例數(shù)182 182 TTP(s)14.08±3.53 14.25±4.15 0.421 0.674 AUC(dBs)129.02±31.46 120.98±34.69 2.316 0.021 PI(dB)8.01±2.17 7.32±2.30 2.944 0.004 RT(s)3.34±1.10 3.19±1.05 1.331 0.184

2.3 惡性結(jié)節(jié)與正常組織的CEUS 定量參數(shù)比較 惡性結(jié)節(jié)與正常組織的TTP、RT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；惡性結(jié)節(jié)的AUC、PI明顯高于正常組織，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 惡性結(jié)節(jié)與正常組織的CEUS定量參數(shù)比較(±s)Table 2 Comparison of CEUS quantitative parameters between malignant nodules and normal tissues(±s)

表2 惡性結(jié)節(jié)與正常組織的CEUS定量參數(shù)比較(±s)Table 2 Comparison of CEUS quantitative parameters between malignant nodules and normal tissues(±s)

組別正常組織惡性結(jié)節(jié)t值P值例數(shù)45 45 TTP(s)14.64±4.21 15.02±4.37 0.420 0.675 AUC(dBs)119.85±35.19 71.80±17.46 8.205 0.001 PI(dB)7.82±2.06 4.63±1.24 8.900 0.001 RT(s)3.50±1.12 3.24±1.06 1.131 0.261

2.4 良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的CEUS 定量參數(shù)比較 良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的TTP、RT 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；惡性結(jié)節(jié)的AUC、PI 明顯低于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3、圖1和圖2。

圖1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)CEUS圖像Figure 1 CEUS images of benign thyroid nodules

圖2 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)CEUS圖像Figure 2 CEUS images of malignant thyroid nodules

表3 良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的CEUS定量參數(shù)比較(±s)Table 3 Comparison of CEUS quantitative parameters between benign and malignant nodules(±s)

表3 良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的CEUS定量參數(shù)比較(±s)Table 3 Comparison of CEUS quantitative parameters between benign and malignant nodules(±s)

組別良性結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)t值P值例數(shù)182 45 TTP(s)14.25±4.15 15.02±4.37 1.103 0.271 AUC(dBs)120.98±34.69 71.80±17.46 9.215 0.001 PI(dB)7.32±2.30 4.63±1.24 7.570 0.001 RT(s)3.19±1.03 3.24±1.06 0.290 0.772

2.5 不同腫瘤病理特征患者的CEUS 定量參數(shù)比較 不同組織學(xué)種類的AUC、PI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；Ⅲ～Ⅳ期、有轉(zhuǎn)移、T3+T4的AUC、PI明顯低于Ⅰ～Ⅱ期、無轉(zhuǎn)移、T1+T2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 不同腫瘤病理特征患者的CEUS定量參數(shù)比較(±s)Table 4 Comparison of CEUS quantitative parameters for pathological characteristics of different tumors(±s)

表4 不同腫瘤病理特征患者的CEUS定量參數(shù)比較(±s)Table 4 Comparison of CEUS quantitative parameters for pathological characteristics of different tumors(±s)

腫瘤病理參數(shù)病理分期Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ～Ⅳ期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)AUC(dB s)PI(dB)t值14.985 P值0.001 t值10.248 P值0.001 26 19 96.39±13.65 38.15±11.72 5.97±1.15 2.80±0.82 10.8270.001 12.2410.001有無24 21 51.42±14.11 95.09±12.76 3.01±0.84 6.48±1.06浸潤深度T1+T2 T3+T4組織學(xué)種類濾泡狀癌乳頭狀癌10.1370.001 10.7820.001 22 23 95.29±15.72 49.38±14.66 6.39±1.30 2.95±0.79 0.345 0.732 0.455 0.651 15 30 70.78±13.85 72.31±14.09 4.75±1.33 4.57±1.21

2.6 CEUS定量參數(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值 以惡性結(jié)節(jié)患者作為陽性標(biāo)本，以良性結(jié)節(jié)患者作為陰性標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)CEUS 定量參數(shù)變化繪制ROC，結(jié)果顯示，AUC、PI聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)的AUC 為0.833，高于單一定量參數(shù)(P＜0.05)，見表5。

表5 CEUS定量參數(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷價值Table 5 Diagnostic value of CEUS quantitative parameters for benign and malignant thyroid nodules

2.7 不同水平CEUS 定量參數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生惡性結(jié)節(jié)的危險度 AUC、PI 以2.6 中截斷值作分界值分為高水平、低水平，結(jié)果顯示，低水平AUC、PI 的甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生惡性結(jié)節(jié)的危險度為高水平的0.299倍、0.213倍(P＜0.05)，見表6。

表6 不同水平CEUS 定量參數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生惡性結(jié)節(jié)的危險度分析[例(%)]Table 6 Risk analysis of malignant nodules in patients with thyroid nodules with different levels of CEUS quantitative parameters[n(%)]

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于臨床常見疾病之一，多見于女性，研究結(jié)果顯示，國內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率可達(dá)20%～76%，其中5%～15%是甲狀腺癌[7]。早期診斷甲狀腺癌并予以合理治療，對于延緩病情進(jìn)展、改善預(yù)后至關(guān)重要。目前，超聲已廣泛應(yīng)用至甲狀腺結(jié)節(jié)篩查中，但二維超聲在定性結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性低，具有一定漏診率與誤診率[8]。故如何增加超聲技術(shù)于甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷中應(yīng)用效果，已逐漸變成臨床一項研究熱點(diǎn)。

超聲檢測因無創(chuàng)與安全性高等多個優(yōu)勢，在甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診斷中得到廣泛應(yīng)用，已逐漸變成首選檢測方式[9]。常規(guī)超聲通過形態(tài)特征判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，邊界不清晰、低回聲、縱橫比＞1、形態(tài)不規(guī)則及結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化均為惡性結(jié)節(jié)特征，反之形態(tài)規(guī)則、有完整包膜、邊界清晰屬于良性結(jié)節(jié)特征[10]，由于常規(guī)超聲具有異病同圖、同病異圖現(xiàn)象，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的典型診斷受限[11]。因甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)間微血管分布、結(jié)構(gòu)存在差異，經(jīng)CEUS可顯示微血管內(nèi)血流速度，實(shí)時觀察灌注狀況，可利用微泡灌注特征判斷腫瘤血管形成狀況，以此作為甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷的重要依據(jù)[12]。定量分析是CEUS 分辨甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的一種常用方式，通過灌注曲線分析可量化評價指標(biāo)，更為準(zhǔn)確評價結(jié)節(jié)性質(zhì)，具有良好臨床效果[13]。CEUS 定量分析技術(shù)中，TIC反映組織中微泡的運(yùn)動速度[14]，其中PI反映組織內(nèi)血流灌注最大強(qiáng)度[15]；AUC 表示隨時間變化，組織中相對血容量改變[16]。鑒于此，本研究對比甲狀腺不同組織的CEUS 定量參數(shù)，結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)、惡性結(jié)節(jié)的AUC、PI均明顯低于正常組織，惡性結(jié)節(jié)的AUC、PI 低于良性結(jié)節(jié)，且Ⅲ期～Ⅳ期、有轉(zhuǎn)移、T3+T4的AUC、PI均低于Ⅰ期～Ⅱ期、無轉(zhuǎn)移、T1+T2(P＜0.05)，表明CEUS 定量參數(shù)在不同甲狀腺組織中的水平不同，動態(tài)監(jiān)測其水平變化可為臨床評估結(jié)節(jié)性質(zhì)以及病情程度提供可參考依據(jù)。

此外，本研究經(jīng)ROC分析結(jié)果顯示，AUC、PI聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)的AUC 為0.833，高于單一定量參數(shù)，經(jīng)危險度分析結(jié)果顯示，低水平AUC、PI 的甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生惡性結(jié)節(jié)的危險度為高水平的0.299 倍、0.213 倍(P＜0.05)，表明CEUS 定量參數(shù)在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)中發(fā)揮良好效果，且動態(tài)監(jiān)測其水平變化可為臨床預(yù)測惡性結(jié)節(jié)形成提供依據(jù)，便于早期防治。

綜上所述，CEUS 定量技術(shù)可作為臨床篩查甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選診斷方式，動態(tài)監(jiān)測其參數(shù)變化可為病情評估、預(yù)測惡性結(jié)節(jié)提供依據(jù)，有利于臨床早期篩查診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)，提高診斷準(zhǔn)確性。