嚴(yán) 穎,王東麗,韓美玲,曹 云

人工機(jī)械通氣是目前救治危重病病人常用的手段,但長(zhǎng)時(shí)間氣管插管會(huì)導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷,使病原體從上呼吸道進(jìn)入下呼吸道而引起肺部感染[1]。機(jī)械通氣病人肺部感染的發(fā)生不僅影響病人預(yù)后,而且嚴(yán)重危害病人生命健康[2]。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指病人上機(jī)或撤機(jī)48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染,是機(jī)械通氣病人常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]。機(jī)械通氣期間積極預(yù)防VAP的發(fā)生可有效改善機(jī)械通氣病人預(yù)后。集束化護(hù)理是基于循證理念開(kāi)展的綜合性護(hù)理干預(yù),可提高臨床護(hù)理管理效果[4]。目標(biāo)性集束化護(hù)理是在循證理論指導(dǎo)下,以提高病人干預(yù)效果為目標(biāo)的針對(duì)性護(hù)理管理,能有效改善病人干預(yù)效果[5]。本研究為了能更好地提高機(jī)械通氣病人護(hù)理質(zhì)量,降低VAP發(fā)生率,于2021年9月—2022年9月對(duì)病人實(shí)施目標(biāo)性集束化護(hù)理,并獲得理想的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年9月—2022年9月收治的機(jī)械通氣病人98例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)均為首次行機(jī)械通氣;2)病人心肺功能及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;3)病人無(wú)精神障礙或意識(shí)障礙;4)病人對(duì)研究?jī)?nèi)容知情,愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并其他精神疾病;2)機(jī)械通氣前已出現(xiàn)肺部感染;3)合并惡性腫瘤;4)同時(shí)伴有持續(xù)性顱內(nèi)壓力升高疾病。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀(guān)察組及對(duì)照組各49例。觀(guān)察組:男24例,女25例;年齡22～70(48.22±3.42)歲;多器官功能衰竭10例,心力衰竭11例,感染性休克12例,心肌梗死7例,大型手術(shù)5例,其他4例;初中及以下20例,高中及中專(zhuān)15例,專(zhuān)科及以上14例。對(duì)照組:男25例,女24例;年齡22～70(48.52±3.62)歲;多器官功能衰竭12例,心力衰竭10例,感染性休克11例,心肌梗死7例,大型手術(shù)5例,其他4例;初中及以下22例,高中及中專(zhuān)14例,專(zhuān)科及以上13例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

機(jī)械通氣期間行常規(guī)護(hù)理:1)責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,密切監(jiān)測(cè)病人病情變化,對(duì)病情異常的病人應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理;2)對(duì)病人進(jìn)行體位護(hù)理,協(xié)助病人選擇舒適體位,并對(duì)病人進(jìn)行叩背排痰;3)遵醫(yī)囑給予病人止咳化痰、平喘藥物;4)對(duì)留置胃管病人行鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,密切留意患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間胃腸不耐受情況,對(duì)于出現(xiàn)胃腸不耐受病人則調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注濃度及輸注量。5)對(duì)病人做管道管理,避免管道滑脫。

1.2.2 觀(guān)察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施目標(biāo)性集束化護(hù)理干預(yù),具體措施如下。

1.2.2.1 成立集束化干預(yù)小組

小組成員包括重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士長(zhǎng)1人,ICU主管護(hù)士2人,責(zé)任護(hù)士3人組成,小組成員入組前均統(tǒng)一接受集束化護(hù)理培訓(xùn),熟悉掌握文獻(xiàn)查找方法及歸納方法,具備分析及整理出適用于科室的目標(biāo)性護(hù)理流程及措施的能力,可確保集束化措施能有效開(kāi)展。

1.2.2.2 制定干預(yù)目標(biāo)

集束化干預(yù)小組通過(guò)查閱文獻(xiàn)可知,VAP發(fā)病率為13%～71%,為了能更好地預(yù)防VAP發(fā)生,本研究結(jié)合文獻(xiàn)及本院實(shí)際情況設(shè)定目標(biāo),將VAP發(fā)生率控制在8%以下,并以《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化干預(yù)策略核查表》為干預(yù)依據(jù),分析影響VAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素,并制定目標(biāo)性集束化干預(yù)措施。

1.2.2.3 集束化干預(yù)措施

1)體位干預(yù):責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為病人選擇合適體位,如對(duì)于心血管疾病可為其取左側(cè)臥位,以減輕心臟負(fù)擔(dān);對(duì)于腦卒中病人可為其取半臥位,以增加潮氣量,改善肺活量;對(duì)于大型手術(shù)后需進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)的病人,取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),以促進(jìn)心排出量,預(yù)防休克。2)預(yù)防微誤吸:對(duì)病人實(shí)施聲門(mén)下持續(xù)分泌物吸引,以確保導(dǎo)管氣囊氣壓維持在25～30 mmHg。3)預(yù)防微生物定植:責(zé)任護(hù)士每天指導(dǎo)意識(shí)清晰的病人采用熏有醋酸氯己定漱口液進(jìn)行漱口,每天2次;對(duì)缺乏意識(shí)的病人,則每天采用熏有醋酸氯己定的棉球擦拭口腔,以便對(duì)病人進(jìn)行口腔消毒。4)康復(fù)訓(xùn)練:對(duì)意識(shí)清醒病人,由責(zé)任護(hù)士協(xié)助其進(jìn)行上舉臂膀抗阻運(yùn)動(dòng),并協(xié)助病人坐于床沿進(jìn)行下肢擺動(dòng)運(yùn)動(dòng),對(duì)順利脫機(jī)病人可借助吊床實(shí)施康復(fù)運(yùn)動(dòng)。對(duì)無(wú)意識(shí)病人,由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng),每個(gè)關(guān)節(jié)重復(fù)運(yùn)動(dòng)10次,并每隔2 h協(xié)助病人翻身1次。每天早晚由責(zé)任護(hù)士協(xié)助護(hù)士按摩病人上下肢體,以促進(jìn)血液循環(huán)。5)鎮(zhèn)靜策略:責(zé)任護(hù)士每日同一時(shí)段為病人暫停鎮(zhèn)靜藥物使用,記錄病人停用鎮(zhèn)靜藥物后的反應(yīng),同時(shí)對(duì)病人行耐受喚醒試驗(yàn),觀(guān)察病人配合醫(yī)生程度,對(duì)于配合度良好的病人遵醫(yī)囑進(jìn)行脫機(jī),病人成功脫機(jī)后可拔除氣管插管。

1.2.2.4 完成目標(biāo)

由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄病人機(jī)械通氣期間VAP發(fā)生率,若VAP發(fā)生率≤8%為目標(biāo)完成。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1)護(hù)理質(zhì)量:由責(zé)任護(hù)士采用自擬的《機(jī)械通氣病人護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行評(píng)價(jià),問(wèn)卷包括呼吸機(jī)管路管理、呼吸道管理、基礎(chǔ)護(hù)理管理、體位管理、病房管理5個(gè)維度,每個(gè)維度評(píng)分為0～10分,分值越高說(shuō)明病人護(hù)理質(zhì)量水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.842,效度系數(shù)為0.875,提示量表信效度理想。2)VAP是指病人上機(jī)或撤機(jī)48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染[6]。VAP發(fā)生率=VAP發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。3)機(jī)械通氣不良事件:包括非計(jì)劃拔管、躁動(dòng)、肺損傷等。4)預(yù)后時(shí)間:記錄兩組符合正態(tài)分布的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間。5)滿(mǎn)意度:采用自擬的《機(jī)械通氣病人滿(mǎn)意度調(diào)查表》進(jìn)行評(píng)價(jià),問(wèn)卷從機(jī)械通氣效果、并發(fā)癥預(yù)防、拔管時(shí)機(jī)、順利拔管4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),共10個(gè)條目,每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分,總評(píng)分10～40分,>30分為滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 單位:分

表2 兩組病人機(jī)械通氣、ICU入院時(shí)間及住院時(shí)間比較 單位:d

表3 兩組病人發(fā)生VAP、機(jī)械通氣不良事件及護(hù)理滿(mǎn)意情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 目標(biāo)性集束化護(hù)理可提高機(jī)械通氣病人護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量是確保護(hù)理工作能否順利開(kāi)展及病人護(hù)理安全的基礎(chǔ),提高護(hù)理質(zhì)量可保障各項(xiàng)護(hù)理措施能有效落實(shí),從而促進(jìn)病人預(yù)后[7]。機(jī)械通氣病人病情危重,治療復(fù)雜,病人需要進(jìn)行各種侵入性操作,因此增加了病人不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。機(jī)械通氣期間提高病人護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,可有效保障病人機(jī)械通氣安全性,從而提高病人機(jī)械通氣治療效果[9]。集束化護(hù)理是基于循證理論制定的具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù),目標(biāo)性管理是針對(duì)護(hù)理工作中存在的某一類(lèi)問(wèn)題而制定的目標(biāo),并根據(jù)設(shè)立的目標(biāo)開(kāi)展針對(duì)性護(hù)理干預(yù)[10-12]。目標(biāo)性集束化護(hù)理能讓護(hù)理干預(yù)更具有目的性,提高護(hù)理干預(yù)效果。本研究對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施目標(biāo)性集束化護(hù)理,結(jié)果顯示觀(guān)察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組顯著提升(P<0.05),說(shuō)明目標(biāo)性集束化護(hù)理能有效提高機(jī)械通氣病人護(hù)理質(zhì)量。分析原因可能由于目標(biāo)性集束化護(hù)理分析了引起機(jī)械通氣病人VAP發(fā)生的相關(guān)原因,并根據(jù)相關(guān)原因制定針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施,使干預(yù)方案更具有針對(duì)性,同時(shí)目標(biāo)性集束化護(hù)理可有效調(diào)動(dòng)護(hù)士參與護(hù)理管理的積極性及主觀(guān)能動(dòng)性,從而有效提升了護(hù)理干預(yù)質(zhì)量[13-15]。

3.2 目標(biāo)性集束化護(hù)理可有效預(yù)防機(jī)械通氣病人VAP及不良事件發(fā)生

VAP是影響機(jī)械通氣病人預(yù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥,機(jī)械通氣病人由于自身免疫力及抵抗力低下會(huì)導(dǎo)致病原菌容易侵入呼吸道而引起VAP,積極預(yù)防機(jī)械通氣病人VAP的發(fā)生可有效改善機(jī)械通氣病人治療效果[16]。本研究對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施目標(biāo)性集束化護(hù)理干預(yù),結(jié)果顯示觀(guān)察組VAP發(fā)生率及機(jī)械通氣不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05),表明目標(biāo)性集束化護(hù)理可有效預(yù)防機(jī)械通氣病人VAP及不良事件發(fā)生。這是因?yàn)樘Ц叽差^可預(yù)防病人胃內(nèi)容物反流而引起誤吸發(fā)生;定期清理口腔能有效預(yù)防口腔內(nèi)的病原菌進(jìn)入下呼吸道;每日對(duì)病人進(jìn)行喚醒試驗(yàn)?zāi)苡行Эs短病人插管時(shí)間,有助于病人盡早脫機(jī),避免長(zhǎng)時(shí)間上機(jī)而引起肺部感染[17]?？祻?fù)訓(xùn)練可促進(jìn)機(jī)械通氣病人機(jī)體血液循環(huán),改善機(jī)體各器官血流通暢,有效改善機(jī)體新陳代謝,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,有效預(yù)防感染;鎮(zhèn)靜策略可避免氣管插管引起的躁動(dòng),避免病人由于躁動(dòng)而導(dǎo)致意外拔管[18-19]。

3.3 目標(biāo)性集束化護(hù)理可改善機(jī)械通氣病人預(yù)后,提高病人滿(mǎn)意率

本研究結(jié)果顯示,觀(guān)察組病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(P<0.05),且觀(guān)察組滿(mǎn)意率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明目標(biāo)性集束化護(hù)理可改善機(jī)械通氣病人預(yù)后,提高病人滿(mǎn)意率。這是因?yàn)槟繕?biāo)性集束化護(hù)理通過(guò)體位干預(yù)、預(yù)防微誤吸、預(yù)防微生物定植、對(duì)病人行康復(fù)訓(xùn)練及鎮(zhèn)靜策略等措施可有效預(yù)防VAP發(fā)生,同時(shí)能有效減少病人機(jī)械通氣過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件,改善病人預(yù)后,縮短病人住院時(shí)間,從而提高病人對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度[20-21]。

4 小結(jié)

目標(biāo)性集束化護(hù)理可提高機(jī)械通氣病人護(hù)理質(zhì)量,能有效預(yù)防VAP和機(jī)械通氣不良事件的發(fā)生,從而有效改善病人預(yù)后,提高病人對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度。然而本研究納入病例數(shù)較少,且均源于同一科室,樣本選擇缺乏代表性,在日后需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。