余蓮雅 張 靜 鄭 蓓 李育美 李 響 高震南 趙 偉 賈夢醒

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(laparoscopic total hysterectomy, LTH)使用范圍越來越廣泛,與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較,LTH具有腹部傷口感染發(fā)生率低、住院時間短以及恢復(fù)正常活動快等優(yōu)點(diǎn)[1]。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block,TAPB)是在2001年由Rafit提出,如今已經(jīng)成為應(yīng)用最為廣泛的神經(jīng)阻滯之一,廣泛應(yīng)用于胃腸、肝膽、婦科手術(shù)中。2007年,Blanco提出并實(shí)施腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)技術(shù),后來逐步推廣應(yīng)用到胃腸、肝膽、婦科、剖宮產(chǎn)、關(guān)節(jié)骨科手術(shù)中。2020年外側(cè)弓狀韌帶上腰方肌前側(cè)阻滯(anterior quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament,QLB-LSAL)提出,相比于傳統(tǒng)入路,該阻滯起效快,效果確切[2]。本研究旨在探討QLB-LSAL和TAPB對LTH患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響,為臨床應(yīng)用提供參考。

對象與方法

1.研究對象:本研究通過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會同意(倫理審批號:XYFY2022-KL068-02),已在中國臨床實(shí)驗(yàn)注冊中心注冊(注冊號:ChiCTR2100052038),所有患者及家屬術(shù)前簽署知情同意書。選擇2022年1～4月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行LTH的患者70例,患者年齡18～75歲,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):①有慢性疼痛病史或存在神經(jīng)病理性疼痛且長期服用止痛藥治療者;②有神經(jīng)阻滯禁忌者;③出于任何原因不能配合治療者;④對本試驗(yàn)使用藥物過敏者;⑤BMI≥35kg/m2;⑥哮喘患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):①由腹腔鏡手術(shù)改為開放手術(shù)者;②神經(jīng)阻滯失敗者;③患者主動退出者。

2.分組及處理:62例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1分成兩組,即外側(cè)弓狀韌帶上腰方肌前側(cè)阻滯組(Q組,n=31)和腹橫肌平面阻滯組(T組,n=31)。術(shù)前1天訪視患者,解釋VAS評分及QoR-40量表的使用方法。

患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù),局部麻醉下橈動脈穿刺并置管,監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。開放靜脈通道后,由同一位高年資的麻醉醫(yī)生實(shí)施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯。外側(cè)弓狀韌帶上腰方肌前側(cè)阻滯操作方法:患者取俯臥位,充分暴露皮膚,常規(guī)消毒鋪巾,低頻凸陣探頭(深圳華聲公司)用腹腔鏡套包裹。將探頭置于患側(cè)L1橫突尖端和T12肋骨上方,進(jìn)行矢狀位掃描,可見膈肌和腰方肌。用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉,采用平面內(nèi)法進(jìn)針,針尖到達(dá)腰方肌和膈肌之間的對合區(qū)后,使用水分離技術(shù)確定正確位置,注射0.375%羅哌卡因20ml,對側(cè)重復(fù)同樣操作[2]。注射藥物后每5min用冰塊測試感覺平面,在T8～L1感覺平面出現(xiàn)明顯感覺減退表示阻滯成功(圖1)。腹橫肌平面阻滯操作方法:患者取仰臥位,充分暴露腹部皮膚,常規(guī)消毒鋪巾,高頻線性探頭(深圳華聲公司)用腹腔鏡套包裹,觀察清晰腋中線、髂嵴位置后,用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉,平面內(nèi)法進(jìn)針至腹橫肌上,回抽無血,使用水分離技術(shù)確定正確位置,注入0.375%羅哌卡因注射液20ml,對側(cè)重復(fù)同樣操作。注射藥物后每5min用冰塊測試感覺平面,在T10～L1感覺平面出現(xiàn)明顯感覺減退表示阻滯成功(圖2)。

圖1 外側(cè)弓狀韌帶上腰方肌前側(cè)阻滯

圖2 腹橫肌平面阻滯

3.麻醉方法:神經(jīng)阻滯30min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg,待頸部肌肉松弛后行氣管插管。術(shù)中通過調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),維持PETCO2為35～45mmHg。麻醉維持采用丙泊酚3～6mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min),間斷追加順式阿曲庫銨。維持BIS在40～60之間,根據(jù)需要調(diào)整瑞芬太尼的用量使平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)在基線值的±20%以內(nèi);手術(shù)結(jié)束前30min,予以托烷司瓊2mg、氟比洛芬酯50mg。術(shù)畢停用麻醉藥,轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇,患者呼吸恢復(fù)后靜脈給予新斯的明0.02mg/kg和阿托品0.01mg/kg。當(dāng)患者完全清醒并達(dá)到拔管指征時,拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后48h內(nèi),若靜息狀態(tài)下患者VAS評分≥4分和≥6分時,靜脈注射氟比洛芬酯50mg和地佐辛5mg,出現(xiàn)惡心、嘔吐,則由病區(qū)醫(yī)生給予胃復(fù)安10mg。

4.觀察指標(biāo):患者的年齡、身高、體重、術(shù)前QoR-40評分等一般情況資料;術(shù)后24h(D1)及48h(D2)40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量量表(40-item quality of recovery score,QoR-40)評分,該評分包括5項(xiàng)內(nèi)容,共40個小項(xiàng),每項(xiàng)1～5分,總分為40～200分,分值越高,表示恢復(fù)質(zhì)量越好;術(shù)后2h(T1)、6h(T2)、12h(T3)、24h(T4)、48h(T5)靜息與運(yùn)動時VAS評分(分值為0～10分,0分表示“無痛”,10分代表“難以忍受的最劇烈的疼痛”,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈);術(shù)中丙泊酚(mg)、瑞芬太尼用量(mg)及手術(shù)時長(min);患者術(shù)后48h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率;患者術(shù)后48h內(nèi)不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐、嗜睡等)發(fā)生率。

結(jié) 果

研究初始納入62例患者,每組31例,其中Q組1例因中途退出而剔除本試驗(yàn),T組1例因術(shù)中改為開腹手術(shù)剔除本研究,最終共60例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.一般資料比較:兩組患者的一般資料如年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時長,術(shù)前QoR-40比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者一般資料具有可比性,詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量(QoR-40量表)評分的比較:與T組比較,Q組患者術(shù)后24h、48h QoR-40評分總分均較高(P均<0.001),詳見表2。

表2 兩組患者QoR-40量表評分比較(分,

3.兩組患者術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量的比較:與T組比較,Q組患者術(shù)中瑞芬太尼用量明顯較低(P<0.001),兩組患者術(shù)中丙泊酚用量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表3。

表3 兩組術(shù)中使用丙泊酚、瑞芬太尼用量

4.兩組患者術(shù)后各個時間點(diǎn)VAS評分比較:與T組患者比較,Q組患者術(shù)后T2、T3、T4、T5時點(diǎn)靜息及運(yùn)動時VAS評分均較低(P<0.05),在T1時間點(diǎn),兩組患者靜息及運(yùn)動時VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表4。

表4 兩組患者VAS評分比較(分,

討 論

在婦科手術(shù)中LTH使用范圍越來越廣。研究表明,盡管采用腹腔鏡的方式,仍然會引起患者較強(qiáng)的術(shù)后疼痛,且術(shù)后的疼痛常被低估[3～5]。LTH的術(shù)后疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛。術(shù)后急性疼痛是引起術(shù)后慢性疼痛的危險因素之一,手術(shù)對神經(jīng)的損傷引起術(shù)后急性疼痛,導(dǎo)致中樞敏化,中樞敏化使得術(shù)后切口持續(xù)的疼痛,阻礙術(shù)后恢復(fù)[6～8]。因此,及時有效的術(shù)后急性疼痛管理至關(guān)重要。

隨著超聲在臨床麻醉中的廣泛應(yīng)用,筋膜阻滯技術(shù)越來越受到重視,該技術(shù)安全有效且并發(fā)癥少。TAPB的主要機(jī)制是阻滯走行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的T6～T12肋間神經(jīng)前支及L1脊神經(jīng)前支,通過阻滯以上神經(jīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。既往研究中,將TAPB應(yīng)用于LTH緩解了患者術(shù)后疼痛[9];也有研究將QLB應(yīng)用于LTH中并得到了滿意的鎮(zhèn)痛效果[10]。QLB的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚不明確,Dam等[11]研究顯示,在QLB中,給予30ml染色劑后,解剖發(fā)現(xiàn)染色劑從內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶后方擴(kuò)散到胸椎旁間隙,最高達(dá)T9水平。Elsharkawy等[12]研究發(fā)現(xiàn)QLB可能存在擴(kuò)散到胸椎旁間隙的潛在途徑,肋緣下QLB藥物甚至可以達(dá)到T6水平。目前認(rèn)為,QLB阻滯的作用機(jī)制之一是局麻藥向頭側(cè)擴(kuò)散,且經(jīng)過膈肌下緣的內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶的后方進(jìn)入低位胸椎旁間隙,進(jìn)而發(fā)揮效應(yīng)[13]。2020年,Li等[2]提出QLB-LSAL并將其應(yīng)用于腹腔鏡腎臟切除術(shù)中,得出采取QLB-LSAL可以減少術(shù)后阿片類藥物的消耗的結(jié)論[14]。

本實(shí)驗(yàn)的主要結(jié)局指標(biāo)為QoR-40,該量表由Myles等[15]在2000年提出,是用于評估全身麻醉及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的量表。本研究Q組患者術(shù)后24h、48h的QoR-40評分遠(yuǎn)高于T組患者,原因可能是Q組患者在術(shù)后的大部分時間點(diǎn)VAS評分低,患者術(shù)后鎮(zhèn)痛好,舒適度得以提高。Myles等指出,總體QoR-40評分相差6.3分即代表改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量具有臨床意義。本研究中Q組患者術(shù)后24h和48h分別較T組提高了11.29分和10.13分,這表明QLB-LSAL與TAPB比較,在短期內(nèi)提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

術(shù)后6、12、24、48h的Q組患者的VAS評分顯著低于T組患者,并且Q組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低。筆者認(rèn)為引起這一結(jié)果的原因可能有,患者術(shù)后疼痛分為切口痛和內(nèi)臟痛,相比較于切口痛,內(nèi)臟痛的強(qiáng)度更大。TAPB主要緩解患者的體表痛而在QLB-LSAL中,局部麻醉藥通過潛在通路進(jìn)入低位胸椎旁,產(chǎn)生了“類似”椎旁阻滯的作用;在緩解切口痛的同時也緩解了患者的內(nèi)臟痛,獲得了更好的鎮(zhèn)痛效果。本研究術(shù)后2h Q組與T組患者的VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是因?yàn)長TH手術(shù)時長較短,患者手術(shù)結(jié)束后2h時,術(shù)中使用的鎮(zhèn)痛藥物未完全代謝,患者此時疼痛差異不大。

既往研究表明,阿片類藥物可引起便秘、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),越來越多的研究提出去阿片化或弱阿片化的概念[16]。本研究 Q組患者使用的瑞芬太尼總量顯著低于T組,Q組患者及T組患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率為6.7%及10.0%,Q組患者及T組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率為6.7%及10.0%,兩組患者在術(shù)后惡心、嘔吐及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛上比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咝g(shù)后惡心、嘔吐的原因筆者考慮為兩方面因素,手術(shù)因素和術(shù)中使用的阿片類藥物?；颊呤中g(shù)為同一治療組實(shí)施;阿片類藥物使用有差異,筆者考慮手術(shù)時長較短,阿片類藥物整體使用較少,其引起的惡心、嘔吐的并發(fā)癥可能不足以在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。

本研究存在以下局限性:(1)本研究未對患者進(jìn)行長期隨訪,關(guān)于長期恢復(fù)質(zhì)量情況及慢性疼痛發(fā)生率需要更多的研究。(2)本實(shí)驗(yàn)的樣本量較小,未能在術(shù)后并發(fā)癥和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率上有更大的樣本量證實(shí)。(3)術(shù)前實(shí)施神經(jīng)阻滯,兩種不同阻滯方式的體位和注藥部位不一致,無法實(shí)現(xiàn)對患者設(shè)盲,結(jié)果可能存在偏倚。未來本研究團(tuán)隊(duì)將設(shè)計(jì)更加嚴(yán)密的試驗(yàn)以探究QLB-LSAL的臨床應(yīng)用價值。綜上所述,與TAPB比較,QLB-LSAL可以提高LTH患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,并且提供更有效的鎮(zhèn)痛效果。