賈 倩, 莊 倩

(中國(guó)藥科大學(xué) 國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院, 南京 211100)

近年來(lái),我國(guó)逐步形成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。在2005—2011年期間,由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三類組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的中國(guó)人口比例從50%的適度比例增加到接近95%的普遍比例[1-2],而到2022年覆蓋率已達(dá) 96.8%[3]。但在實(shí)際就醫(yī)過(guò)程中存在保障范圍有限、報(bào)銷金額較低、病種覆蓋面窄等問(wèn)題,與此同時(shí)藥品價(jià)格上漲、人口老齡化嚴(yán)重的現(xiàn)狀,基本醫(yī)療保險(xiǎn)已無(wú)法滿足城鄉(xiāng)居民的健康保障需求。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分,將提供多樣化和更高保障水平的保險(xiǎn)品種,包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)療保險(xiǎn)能夠明顯減少個(gè)體及其家庭醫(yī)療支出成本,同時(shí)也可以提高居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用率與可及性,促進(jìn)居民個(gè)體的健康改善[4-6]。但研究主要集中于基本醫(yī)療保險(xiǎn),對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的研究較少。Wolfe和Goddeeris[7]發(fā)現(xiàn)擁有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的居民在醫(yī)院和醫(yī)生服務(wù)上的支出更高。Christensen和Shinogl[8]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)增加了住院的可能性。黃家林和傅虹橋[9]研究補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中的大病保險(xiǎn)對(duì)于老年人死亡率的影響發(fā)現(xiàn),大病保險(xiǎn)使老年人月死亡率顯著降低了 0.22 個(gè)百分點(diǎn),使得死亡人數(shù)下降 15% 左右。Jiang和Ni[10]根據(jù)2015年中國(guó)健康和退休縱向研究(CHARLS)發(fā)現(xiàn),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)增加了居民體檢的可能性,但降低了住院的可能性。

到2020年,我國(guó)成為老齡化最嚴(yán)重的發(fā)展中國(guó)家[11]。老年人口急速增長(zhǎng)導(dǎo)致其健康狀況和醫(yī)療服務(wù)需求已經(jīng)成為政府和社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題[12]。同時(shí)中老年人正處于生命周期的中晚期階段,更容易受到疾病沖擊的影響[13-14]。故將45歲以上中老年人作為研究對(duì)象,分析補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用率影響,為更好地完善多層次醫(yī)療保障體系提出思考建議。

1 數(shù)據(jù)、變量與研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與變量選擇

數(shù)據(jù)主要來(lái)自2018年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China health and retirement longitudinal study,CHARLS),CHARLS是由北京大學(xué)主持的一項(xiàng)針對(duì)45歲及以上中國(guó)人及其配偶的老齡化調(diào)查的項(xiàng)目,到2018年其樣本已覆蓋總計(jì)1.24萬(wàn)戶家庭中的1.9萬(wàn)名受訪者。如表1所示,被解釋變量為個(gè)體層面的預(yù)防性醫(yī)療和醫(yī)療服務(wù)利用,包括是否使用體檢、門(mén)診和住院服務(wù)及其花費(fèi)。解釋變量為中老年人是否有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。 根據(jù)調(diào)查中“您最近是否有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(包括但不限于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn))?”的選項(xiàng)設(shè)置?？刂谱兞繀⒖继諘悦群驮惚鵞15]、許新鵬和顧海[16]的文獻(xiàn),將個(gè)人特征、家庭環(huán)境、社會(huì)環(huán)境變量納入模型進(jìn)行控制。

表1 變量的描述性統(tǒng)計(jì)

1.2 模型選擇

因存在未發(fā)生醫(yī)療行為而未發(fā)生醫(yī)療服務(wù)利用的現(xiàn)象,被解釋變量存在大量零觀測(cè)值樣本數(shù)據(jù)呈現(xiàn)半連續(xù)性、右偏態(tài)的特征,不符合隨機(jī)誤差正態(tài)分布的假設(shè),故采用兩個(gè)模型法進(jìn)行回歸分析。第一個(gè)使用Probit回歸來(lái)預(yù)測(cè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療服用使用概率的影響;第二個(gè)為醫(yī)療服務(wù)成本模型,利用對(duì)數(shù)線性模型分析補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的影響,具體如下:

Y=α0+α1PHIi+αiXi+δ

(1)

式中:α為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用概率影響的相關(guān)系數(shù);δ為誤差項(xiàng)。

ln(Yi|Yi>0)=β0+β1PHIi+βiXi+εi

(2)

式中:β為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用影響的相關(guān)系數(shù);ε為隨機(jī)干擾項(xiàng)。

2 研究結(jié)果

2.1 基本情況

本次樣本共有11 093位中老年人,男性占比為47%,已婚狀態(tài)較多(75%);普遍受教育程度低;只有22%中老年人具有收入來(lái)源;有 26% 的老年人自評(píng)健康情況為差;患有日常生活受限病和慢性病的中老人分別為13%、46%。 在醫(yī)療保險(xiǎn)方面,享有城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)較少, 僅占 15%和17%;而享有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)較多,高達(dá)64%;購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)更少,占比僅為10%。在醫(yī)療服務(wù)利用方面,有體檢、門(mén)診和住院的中老年人分別為49%、12%、18%。

2.2 預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)利用情況

體檢被認(rèn)為是預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的一種替代。預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)(體檢)利用情況(表2)可知, 補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)使得體檢就診概率增了29.9%(p<0.01)?？刂谱兞恐?患有疾病和子女?dāng)?shù)量是影響預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)選擇重要影響因素,患有慢性病和日常生活受限病的中老年人會(huì)顯著增加其體檢的頻率(p<0.01);受教育程度會(huì)顯著影響預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的選擇,受教育程度高比未受過(guò)教育的中老年人選擇體檢醫(yī)療服務(wù)的概率更高。

表2 醫(yī)療服務(wù)利用情況

2.3 門(mén)診醫(yī)療服務(wù)利用情況

如表2所示,在控制個(gè)人、家庭和社會(huì)政策等特征后,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買對(duì)中老年居民醫(yī)療服務(wù)利用存在影響,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠增加中老年居民利用門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的概率約9.6%,且該效應(yīng)在10%的顯著性水平上顯著。在門(mén)診醫(yī)療服務(wù)利用花費(fèi)方面,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠減少其門(mén)診花費(fèi),在1%的顯著性水平上顯著。由此可知,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買能夠一定程度上增加居民門(mén)診醫(yī)療服務(wù)可及性,在中老年門(mén)診醫(yī)療服務(wù)利用方面起到積極作用。

在個(gè)人、家庭及社會(huì)環(huán)境特征的控制變量中,受教育程度往往會(huì)影響住院醫(yī)療服務(wù)的選擇以及醫(yī)療費(fèi)用的多少,受教育程度高的中老年人比受過(guò)教育低的中老年人選擇門(mén)診醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的概率更高,門(mén)診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出也更高?；踞t(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年人門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的選擇和費(fèi)用支出無(wú)顯著影響。

2.4 住院醫(yī)療服務(wù)利用情況

由住院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出兩個(gè)模型分析結(jié)果可知(表2),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著影響住院醫(yī)療服務(wù)的利用,其中會(huì)增加住院醫(yī)療服務(wù)的概率,在1%的顯著水平上顯著,而對(duì)住院費(fèi)用無(wú)顯著影響。

在個(gè)人、家庭及社會(huì)環(huán)境特征的控制變量中,自評(píng)健康狀況差的中老年人比自評(píng)健康狀況好的更有可能選擇住院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),但對(duì)醫(yī)療費(fèi)用并無(wú)顯著影響。受教育程度往往會(huì)影響住院醫(yī)療服務(wù)的選擇以及醫(yī)療費(fèi)用的多少,受教育程度高的中老年人比受過(guò)教育低的中老年人選擇住院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的概率更高,但對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)支出無(wú)顯著影響。基本醫(yī)療保險(xiǎn)均會(huì)顯著影響中老年人住院醫(yī)療服務(wù)的概率,擁有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的中老年人選擇住院醫(yī)療服務(wù)的概率更高。

3 討論與建議

采用2018年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查的數(shù)據(jù),利用兩個(gè)模型法實(shí)證分析補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(包括但不限于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn))對(duì)中老年人預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)(體檢)、門(mén)診和住院醫(yī)療服務(wù)利用概率及費(fèi)用支出的影響。研究結(jié)果表明:①補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買可以顯著增加中老年人選擇體檢醫(yī)療服務(wù)的概率;②補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)使門(mén)診就診概率增加了9.6%(p<0.1),并且顯著減少門(mén)診就診產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用(p<0.01);③補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買能夠顯著影響住院醫(yī)療服務(wù)的利用,其中會(huì)增加住院醫(yī)療服務(wù)的概率(p<0.01),但對(duì)住院費(fèi)用無(wú)顯著影響。

中老年人正處于生命周期的中晚期階段,更容易受到疾病沖擊的影響。而且對(duì)于重大疾病,基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷最終報(bào)銷比例可能只有40%～50%,這會(huì)導(dǎo)致個(gè)人承擔(dān)較高醫(yī)療費(fèi)用支出,進(jìn)而增加家庭的生活壓力[13-14]。中國(guó)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)是報(bào)銷昂貴的服務(wù),如因重大疾病的住院治療,這并不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。Hou和Zhang[17]從經(jīng)驗(yàn)上證實(shí)了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在中國(guó)的補(bǔ)充作用,他們發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大并沒(méi)有減少補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買,這表明醫(yī)療福利缺乏重疊。與此同時(shí),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供增值預(yù)防性醫(yī)療服務(wù),如體檢[18],其動(dòng)機(jī)可能與其他國(guó)家的保險(xiǎn)政策一樣是成本最小化——通過(guò)防止疾病發(fā)生或轉(zhuǎn)移來(lái)減少后續(xù)賬單的花費(fèi)。本文研究結(jié)果也證明了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的確增加了預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的可及性以及減少了居民高昂的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出。

但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比,我國(guó)現(xiàn)有的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)仍有許多不足。

1)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(包括但不限于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn))覆蓋人群少。僅根據(jù)本文研究發(fā)現(xiàn)僅有10%的中老年人擁有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。由于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的目標(biāo)群體具有碎片化、分散化,同時(shí)對(duì)于目標(biāo)人群的收入具有一定要求[18],補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群太少。根據(jù)《2018 中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展指數(shù)報(bào)告》可知,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)覆蓋率為9.10%[19];美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)覆蓋率可達(dá) 72.40%,新加坡為 70%[20]。

2)部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品門(mén)檻高。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)只有部分大型企業(yè)進(jìn)行投保,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在準(zhǔn)入門(mén)檻,同時(shí)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于慢性病患者和老年人參保存在阻礙。

3)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重。例如,目前市場(chǎng)上補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)標(biāo)配仍是普通型終身重疾險(xiǎn)附帶輕癥多次賠付,同時(shí)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷具有滯后性,大多先由病人墊付[20];報(bào)銷資格確認(rèn)程序煩瑣,使得大多居民不愿報(bào)銷除了重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用[21]。

針對(duì)以上存在的不足,提出以下建議:

1)加大宣傳力度,增強(qiáng)個(gè)人保險(xiǎn)意識(shí)。有關(guān)部門(mén)要加大宣傳力度,渲染社會(huì)氛圍,提高人民群眾對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知水平,使人們充分理解子女的幫助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買是一種相輔相成的關(guān)系,購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以在老人生病時(shí)最大程度減輕家庭以及子女的負(fù)擔(dān)。

2)降低投保門(mén)檻,開(kāi)發(fā)有針對(duì)性的險(xiǎn)種。細(xì)化商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品內(nèi)容,關(guān)注差異化定價(jià),對(duì)每一類險(xiǎn)種的報(bào)銷比例、受益人群等進(jìn)行精細(xì)設(shè)計(jì),從而降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投保的門(mén)檻價(jià)格和投保條件。鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)針對(duì)老年人家庭和農(nóng)村家庭和患有慢性病家庭的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種或團(tuán)購(gòu)險(xiǎn)種,讓患病的老年人也可以買到適合的險(xiǎn)種。同時(shí)也要保障保險(xiǎn)的覆蓋,保險(xiǎn)公司提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不能以老年人年齡和身體狀況不佳為由拒保,也不能因居民患病拒絕續(xù)保。政府應(yīng)避免患病及高齡人群被排斥在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃之外,避免保險(xiǎn)公司逆向選擇,保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

3)提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的供給能力。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作,厘清投保人病種、藥品需求清單,鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍,加強(qiáng)與基本醫(yī)保的銜接,注重加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)能力。

此外,對(duì)于國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)未中標(biāo)藥品和國(guó)談藥品沒(méi)有成功的藥品以及基本醫(yī)保封頂線之外的保障服務(wù),意外的醫(yī)療費(fèi)用及失能保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等領(lǐng)域,都是發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的挖掘空間。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)要與基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成互補(bǔ),為人民群眾提供全方位全周期的健康服務(wù),使多層次醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)精細(xì)化可持續(xù)發(fā)展。