李凌云,吳錢紅,李俊達(dá),劉世東,趙翎惠

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院,廣西 桂林 541002

兒童矮身材是指在生活環(huán)境相似的情況下,同性別、同年齡、同種族的個(gè)體身高,比正常人群的平均身高至少低2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差[1]。目前,西醫(yī)認(rèn)為,兒童矮身材的發(fā)生與精神、環(huán)境、營養(yǎng)、內(nèi)分泌、代謝、遺傳等因素聯(lián)系密切,例如骨骼疾病、甲狀腺功能減退、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、Turner綜合征、生長激素缺乏癥等[2-3]。身材矮小如果得不到有效、及時(shí)治療,會影響患兒成年后的最終身高,引發(fā)抑郁、自卑等不良情緒,不利于患兒融入正常的生活,對其身心健康造成嚴(yán)重不良影響[4-5]。中醫(yī)認(rèn)為,身材矮小與先天稟賦不足、后天失養(yǎng)等有關(guān),病變部位主要在肝、腎、脾,多屬虛證[6]。因小兒為啞科,問診較難進(jìn)行,四診合參進(jìn)行五經(jīng)辨證較為困難,在五經(jīng)辨證時(shí)引入五行人觀念,根據(jù)體質(zhì)特點(diǎn)把小兒分為木、火、土、金、水5類,認(rèn)為治病養(yǎng)生要從自身的體質(zhì)特點(diǎn)出發(fā)才能調(diào)治得當(dāng),因而從辨別五行人的特點(diǎn)展開治療。基于此,為探究五經(jīng)辨證采用小兒推拿防治兒童矮身材的臨床療效及作用機(jī)理,本文選定廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院2018年1月至2020年1月接診的120例身材偏矮兒童進(jìn)行研究,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《對特發(fā)性身材矮小兒童診斷和治療的共識聲明生長激素研究學(xué)會、Lawson wilkins兒科內(nèi)分泌學(xué)會及歐洲兒科內(nèi)分泌學(xué)會專題研討會紀(jì)要》[7]中對“身材矮小癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)身高比同性別、同年齡、同種族的個(gè)體身高低至少2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;(2)智力正常,但血清胰島素樣生長因子1(insulin-like growth factor 1,IGF-1)低于正常值;(3)生長激素(growth hormone,GH)激發(fā)試驗(yàn):兩種藥物以上,GH峰值<10 μg·L-1;(4)身高增長率<25%,2歲以下每年<7 cm,3～5歲每年<5 cm,青春期每年<6 cm;(5)骨齡低于實(shí)際年齡2歲以上者。至少符合以上3項(xiàng),即可確診。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)(1)合并急性呼吸衰竭、高鈣血癥等疾病者;(2)骨骺完全閉合者;(3)依從性、配合度較差者;(4)合并抑郁癥、自閉癥等精神障礙疾病者;(5)合并活動(dòng)性惡性腫瘤者;(6)合并全身嚴(yán)重感染性疾病者;(7)合并類肉瘤疾病者;(8)合并內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、丘腦-垂體疾病者;(9)合并嚴(yán)重骨畸形者;(10)同期參與其他研究者。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)(1)同期參與其他研究或中途因病情變化退出本研究者;(2)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.2 一般資料選定廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院2018年1月至2020年1月接診的120例身材偏矮兒童,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組,每組60例。兩組性別、年齡、骨齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例/(%)]

1.3 治療方法

1.3.1 對照組給予健康教育、強(qiáng)化營養(yǎng)支持與照護(hù):每日純牛奶飲用量>500 mL,多吃水果、蔬菜,飲食結(jié)構(gòu)多樣化,以高維生素、高鈣、高蛋白為主,每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)可選擇游泳、舞蹈、跳繩、跑步等,每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間>1 h,運(yùn)動(dòng)后應(yīng)進(jìn)行拉伸活動(dòng),對于缺鈣者,及時(shí)補(bǔ)充鈣劑,保證充足的睡眠,干預(yù)時(shí)間共計(jì)1年。

1.3.2 試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上通過五經(jīng)辨證給予推拿治療。操作前準(zhǔn)備:普通診療床,推拿用的介質(zhì),例如清水、爽身粉、按摩油等,保持室內(nèi)環(huán)境安靜,衛(wèi)生清潔,溫度適宜,防止吹風(fēng)著涼。協(xié)助患兒采取舒適體位,例如俯臥位,側(cè)臥位、仰臥位、坐位,根據(jù)辨證取穴確定治療部位,并充分暴露,方便醫(yī)生展開治療。治療前醫(yī)生應(yīng)修剪雙手的指甲,采用肥皂水清洗雙手,保持雙手溫暖,態(tài)度和藹,精神專注。操作時(shí)間盡可能控制在飯前后飯后1～2 h,操作時(shí)間:2～3歲是15～20 min,3～6歲是20～30 min,初次推拿的患兒,治療時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短。具體推拿操作如下:(1)開門四大手法:開天門、推坎宮、運(yùn)太陽、揉耳后高骨,分陰陽,各24次。(2)揉百會50次、揉板門200次。(3)推五經(jīng):五經(jīng)即五指上的脾經(jīng)、肝經(jīng)、心經(jīng)、肺經(jīng)和腎經(jīng),按大拇指主脾經(jīng),到小手指主腎經(jīng)為序。根據(jù)五行人辨證對五經(jīng)進(jìn)行補(bǔ)瀉推治,每穴次數(shù)為100～150次,隨小兒年齡增大次數(shù)可增加。(4)揉膻中、揉中脘,次數(shù)為100～120次。(5)順時(shí)針按摩腹部200次。(6)揉按足三里,50～150次。(7)揉按涌泉,60～100次。(8)捏脊5遍,具體操作如下:患兒取俯臥位,從尾椎兩旁開始,兩手拇指合力夾住并提起肌肉,以拇指向后,食指向前的原則進(jìn)行翻卷,兩手同時(shí)向前移動(dòng),從長強(qiáng)穴拿捏至大椎,反復(fù)推拿5遍,5遍后以大拇指指腹按揉腎俞穴、脾俞穴、肺俞穴,各1～2 min。(9)關(guān)門手法:按肩井穴5次。6個(gè)月為1個(gè)療程,共計(jì)治療兩個(gè)療程后評價(jià)治療效果。推拿注意事項(xiàng):(1)醫(yī)生手法深透平穩(wěn)、用力均勻、手法熟練、動(dòng)作輕柔,嚴(yán)格控制推拿強(qiáng)度、時(shí)間以及次數(shù)等。(2)醫(yī)生與家屬在治療期間應(yīng)注意保護(hù)患兒安全,避免由于恐懼而從治療床上跌下受傷,不可用力牽拉患兒的四肢,防止扭傷。(3)患兒治療前30 min不能進(jìn)食,對于出汗較多者,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分。(4)推拿期間若出現(xiàn)皮膚磨破等現(xiàn)象,應(yīng)及時(shí)對局部進(jìn)行清潔消毒處理,避免引發(fā)感染。

1.4 觀察指標(biāo)(1)臨床療效。(2)身高(height,Ht)、身高增長值(height increment,HGV)、生長速率(height velocity,HV),Ht最終記錄值是連續(xù)測量3次的均值,HGV=治療后Ht-治療前Ht,HV=(治療后Ht-治療前Ht)/治療時(shí)間(月)×12。測量、統(tǒng)計(jì)時(shí)間是治療前、治療6個(gè)月、12個(gè)月。(3)胰島素樣生長因子1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)、25羥維生素D[25 hydroxyvitamin D,25-(OH)D]、類胰島素生長因子結(jié)合蛋白3(insulin-like growth factor-binding protein3,IGFBP3):抽取患兒治療前、治療6個(gè)月、12個(gè)月5 mL空腹靜脈血,離心10 min,離心半徑10 cm,3 000 r·min-1,離心后將上層清液分離后放置在-80 ℃環(huán)境,以化學(xué)發(fā)光法檢測IGF-1,以酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測25-(OH)D、IGFBP3。(4)骨代謝指標(biāo):血液樣品采集時(shí)間、采集方法及處理方法同(3),以放射免疫分析法檢測I型前膠原氨基端前肽(procollagen type I N-terminal peopeptide,PINP)、I型膠原交聯(lián)羧基末端肽(Carboxytenninal telopeptide of type Ⅰcollagen,ICTP)。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:1年身高增長>5 cm,且不斷增長;有效:3 cm≤1年身高增長<5 cm;無效:1年身高增高<3 cm[8]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較試驗(yàn)組臨床有效率為95.00%(57/60),對照組有效率為75.00%(45/60),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組患者治療前后Ht、HGV、HV比較治療6個(gè)月、12個(gè)月后,兩組Ht、HGV、HV均高于本組治療前,試驗(yàn)組以上指標(biāo)均高于同期對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后Ht、HGV、HV比較

2.3 兩組患者治療前后血清IGF-1、25-(OH)D、IGFBP3水平比較治療6個(gè)月、12個(gè)月后,兩組患者血清IGF-1、25-(OH)D、IGFBP3水平均高于本組治療前,試驗(yàn)組以上指標(biāo)均高于同期對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后血清IGF-1、25-(OH)D、IGFBP3水平比較

2.4 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)水平比較治療6個(gè)月、12個(gè)月后,兩組患者血清PINP、ICTP水平均高于本組治療前,試驗(yàn)組以上指標(biāo)均高于同期對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)水平比較

3 討論

目前,兒童矮身材是臨床關(guān)注的兒童期重要問題之一,以特發(fā)性矮小癥、生長激素缺乏癥最為常見[9]。調(diào)查顯示,我國特發(fā)性矮小癥的發(fā)病率為3%,且發(fā)病率有逐年增高跡象[10]。目前,臨床認(rèn)為先天遺傳、出生后垂體永久性或暫時(shí)性功能病變導(dǎo)致甲狀腺素、性激素、IGF-1等生長相關(guān)因子分泌障礙,均會引發(fā)兒童矮身材[11-12]。生長發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的生理過程,環(huán)境、遺傳、激素、營養(yǎng)等發(fā)揮著重要作用[13]。兒童矮身材患兒雖然在智力方面發(fā)育正常,但由于身材矮小,心理自卑,普遍存在情緒不穩(wěn)、社交退縮等現(xiàn)象,對其生活造成了嚴(yán)重不良影響[14-15]。近年來,“生長激素-胰島素樣生長因子1”軸一直是臨床研究的熱點(diǎn),其與兒童矮身材的關(guān)系也逐漸得到臨床證實(shí)[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療兒童矮身材以改善營養(yǎng)支持、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等為主,治療方案單一,整體療效欠佳。

本研究顯示,試驗(yàn)組臨床有效率(95.00%)高于對照組(75.00%),試驗(yàn)組治療后Ht、HGV、HV均高于對照組(P<0.05)。說明基于五經(jīng)辨證的推拿療法在兒童矮身材治療中效果顯著。分析如下:基于五經(jīng)辨證的推拿療法在五經(jīng)辨證時(shí)引入五行人觀念,參考《靈樞·陰陽二十五人》根據(jù)體質(zhì)特點(diǎn),將小兒分為五行人,即木、火、土、金、水五類。木氣不及者需要補(bǔ)肝經(jīng),木氣太過者需要瀉肝經(jīng);火氣不及者需要補(bǔ)心經(jīng),火氣太過者需要瀉心經(jīng);土氣不足者需要補(bǔ)脾經(jīng),土氣太過者需要瀉脾經(jīng);金氣不及者需要補(bǔ)肺經(jīng),金氣太過者需要瀉肺經(jīng);水氣不及者需要補(bǔ)腎經(jīng),水氣太過者需要瀉腎經(jīng)。通過推拿五經(jīng),可起到調(diào)節(jié)五臟的作用,發(fā)揮推經(jīng)治臟的效果。以開天門、推坎宮、運(yùn)太陽、揉耳后高骨作為推拿按摩的開門手法,可疏經(jīng)通絡(luò)、健腦啟智、補(bǔ)益腦髓、調(diào)節(jié)臟腑。而后實(shí)施揉百會、揉板門、推五經(jīng)、揉膻中、揉中脘、順時(shí)針摩腹、揉按足三里、揉按涌泉、捏脊等一系列推拿按摩,可促進(jìn)骨骼生長發(fā)育,刺激督脈,激發(fā)少陽之氣,激活一身陽氣。中醫(yī)認(rèn)為,五經(jīng)與五臟是相通的,選用五經(jīng),意在于調(diào)理五臟,五臟與五經(jīng)相配,結(jié)合五行學(xué)說進(jìn)行推拿治療,讓少陽之氣不絕,則臟腑和調(diào),氣血通暢,生化有常,筋骨得以濡養(yǎng),身高才會快速生長。

IGF-1是一種具有促進(jìn)軟骨生長的單鏈多肽,是骨骼生長發(fā)育的原動(dòng)力,協(xié)同生長激素,可促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖[17]。IGFBP3是由多種細(xì)胞合成、分泌的大分子蛋白,是血液中IGF-1的主要載體,血清IGFBP3表達(dá)量與骨骼生長發(fā)育呈正相關(guān)[18-19]。維生素D是促進(jìn)人體骨骼生長發(fā)育的重要因素,其含量關(guān)系到骨基質(zhì)形成以及骨細(xì)胞增殖。25-(OH)D作為維生素D的活性產(chǎn)物,是目前臨床評估兒童機(jī)體生長發(fā)育的重要參考指標(biāo)[20-21]。本研究顯示,試驗(yàn)組治療后血清IGF-1、25-(OH)D、IGFBP3均高于對照組(P<0.05)。說明基于五經(jīng)辨證的推拿療法可有效調(diào)節(jié)生長因子釋放。通過開門四大手法、揉百會、揉板門、推五經(jīng),可起到平衡陰陽、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用,刺激外周組織,改善全身血液循環(huán),促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及骨骼肌發(fā)育。通過揉膻中、揉中脘、腹部按摩,可刺激胃腸道,加快腸蠕動(dòng),促進(jìn)胃排空,增加排便量、排便次數(shù),有助于營養(yǎng)物質(zhì)更好地吸收,從而達(dá)到增長身高的目的。另外,按摩腹部還可以讓大腦接收到皮膚觸覺壓力感受器發(fā)出的信息,提高交感神經(jīng)興奮性以及胃泌素水平,將消化系統(tǒng)維持在健康、平衡的狀態(tài)。足三里是滋補(bǔ)強(qiáng)壯要穴,按摩該穴位,可補(bǔ)益人體正氣[22]。同時(shí)揉按涌泉、捏脊、按肩井穴,可改善睡眠質(zhì)量。良好的睡眠是促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育的基礎(chǔ),患兒納眠均好轉(zhuǎn),則身高增長速度會加快。

PINP可用于評估骨形成率、骨細(xì)胞活性,ICTP可用于評估骨吸收情況[23]。本研究顯示,試驗(yàn)組治療后血清PINP、ICTP均高于對照組(P<0.05)。說明基于五經(jīng)辨證的推拿療法在改善骨代謝方面效果顯著?；谖褰?jīng)辨證遵循辨證論治的原則,在小兒基本生理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合其個(gè)體差異,通過推五經(jīng),調(diào)節(jié)五臟,刺激生長激素合成、分泌,改善、調(diào)節(jié)肌肉營養(yǎng)代謝、骨代謝,適度增加骨質(zhì)量,調(diào)節(jié)機(jī)體整體狀態(tài)。推拿按摩具有操作方便、療效顯著、無創(chuàng)傷、價(jià)格低廉、無不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn),彌補(bǔ)了藥物治療的不足[24-25]。臨床可考慮將其作為兒童矮身材治療的新方法、新思路。但推拿按摩療程較長,需要家屬具備足夠的耐心,在治療前醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)向患兒家屬講解推拿按摩的重要性、療程等,取得家屬的信任、配合與理解,保證推拿按摩可順利實(shí)施并完成。

綜上所述,兒童矮身材接受基于五經(jīng)辨證進(jìn)行推拿治療,可有效加快生長發(fā)育速度,上調(diào)IGF-1、25-(OH)D、IGFBP3等相關(guān)生長因子水平,改善骨代謝,促進(jìn)骨骼、肌肉生長。本研究存在以下不足,例如樣本病例數(shù)較小、以回顧性研究為主、病例均來源于同一醫(yī)院,對結(jié)果的代表性、一般性、普遍性等有所影響。因此,需要臨床擴(kuò)大樣本病例數(shù)、增加不同醫(yī)院矮身材兒童病例、展開多中心、前瞻性研究,為評估五經(jīng)辨證推拿在兒童矮身材治療中的應(yīng)用效果提供更多參考依據(jù)。