施婷婷,周焱萍

張家港市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 張家港 215600

腦卒中屬于一種急性腦血管病,又稱中風,是因急性腦循環(huán)障礙引起的局部或全面腦功能缺損綜合征,主要分為缺血性腦卒中、出血性腦卒中兩類,其中缺血性卒中患者占70%～80%[1]。該疾病具有起病較急,病情變化快速、來勢兇猛、易復發(fā)等特點,患者主要有腦神經功能障礙的臨床表現(xiàn)。即使在腦梗死早期,發(fā)生梗死的中心部位壞死仍具有不可逆性,不過經及時改善組織代謝,恢復血流,依然能夠搶救僅有功能改變的梗死周圍組織,防止組織進一步壞死。血栓栓塞可導致大部分腦梗死患者顱內動脈閉塞,所以最合理的治療是恢復血管再通,而溶栓為最有效的治療方法[2]。目前,重組組織型纖溶酶原激活劑是治療早期急性腦卒中的首選藥物,但有研究指出單獨使用該藥物治療,效果欠佳[3]。另有研究發(fā)現(xiàn),早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療急性腦卒中可導致患者再出血或缺血再灌注損傷等,損傷神經功能[4-5]。中醫(yī)將缺血性卒中列入中風范疇,而血瘀是引起中風的關鍵因素,所以活血化瘀、滋腎通髓治療中風尤為關鍵。本研究旨在探討滋腎通髓方結合早期溶栓治療急性腦卒中患者的臨床療效,為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年9月至2022年6月在張家港市中醫(yī)醫(yī)院就診的急性腦卒中156例患者,隨機將患者分為觀察組78例和對照組78例。兩組患者性別、年齡、體質量指數(shù)、發(fā)病至就診時間等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。所有患者及家屬均簽署本研究方案知情同意書,本研究已通過張家港市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準,批號:KY2022-6-4-1。

表1 兩組患者一般資料比較 例)

1.2 病例納入與排除標準(自擬)納入標準:(1)經顱MRI或CT確診為急性腦卒中患者;(2)首次發(fā)病患者;(3)發(fā)病至救治時間在4.5 h內者;(4)臨床資料完整。

排除標準:(1)有藥物禁忌證者;(2)患有顱腦外傷者或存在顱腦手術史者;(3)合并嚴重心、肝、腎功能不全者;(4)具有精神疾病者;(5)伴有凝血功能障礙者。

1.3 治療方法所有患者入院后均進行常規(guī)抗擴張腦血管、血小板、營養(yǎng)腦神經等治療。對照組給予早期重組組織型纖溶酶原激活劑(勃林格殷格翰公司)靜脈注射治療,以0.9 mg·kg-1計1 min內給患者靜脈推注總劑量的10%,另外90%患者在1 h內連續(xù)靜脈滴注完成。觀察組在對照組治療基礎上給予滋腎通髓方,方藥組成:熟地黃18 g,何首烏15 g,山藥15 g,益智仁10 g,陳皮10 g,山茱萸10 g,肉蓯蓉10 g,茯苓30 g,當歸10 g,黨參20 g,炙甘草5 g。上藥由張家港市中醫(yī)醫(yī)院藥房提供,加水煎煮,每天1劑,分早晚服用。兩組患者均連續(xù)進行3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫(yī)癥狀積分、ADL評分、NIHSS評分依據(jù)文獻[6]對患者治療前后中醫(yī)癥狀積分進行評價,按照頭暈目眩、痰多、頭痛、肢體麻木、肢體強急、氣短乏力等癥狀分別分為無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分),各癥狀積分綜合為總中醫(yī)癥狀積分。依據(jù)日常生活能力(activity of daily living,ADL)[7]及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表:神經功能缺損(NIH Stroke Scale,NIHSS)[8]評估患者治療前后的生活能力及神經功能缺損程度,其中NIHSS 評分包括11項內容,滿分42分,患者神經功能缺損越嚴重得分越高;ADL評分0～100 分,患者日常生活能力越好得分越高。

1.4.2 凝血指標采集治療前后患者空腹靜脈血,采用全自動血凝分析儀(Sysmex CA 7000)檢測活化部分凝血活酶時間 (activated partial prothrombin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)。

1.4.3 神經遞質指標采集治療前后患者空腹靜脈血9 mL,4 ℃,3 000 r·min-1離心10 min,離心半徑10 cm,分離血清。檢測血清乙酰膽堿(acetylcholine,ACh),去甲腎上腺素(noradrenaline,NE),多巴胺(dopamine,DA),5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)神經遞質水平。

1.4.4 脂質過氧化指標采集治療前后患者空腹靜脈血3 mL,采用放射免疫法測定血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)、過氧化氫酶(catalase,CAT)、脂質過氧化 (lipid peroxidation,LPO)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)指標,所有檢測操作步驟均嚴格按照北京索萊寶科技有限公司提供的試劑盒進行。

1.4.5 腦血管儲備功能患者在靜息狀態(tài)下,采用經顱多普勒超聲診斷儀(廠家:德國 EME公司;型號:Companion Ⅲ型)檢測其大腦中脈動指數(shù)(pulsatility index,PI),高濃度氧流量下平均流速、動脈平均流速,并計算患者腦血管阻力(cerebrovascular resistance,CVR)。

CVR=[(高濃度氧流量下平均流速-動脈平均流速)/動脈平均流速]×100%

1.5 臨床療效判定標準依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5],基本痊愈:患者癥狀消失,與治療前比較,中醫(yī)癥狀評分、NIHSS 評分減少≥90%。顯著進步:患者癥狀改善顯著,與治療前比較,45%≤中醫(yī)癥狀評分、NIHSS評分減少<90%。進步:患者癥狀減輕,與治療前比較,18%≤中醫(yī)癥狀評分、NIHSS 評分減少<45%。無變化:患者癥狀變化不明顯,中醫(yī)癥狀評分、NIHSS 評分減少<18%。

有效率=(基本痊愈+顯著進步+進步)/n×100%

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組臨床療效顯著高于對照組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(u=2.018,P<0.05),見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分、ADL評分、NIHSS評分比較治療前,兩組中醫(yī)癥狀積分、ADL評分、NIHSS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組中醫(yī)癥狀積分、NIHSS評分均降低,ADL評分升高,組內比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與對照組比較,觀察組各中醫(yī)癥狀積分、NIHSS評分均較低,ADL評分較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分、ADL評分、NIHSS評分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后凝血指標比較治療前,兩組患者APTT、TT、PT指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組的凝血指標均升高,組內比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與對照組比較,觀察組各凝血指標均較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后凝血指標比較

2.4 兩組患者治療前后神經遞質水平比較治療前,兩組患者ACh、NE、DA、5-HT水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組神經遞質指標均升高,組內比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與對照組比較,觀察組各神經遞質均較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者治療前后神經遞質水平比較

2.5 兩組患者治療前后脂質過氧化水平比較治療前,兩組患者的MDA、CAT、LPO、SOD水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的MDA、LPO指標均顯著降低,CAT、SOD指標均顯著升高,組內比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與對照組比較,觀察組各指標改善顯著,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者治療前后脂質過氧化水平比較

2.6 兩組患者治療前后腦血管儲備功能比較治療前,兩組患者PI、CVR比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組PI均降低,CVR升高,組內比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與對照組比較,觀察組各指標改善顯著,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表7。

表7 兩組患者治療前后腦血管儲備功能比較

3 討論

腦卒中為常見的神經系統(tǒng)疾病,雖然大多患者在發(fā)病急性期經搶救可以脫離危險,不過患者預后仍存在一定程度的認知、運動等功能障礙,嚴重影響患者的生活質量[9]。近年來,缺血性腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,其中腦梗死的發(fā)病率居高不下,具有較高的致殘率、致死率。

急性腦梗死的主要致病機制為腦部血液動脈有血栓形成或出現(xiàn)粥樣硬化,導致血管管腔變窄或閉塞,最終引起腦組織因腦供血不足而壞死,該疾病多發(fā)于高脂血癥、冠心病、高血壓人群,且中老年人易發(fā)[10]。臨床研究表明,早期治療有助于急性腦梗死患者腦部血供的恢復,減少局部再灌注損傷,促進患者恢復神經功能。而早期靜脈溶栓治療為主要治療方法,該法操作簡單,創(chuàng)傷性較低,有利于腦組織血流的快速恢復[11]。其中重組組織型纖溶酶原激活劑早期溶栓治療能夠對局部血凝塊進行選擇性溶解,促進堵塞血管再通,使血流恢復,并利于減少細胞死亡,對神經功能起到一定的保護作用,不過對于預后形成偏癱的患者效果不理想,患者偏癱癥狀改善不明顯[12]。中醫(yī)認為,腦梗死為中風范疇,瘀血為該疾病的病理產物,竅閉神匿,氣血阻滯導致腦髓失養(yǎng)為其主要病機[13]。

滋腎通髓方中熟地黃具有填精補腎益髓之功,腎精髓足則有益于腦之所藏;山茱萸滋補肝腎,澀精固脫;山藥可補脾固腎益精;何首烏補肝腎、益精血;益智仁健脾益腎;肉蓯蓉陰補腎;茯苓、陳皮具有健脾、化濕之功;當歸活血止痛;黨參益氣健脾,且與茯苓、陳皮、當歸炙甘草等合用補中益氣效果顯著[14]。

臨床研究表明,腦內的神經遞質主要包括 5-HT、ACh、NE、DA等遞質,其中5-HT在攝食行為、調節(jié)體溫、產生疼痛及鎮(zhèn)痛方面均有參與;NE能夠傳遞上行與下行纖維;ACh屬于重要神經興奮遞質,能夠調節(jié)運動、感覺等過程;DA源于多巴胺能神經元,能夠協(xié)調運動過程且與大腦興奮狀態(tài)密切相關[15-16]。在眾多神經系統(tǒng)疾病進展過程中均能發(fā)現(xiàn)異常的神經遞質存在。有研究指出,腦內神經遞質在腦損傷恢復期會顯著減少,特別是在昏迷患者中表現(xiàn)得更為突出[16]。另外,DA是影響腦損傷后意識狀態(tài)的重要神經遞質,腦內神經遞質異常是腦損傷病灶是不可忽略的因素[17]。本研究結果顯示,觀察組患者治療后ACh、NE、DA、5-HT神經遞質指標均顯著高于對照組,提示滋腎通髓方有助于提高神經遞質水平,利于患者腦損傷康復。

研究發(fā)現(xiàn),脂質過氧化在腦神經系統(tǒng)病理生理中具有重要作用,且在腦梗死的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。研究指出,氧自由基全程參與機體從脂紋形成至斑塊再至粥樣斑塊破裂的腦動脈粥樣硬化過程[18]。患者在發(fā)生腦梗死之前,體內有較少的自由基產生,并存在一些SOD、CAT抗氧化劑,脂質過氧化水平不高。一旦發(fā)生當腦梗死,體內會產生較多的自由基,抗氧化劑活性降低,脂質過氧化水平升高。除此之外,由自由基作用所產生的脂質過氧化物存在較強的毒性,可使腦組織再灌注損傷加重,促進腦梗死發(fā)展,進而損害患者神經功能[19]。本研究結果顯示,治療后,觀察組患者的MDA、CAT、LPO、SOD脂質過氧化指標顯著優(yōu)于對照組,提示滋腎通髓方有助于抗脂質過氧化作用。

臨床研究表明,PI可對機體血管順應性進行反應,血管的順應性越低PI越高,表明血流越不穩(wěn)定性[20]。有研究指出,CVR降低是發(fā)生急性缺血性腦卒中的獨立危險因素,CVR能夠反映腦內血流維持狀態(tài),對腦梗死疾病的發(fā)生、治療效果及患者預后有一定的評價意義[21]。本研究結果表明,與對照組比較,觀察組治療后PI指標較低,CVR指標較高,提示滋腎通髓方可優(yōu)化患者的腦血管儲備功能。

綜上所述,滋腎通髓方結合早期溶栓可有效改善急性腦卒中患者的中醫(yī)癥狀積分、ADL評分及NIHSS評分,提高患者凝血功能和神經遞質水平,改善脂質過氧化水平及腦血管儲備功能。