任安吉,張起新,任立江,于志勇,畢玉行,王永傳

1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬濰坊市中醫(yī)院,山東 濰坊 261041; 2.濰坊市人民醫(yī)院,山東 濰坊 261041;3.壽光市中醫(yī)醫(yī)院,山東 壽光 262700

腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石屬中醫(yī)“石淋”“淋證”范疇,我國目前的總體發(fā)病率約為6.4%[1],結(jié)石成分為草酸鈣結(jié)石者最為常見,占90%以上[2]。臨床以腰腹部疼痛不適伴惡心、嘔吐為主要癥狀,同時伴發(fā)血尿、尿痛等尿路刺激癥狀,易造成腎積水,若長時間不治療,可造成腎萎縮并發(fā)腎功能障礙。該病的發(fā)生與尿液中過飽和鈣鹽聚集、沉積有關(guān)[3]。目前,輸尿管軟鏡作為微創(chuàng)技術(shù)在腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石治療中得到了廣泛的應(yīng)用,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[4-5],隨著輸尿軟管技術(shù)的進(jìn)步,對于上尿路結(jié)石,軟鏡的適應(yīng)證由原來的<2 cm逐漸放寬至>2 cm的高負(fù)荷結(jié)石,但如何提高碎石后殘石清除率,成為臨床廣泛研究的問題。筆者前期研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用清熱祛瘀中藥對減少瘀熱濕阻型尿石癥患者殘石排出時間、改善尿液環(huán)境有較好療效[6]?；谌坦芾硭悸?擬在前期研究基礎(chǔ)上,運(yùn)用補(bǔ)腎活血、祛瘀排石治則,采用補(bǔ)腎祛瘀中藥湯劑,改善草酸鈣結(jié)石碎石術(shù)后腎臟氣化功能和內(nèi)環(huán)境代謝,促進(jìn)殘石排出,減少尿石癥復(fù)發(fā),為制定碎石術(shù)后殘石的中西醫(yī)結(jié)合精準(zhǔn)防治策略提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年2月至2023年2月在濰坊市中醫(yī)院泌尿外科行輸尿管軟鏡鈥激光碎石的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者,且碎石術(shù)后存在殘石(結(jié)石成分為草酸鈣結(jié)石),體質(zhì)辨識為腎(陽)虛血瘀型的患者共60例。所有患者術(shù)前行非增強(qiáng)CT掃描明確診斷,統(tǒng)計患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、結(jié)石位置和直徑等一般資料。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書和臨床研究相關(guān)知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國泌尿外科疾病診療指南(2014 版) 》[7]及《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范(試行) 》中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定,結(jié)石直徑10～20 mm腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石。中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中腎(陽)虛血瘀證:腰腹疼痛、排尿無力、神倦乏力、尿中夾血塊或尿色暗紅、畏寒肢冷,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈細(xì)澀。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)石直徑10～20 mm,且結(jié)石位于腎或輸尿管上段者;(2)中醫(yī)辨證屬于腎(陽)虛血瘀型;(3)患者知情同意并愿意配合手術(shù)及術(shù)后隨訪。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)嚴(yán)重的心肺功能不全患者;(2)輸尿管梗阻或狹窄患者;(3)嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染患者;(4)不能按醫(yī)囑要求服藥及復(fù)查者;(5)記錄不全、中途退出者;(6)治療期間因服用其他藥物可能干擾研究結(jié)果者。

1.5 治療方法所有患者完成尿培養(yǎng)檢查陰性后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù),以272 μm光纖作為參考,輸尿管軟鏡視野下小于光纖直徑8倍作為碎石標(biāo)準(zhǔn),通過取石網(wǎng)籃取出結(jié)石碎塊并行結(jié)石成分分析。治療組:輸尿管軟鏡碎石術(shù)后予補(bǔ)腎祛瘀中藥湯劑(鹿角霜15 g,炙黃芪9 g,牛膝9 g,熟地黃 9 g,金錢草12 g,海金沙12 g,雞內(nèi)金9 g,石韋 12 g,車前子12 g,玉米須15 g),每日1劑,水煎早晚分服。排石治療并配合體位排石,每日飲水+中藥藥液2 000 mL以上;對照組:體位排石,飲水量每日2 000 mL以上。治療前進(jìn)行中醫(yī)癥狀評分、尿液pH值、尿β-2微球蛋白含量檢測。

1.6 觀察指標(biāo)(1)結(jié)石排出:通過濾網(wǎng)收集排出的結(jié)石,分別于術(shù)后2周、4周、6周后統(tǒng)計患者結(jié)石排出率,結(jié)石排凈通過泌尿系CT或者彩超確定。(2)疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分,0分無痛,分值越高疼痛越重,10分嚴(yán)重影響生活。(3)中醫(yī)癥狀積分(術(shù)前及術(shù)后6周),包括腰痛、腰酸、尿急3項(xiàng),每項(xiàng)分值0～6分,分值越高癥狀越嚴(yán)重。(4)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,如發(fā)熱、血尿、腎絞痛等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后2周、4周、6周結(jié)石排出率比較治療組治療2周、4周、6周結(jié)石排出率均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后2周、4周、6周結(jié)石排出率比較

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較治療組在術(shù)后2周、4周VAS評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后6周VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較治療前,兩組患者腰酸、腰痛、尿急各中醫(yī)證候評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,治療組腰酸、腰痛、尿急各中醫(yī)癥狀積分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較 分)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較,治療組發(fā)熱、血尿及尿路感染等發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石及膀胱結(jié)石等,90%以上的泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成于腎臟[9]。泌尿系統(tǒng)結(jié)石主要成分為草酸鈣結(jié)石,因生理結(jié)構(gòu)差異性因素,男性結(jié)石發(fā)病率高于女性[10]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,針對10～20 mm的腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石的治療,特別是高密度質(zhì)硬的草酸鈣結(jié)石,體外沖擊波碎石已不再是首選治療方法,而是輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)[11]。有研究報道腔鏡術(shù)后殘石發(fā)生率為8%～22%,10.3%～43.0%的無意義殘石(clinically insignificant residual fragments,CIRF)。90%以上患者的CIRF無法有效排凈,結(jié)石會繼續(xù)生長,5年內(nèi)多數(shù)患者需要再次治療。對于腔鏡術(shù)后殘石,目前多采用保守排石、體外沖擊波碎石,輸尿管鏡取石等方式處理,但是如何有效快速排出殘石和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā),是臨床醫(yī)生面臨的難題之一。

尿石癥屬于中醫(yī)“石淋”范疇,但中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)極不規(guī)范,辨證雜亂無章,數(shù)量繁多,臨床辨證莫衷一是[12]。周玲等[13]認(rèn)為濕熱煎熬是本病的病理過程,結(jié)石是病理產(chǎn)物。現(xiàn)代臨床學(xué)者多認(rèn)為結(jié)石形成因?yàn)闈駸嵯伦?煎熬尿液而形成結(jié)石,筆者認(rèn)為結(jié)石病因病機(jī)不能單純歸結(jié)為“濕熱”,結(jié)石形成濕熱為標(biāo),腎陽虛為本,腎主水,腎陽虛患者因陽氣不足,不能有效促進(jìn)津液化生,致膀胱氣化不利,從而導(dǎo)致尿液的生成及排泄不利,瘀結(jié)不散,而成砂石。俞秋等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)腎陽虛的患者易患草酸鈣結(jié)石。現(xiàn)代研究表明,腎陽虛患者往往下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)及甲狀腺功能低下,在這種情況下,患者能量的消耗降低,尿液中尿鈣、尿酸等易生結(jié)石微量元素的增加,提高了結(jié)石發(fā)病的概率。對于草酸鈣結(jié)石治療不能單純應(yīng)用清熱利濕的方法,因?yàn)榻Y(jié)石患者病程長,易反復(fù)發(fā)作,所謂“久病必虛”“久病必瘀”,治療上應(yīng)以補(bǔ)腎助陽為主,行氣化瘀為輔兼以清熱利濕。補(bǔ)腎祛瘀方以鹿角霜、熟地黃為君藥,溫補(bǔ)腎陽;牛膝、黃芪為臣藥,補(bǔ)氣活血行氣,增強(qiáng)君藥補(bǔ)腎之力兼活血行氣;金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、石韋、車前子、玉米須為佐藥,清熱利濕排石通淋。諸藥合用,共奏補(bǔ)腎祛瘀、行氣止痛、清熱排石之功效。

現(xiàn)代研究表明,鹿角霜具有溫腎助陽的功效,現(xiàn)代藥理學(xué)研究鹿角霜成分主要為多種礦物質(zhì),其中碳酸鈣和磷酸鈣為主要成分,通過調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境減少結(jié)石生長及復(fù)發(fā)。熟地黃、牛膝、黃芪等補(bǔ)腎活血行氣藥物能夠改善腎臟微循環(huán),增加腎盂、輸尿管的蠕動,增強(qiáng)其排泄功能,促進(jìn)結(jié)石、積水排出。雞內(nèi)金具有化堅消石作用,能夠降低尿液中尿酸和草酸含量,具有很好的抗腎結(jié)石作用[15-16]。海金沙提取液能夠抑制COM晶體的形成并減小COD尺寸有利于阻止草酸鈣結(jié)石的形成。車前子可明顯降低體內(nèi)尿酸水平[17],其水提取液能抑制實(shí)驗(yàn)性大鼠腎臟中草酸鈣晶體的形成并具有保護(hù)腎臟功能的作用[18],而且具有促進(jìn)輸尿管蠕動的作用。石韋具有極強(qiáng)的利尿作用,能夠抑制結(jié)晶形成,并且具有抗炎、抑菌、保護(hù)腎功能的作用[19]。玉米須提取液能夠減少體內(nèi)Ca2+與 Oxa2-的結(jié)合能力,從而阻止草酸鈣結(jié)石的形成,同時玉米須具有明顯抗炎作用[20],可減輕輸尿管黏膜水腫,利于排石。金錢草、海金砂、石韋、玉米須等淡滲滑利之品能增強(qiáng)腎臟的排泄,緩解和消除局部炎癥,利用腎臟泌尿排泄功能的加強(qiáng),促使結(jié)石溶解、縮小和排出,同時預(yù)防結(jié)石生長及復(fù)發(fā)。

綜上,本研究證實(shí)對于腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后殘留結(jié)石治療,采用補(bǔ)腎祛瘀法效果理想。因此本研究發(fā)現(xiàn),草酸鈣結(jié)石患者經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后殘留結(jié)石,服用補(bǔ)腎祛瘀中藥湯劑,能夠有效提高結(jié)石清除率,縮短殘石排出時間,減輕術(shù)后疼痛,減少并發(fā)癥發(fā)生。