張涵,段云飛,任飛,張懷亮

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/河南省眩暈病診療中心/河南省中醫(yī)藥大學(xué)眩暈病研究所,河南 鄭州 450000

持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness,PPPD)是以持續(xù)前庭癥狀為特征的一種頭暈疾病,臨床表現(xiàn)以主觀不穩(wěn)感/非旋轉(zhuǎn)性頭暈為主,且多于直立姿勢,或者暴露于復(fù)雜的視覺環(huán)境中而誘發(fā)或加重[1]。該病具有涉及多學(xué)科、女性發(fā)病率高、病情反復(fù)、病程綿長及多伴焦慮抑郁情緒等特點(diǎn)。其治療方法包括抗抑郁藥物療法、前庭康復(fù)和認(rèn)知行為療法等,有一定的臨床療效[2]。本研究旨在探討三調(diào)湯顆粒治療肝郁化火、心脾兩虛型持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年8月至2021年9月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科門診收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者117例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組62例,對照組55例。兩組患者年齡、性別、眩暈殘障評定量表(dizziness handicap inventory,DHI)、視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)及中醫(yī)癥狀量化表評分等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究對象及家屬均簽署知情同意書。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)3個月或以上出現(xiàn)頭暈或不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈中的一種或多種;(2)每次持續(xù)性癥狀出現(xiàn)前無特異性誘發(fā)因素,但下列3種因素可使其加重:①直立姿勢,②主動或被動運(yùn)動,③暴露于移動的視覺刺激或復(fù)雜的視覺環(huán)境;(3)引起眩暈、不穩(wěn)、頭暈或平衡失調(diào)的疾病有:急性、發(fā)作性或慢性前庭綜合征,其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)科疾病或心理性焦慮;(4)癥狀引起顯著的焦慮或功能障礙;(5)癥狀不能由其他疾病或失調(diào)解釋。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):參照國家中醫(yī)藥管理局公布的2016年最新《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中眩暈的證候分類,結(jié)合文獻(xiàn)研究,及名老中醫(yī)長期臨床經(jīng)驗(yàn),擬定PPPD常見證型肝郁化火、心脾兩虛證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)主癥:頭暈,動則易發(fā),遇煩勞或郁怒加重;(2)次癥:①頭目脹痛,急躁易怒,面紅目赤,胸悶太息,口苦(具備2項或2項以上);②食欲不振、乏力、少氣懶言、便溏、喜溫飲或熱飲、口淡無味(具備2項或2項以上);③心悸、失眠、健忘(具備2項或2項以上);④舌質(zhì)淡紅或紅,苔薄白或黃,脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合西醫(yī) PPPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)符合中醫(yī)“肝郁化火、心脾兩虛”證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(3)年齡18～75歲(含18、75歲),性別不限;(4)自愿參加本研究,依從性好,積極配合治療,簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)顱腦占位性病變及嚴(yán)重腦血管疾病引起的眩暈;(2)精神障礙類疾病;(3)藥物依賴;(4)對本藥物有過敏史者、妊娠或哺乳期婦女;(5)3個月內(nèi)參加過或正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4 治療方法治療組使用中藥三調(diào)湯顆粒劑,藥物組成包括:柴胡、黃芩、梔子、當(dāng)歸、炒白芍、鉤藤、茯苓、黨參、炒白術(shù)、柏子仁、炒酸棗仁、炙甘草。每日1劑,分早晚兩次沖服,連續(xù)服用4周。

對照組使用安慰劑顆粒,由10%基礎(chǔ)方成分加淀粉、糊精等輔料。具體輔料配比由四川新綠色公司按照原藥進(jìn)行調(diào)制,使顏色、氣味盡量相同,達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)并符合GMP標(biāo)準(zhǔn)。每日1劑,分早晚兩次沖服,連續(xù)服用4周。

1.5 觀察指標(biāo)DHI是臨床研究中比較常用、可信度較高的評估患者眩暈癥狀的有效量表[4],眩暈評定DHI總分及軀體P(28)、功能F(36)、情緒E(36)3個指數(shù)的分級標(biāo)準(zhǔn):0～30分輕微障礙;31～60分中等障礙;61～100分嚴(yán)重障礙。

采用VAS評估患者眩暈程度較直觀,且相對靈敏。分值從0～10,數(shù)值愈大,頭暈程度愈烈,10分代表難以忍受的眩暈。

眩暈中醫(yī)癥狀量化表:參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,結(jié)合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(2012版)》中眩暈中醫(yī)證候制定,對患者癥狀進(jìn)行評分,并進(jìn)行治療前后的對比,統(tǒng)計分析變化情況。

于治療前、治療2周后、治療4周后、治療結(jié)束后1個月,對兩組患者行DHI、眩暈程度的VAS評分、眩暈中醫(yī)癥狀量化表的評定,進(jìn)行統(tǒng)計分析、療效觀測。

2 結(jié)果

治療2周后,治療組DHI總分較治療前下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);對照組DHI總分與治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療組DHI總分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療4周后,兩組患者DHI評分與治療2周后相比,均進(jìn)一步下降,治療組下降更明顯,兩組患者評分比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的VAS評分和中醫(yī)癥狀量化表評分均較治療前下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療組顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療4周后,兩組患者VAS評分和中醫(yī)癥狀量化表評分與治療2周后相比,均進(jìn)一步下降,治療組下降更明顯,兩組患者評分比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后DHI、VAS、中醫(yī)癥狀量化表評分比較 (分)

3 討論

PPPD是一種慢性功能性頭暈,發(fā)病機(jī)制尚未完全明確[5]。一直以來,神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向型以及與焦慮有關(guān)的人格特質(zhì)被認(rèn)為是誘發(fā)PPPD的高危因素,參與或者加重了PPPD[6]。一些急性前庭疾病痊愈后,如耳石癥,可能會誘發(fā)PPPD,但是并不能維持PPPD的頭暈狀態(tài)[7]。同時,多項研究也發(fā)現(xiàn),在前庭受刺激后,前庭系統(tǒng)和與焦慮相關(guān)區(qū)域之間的異常相互作用,特別是前島葉和海馬等,可能是 PPPD 產(chǎn)生的基礎(chǔ)[8-10]。目前,與焦慮相關(guān)的因素已經(jīng)成為PPPD病理生理機(jī)制的主要假說之一。臨床藥物治療以5-羥色胺再攝取抑制劑為主,如鹽酸舍曲林、帕羅西汀等,其作用機(jī)制是通過對5-羥色胺再攝取的抑制,提高5-羥色胺濃度,延長和增強(qiáng) 5-羥色胺的作用,達(dá)到抗焦慮、抗抑郁的作用,從而減輕病情[11]。

PPPD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。針對眩暈的病因病機(jī),從最早的 “諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,再到歷代醫(yī)者的總結(jié),不外乎風(fēng)、火、痰、瘀、虛[12-14]。張懷亮教授在傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上,結(jié)合長期的臨床觀察,認(rèn)為PPPD具有多病因、多病機(jī)、多病位的特點(diǎn),病位涉及肝、心、脾三臟,核心病機(jī)為肝郁化火,心脾兩虛。張懷亮教授認(rèn)為現(xiàn)代社會壓力增大,生活瑣事等易致情志不暢,肝失疏泄,肝郁則百病生,郁而化火,表現(xiàn)為心煩急躁、情緒低落、面紅目赤、頭目脹痛、頭暈等;甚則肝旺橫克脾土,加之現(xiàn)代人飲食不規(guī)律等,久之損傷脾胃,氣血生化不足,機(jī)體失養(yǎng),則感口淡無味、乏力、大便溏泄,氣不足則神不足,情緒不高漲;脾氣虛弱不上舉,水谷精微不能濡養(yǎng)清竅,則出現(xiàn)頭部昏沉、主觀不穩(wěn)感;用腦過度,長期熬夜,思慮勞神,耗傷陰血,出現(xiàn)心悸、失眠、健忘、頭部昏沉不清等;肝、心、脾生理病理功用相互影響,三者為其常見病因,且多聯(lián)合致病。

張懷亮教授在PPPD全國多學(xué)科眩暈專家共識的基礎(chǔ)上,結(jié)合經(jīng)典名方逍遙散、歸脾湯,擬定“三調(diào)湯”方,由柴胡、黃芩、梔子、當(dāng)歸、炒白芍、鉤藤、茯苓、黨參、炒白術(shù)、柏子仁、炒酸棗仁、炙甘草組成。疏肝健脾寧心,療效明顯。柴胡、黃芩為君藥,疏氣透邪,二者配伍,少陽得和,上焦得通,津液得下,疏利三焦,暢達(dá)氣、血、津液之通路。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝;炒白術(shù)、茯苓、黨參、炙甘草健脾益氣助運(yùn);柏子仁合當(dāng)歸甘溫補(bǔ)血養(yǎng)心;炒酸棗仁合茯苓寧心安神,以上合鉤藤清熱平肝、鎮(zhèn)靜安神共為臣藥。本方配伍特點(diǎn)重在肝、心、脾同治,一奏疏肝平肝、宣暢三焦之功,肝氣調(diào)達(dá),氣、血、津液之道通暢,則無郁滯之弊;二奏心、脾同調(diào),養(yǎng)心健脾,氣血并補(bǔ)。心、肝、脾三臟與神、魂、意三神共調(diào),此亦三調(diào)湯方名之由來。

本研究共納入125例患者,脫落8例,最終納入117例患者,其中男53例,女64例,男女比例1：1.2,年齡40～63歲,治療前DHI量表評分48.0(28.0,66.0)分、VAS量表評分6.0(3.0,6.0)提示多為中度頭暈,病程纏綿、病情反復(fù),并具有一定的自愈傾向。這與國內(nèi)外的研究報道相符[2-3]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,三調(diào)湯可通過改善神經(jīng)遞質(zhì)水平,調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能,發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗抑郁的作用,并具有安神、保肝、提高免疫力、保護(hù)神經(jīng)功能的作用[15-20]。本研究結(jié)果顯示,治療組肝郁化火、心脾兩虛型患者的DHI、VAS及中醫(yī)癥狀量化表評分均較治療前明顯下降,且均較對照組降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。并在治療結(jié)束1個月后,仍具有一定的療效。結(jié)合三調(diào)湯組方藥理學(xué)研究及PPPD的發(fā)病機(jī)制理論,提示三調(diào)湯可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)濃度(如5-羥色胺)進(jìn)而改善PPPD的臨床癥狀。

張懷亮教授基于自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代關(guān)于PPPD的中醫(yī)研究[21-23],認(rèn)為PPPD以肝郁化火、心脾兩虛型最為常見。該研究中,結(jié)合自擬的中醫(yī)癥狀量化表評分,肝郁化火、心脾兩虛型PPPD的臨床表現(xiàn)為頭暈,動則易發(fā),遇煩勞或郁怒加重;頭目脹痛,急躁易怒,面紅目赤,胸悶太息,口苦(肝);食欲不振、乏力、少氣懶言、便溏、喜溫飲或熱飲、口淡無味(脾);心悸、失眠、健忘(心)。辨證為此型 PPPD 患者,皆可選用三調(diào)湯輔以加減,可有效提高PPPD的臨床療效。

以上結(jié)果表明,三調(diào)湯顆粒可有效改善肝郁化火、心脾兩虛型PPPD患者的頭暈程度及中醫(yī)證候。