賴素玉,任冰,趙姿婷,曾譯賢,阮夢怡,萬祖霖,李佳琦,王曉鋒

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100032

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)是以腹瀉、黏液膿血便、里急后重為主要臨床表現(xiàn)的腸道疾病,病變以結腸黏膜連續(xù)性、彌漫性慢性炎癥改變?yōu)樘攸c[1-2]。研究表明,UC近年來發(fā)病率逐年上升[3],成為消化系統(tǒng)疑難病之一。目前UC的發(fā)病機制尚不明確,且病程遷延、反復發(fā)作,西醫(yī)治療藥物包括5-氨基水楊酸、糖皮質激素,以對癥治療為主,促進UC臨床緩解,但總體療效一般。UC病情纏綿,或將成為終身性疾病,中醫(yī)藥是一種綜合治療手段,在控制UC疾病進展、改善癥狀、減少復發(fā)方面具有明顯優(yōu)勢。

潰瘍性結腸炎屬于中醫(yī)“飧泄”“腸澼”“久痢”“腸風”范疇,其病位在腸,與脾胃、肝、腎、肺多臟腑密切相關,且以脾胃為主。后世醫(yī)家對其各有見解,如張仲景從六經(jīng)論治“下利”,劉河間從調和氣血論治“瀉痢”,喻嘉言從逆流挽舟論治“泄痢”,張景岳則提出從“寒熱”論治“痢”等。寒熱本為陰陽兩端,陰陽反作則疾病發(fā)生也。本文基于《黃帝內經(jīng)》“寒氣生濁,熱氣生清”理論[4],以“本于脾胃”為切入點,探討潰瘍性結腸炎的病因病機及治療。

1 “寒氣生濁,熱氣生清”理論源流及內涵

《素問·陰陽應象大論》闡明自然規(guī)律:“寒氣所生濁陰出于下竅,熱氣所生清陽出于上竅”。若違反其規(guī)律,則產(chǎn)生飧泄、濡泄也。泄瀉本為實,病情纏綿加重甚則癌變,瀉久成痢,由實致虛,故UC屬于虛實夾雜之病。泄瀉多因脾胃虛弱導致水谷不分,清濁不分困于中焦;UC“屢發(fā)暫愈”,濕滯內停日久,留于腸中,阻礙氣機,導致脂絡受傷,病在下焦。脾為生化之源,胃為水谷之海,脾胃充盛則肺有所養(yǎng),肺氣盛則水液代謝正常,水升則火降,水火既濟則濡養(yǎng)周身,脾胃若虛,四臟俱無生氣[5]。究其本源,不外乎水火土三氣:其中土者脾胃,居中央生濕,濕氣與寒熱二氣相合,寒熱交錯則飧泄始生;木亦能瀉,責之脾土本虛,肝氣上逆?zhèn)捌⑼?瀉痢生也;金水亦能瀉,責之金水同氣,因水氣之清而肺金失其燥性,乃生泄瀉(詳見圖1)。因此,治療UC疾病時應從“寒熱二氣”病機出發(fā),加之運化脾胃,才能分清化濁、固本清源。

圖1 “寒熱二氣”影響UC發(fā)生、發(fā)展與臟腑之間的聯(lián)系

2 從“寒氣生濁,熱氣生清”分析UC病機

《素問·六元正紀大論》云:“寒濕之氣,持于氣交,民病寒濕,發(fā)濡瀉血溢……寒氣行,雨乃降,民病注下……民病寒中,外發(fā)瘡瘍,內為泄?jié)M……火郁之發(fā),民病注下?！薄饵S帝內經(jīng)》將“寒”“熱”“濕”作為UC的三種病理因素,明代醫(yī)家張景岳又將上述三因比作“水”“火”“土”三氣,其中“水火”二氣損傷脾土。水為陰,火為陽。水氣致病,濁陰下降,寒濕之邪乘虛而入,多表現(xiàn)為UC發(fā)作時腹痛腸鳴溏泄,在內鏡觀察下多見黏膜不甚紅腫,病變處糜爛或潰瘍形成;火氣致病,清陽不升,挾熱下行,火熱之邪灼傷血絡,多表現(xiàn)為UC發(fā)作時暴注下迫、里急后重、嚴重者可見血便,內鏡下多呈黏膜充血、紅斑,出血黏附在糜爛黏膜表面。所謂五行之性,不病于寒則病于熱,寒熱交攻則膿血相雜。

由此可見,UC以脾、肝、腎三臟為之機要,加之金水相生,濕濁之邪困于太陰,則燥性大行,寒清于中,肺脾兩虛也可生腸鳴腹瀉?；凇昂畾馍鷿?熱氣生清”理論,將脾土生濕作為UC病機之關鍵[6],肝木乘脾、腎虛失司、肺金壅郁,導致清濁不分,脂絡受傷,輕則泄瀉不止,重則膿血相間,則UC疾病發(fā)生、發(fā)展。

2.1 脾土受邪,濕濁內生脾屬土,與胃相表里。脾為濕土,喜燥惡濕。脾胃虧虛,更礙脾之運化,如此惡性循環(huán),UC久治難愈。王節(jié)齋在《明醫(yī)雜著·枳術丸論》云:“損傷脾胃……元氣斯弱,百邪易侵……瀉痢作矣?！逼⑻摑駶嶙柚?無濕不作瀉,濕濁下降,又與脾欲升之勢相反[7],常使水濕滋留于腸道,故瀉痢皆兼于濕。寒氣兼濕,脾困不能為胃行其津液,胃氣受損則無力腐熟水谷,水谷精微不得榮養(yǎng)周身,臨床可見患者腹中拘急而痛,納呆食少,伴面黃肌瘦、乏力,舌質淡胖,苔白膩,脈沉滑。濕邪留戀日久化熱,火熱之邪迅疾腐爛潰敗肉食,腸道怫熱郁結則化為膿血,臨床可見患者腹脹痛,大便帶血有黏液、量多,舌質紅,苔黃膩,脈滑。時人患病多因飲食勞倦或“以酒為漿,以妄作?！钡牟涣挤绞綋p傷脾胃,寒熱失調,則病損組織細胞無力修復,成潰瘍纏綿難愈之頑癥。

2.2 肝木受邪,風氣大行脾胃實,可見土壅木郁;脾胃虛,則土虛木乘。肝脾不和,氣機阻滯,疏泄失司?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“肝所生病,胸滿嘔逆,飧泄、狐疝?！备螝鈾M逆犯脾,脾虛無力運化水谷,臨床可見患者胸脅脹滿疼痛,食少腹脹便溏,甚者腹痛作瀉。肝與膽相表里,膽汁下入腸中,以助運化。今清氣下降不升,乃風邪久干腸胃,令少陽春升之膽氣無法化物,乃為洞泄。風為百病之長,常兼夾而為病,木郁則發(fā)熱,土虛則生寒,當辨其寒熱氣滯之屬也。偏于風熱者,木火之邪傷土,肝氣上逆邪犯脾胃,上可見嘔吐吞酸,下可見泄利不止[8];偏于氣滯者,病位在肝,女性易患此病,其思慮較多易導致肝郁氣滯。肝郁型UC治療中常受情緒波動影響,治療效果易反復,情緒不佳是UC形成與發(fā)展的重要因素。

2.3 腎虛失司,水寒下乘腎屬水,開竅于前后二陰。中醫(yī)學認為,水液升降失常是腎虛腹瀉的主要機理。水液亦有清濁之分,腎氣上騰下達,使清者上升、濁者下降,升降得序則排泄正常;若腎虛失于固攝,代謝廢物在腸中蓄積,導致清陽不升、濁陰不能出于下竅,表現(xiàn)為排泄失司。正如《素問·至真要大論》所云:“太陰之復,則濕變乃舉,甚則入腎,竅瀉無度?！睆驼?所勝之氣制水,濕氣郁久而復發(fā)。腎虛泄瀉,臨床可見患者黎明腹痛即瀉,瀉后痛減,可見便溏夾有凍狀黏液,腎陽虛衰則陰寒內生,患者常伴有腰膝酸軟、肢冷、脈細無力等一派虛寒征象,張景岳稱“久瀉無火”,土濕水寒。病因先天不足或色欲所傷。脾為后天之本,腎為先天之本,兩者之間相互補充[9]。腎陽虛寒,先天之本所傷,舌質淡紅,苔白膩、邊有齒痕,脾腎兩虛,久病虛實寒熱夾雜,UC持續(xù)加重,常發(fā)展為慢性UC。

2.4 肺金壅郁,燥性失斂肺屬金,與大腸相表里,與天之燥氣相應。大腸主陽明燥金,傳化糟粕而排出體外?！端貑枴に臍庹{神大論》云:“秋三月……逆之則傷肺,冬為飧泄?！币蚯镌轮畟?傷于肺之燥也,在肺為咳嗽,在大腸則為飧泄,二者實則同病也[10]。大腸的傳導功能依賴于肺氣的宣發(fā)肅降,欲調整大腸的傳導功能,亦要調整肺的宣降功能。上燥則化火化熱,肺金受熱,加之脾虛無力運化,水谷急走大腸,臨床上多表現(xiàn)為咳嗽劇烈,腹瀉夾黏液膿血便。下燥則化水化寒,脾陽素虛,復感寒燥邪氣,濕、燥、寒三者共同作用,臨床可見患者腹?jié)M而咳,下利清谷,乏力氣短,舌質暗淡,苔白膩,脈沉細無力,符合肺脾兩虛之象。中醫(yī)學認為,下利色紅多屬熱,下利色白多屬寒,也為后世醫(yī)家通過辨色分寒熱診療UC疾病提供借鑒。

3 “寒氣生濁,熱氣生清”理論對潰瘍性結腸炎診治的指導

基于“寒氣生濁,熱氣生清”理論,潰瘍性結腸炎的病機為寒熱盛衰失衡,陰陽失調,脾失健運,以清濁不分所致的腹痛腹瀉,甚或下利膿血作為其主癥。針對此病機,寒者溫之,熱者清之,兼以補脾。UC的治療應以調和臟腑寒熱為法,權衡陰陽為要,以期實現(xiàn)UC的控制與恢復(詳見表1)。

表1 基于“寒氣生濁、熱氣生清”指導UC的診斷、治療、復發(fā)因素

3.1 補脾運濕,分清化濁脾虛濕蘊是UC的一種常見證型,主要表現(xiàn)為腹瀉便溏、納差。脾主四時,故四季皆可發(fā)生。脾胃乃氣機升降之樞紐,脾主升清,胃主降濁。脾土虛衰,清氣不升,濕濁內生,胃不能消化水谷,則糟粕不聚。針對脾虛濕蘊之病機,《景岳全書》云:“然濕證雖多,而辨治之法,其要惟二:則一曰濕熱,一曰寒濕而盡之矣?！庇纱丝梢?治療脾虛之UC可從濕熱和寒濕兩個角度進行。

臨床可通過辨口渴來區(qū)分UC的寒熱屬性,若脾胃寒熱錯雜,臨床常表現(xiàn)為口渴飲熱,苔黃白而膩,治宜半夏瀉心湯之類。其中黃芩、黃連苦寒以清熱,而半夏、干姜辛溫而散,人參、大棗、甘草顧護脾胃。脾胃若傷于寒濕,口干雖欲飲,但飲水量不多或反欲飲熱,治宜平胃散之類,君藥蒼術祛寒兼祛濕,再以陳皮、厚樸為臣燥濕健脾,若濕氣較重,可合用五苓散,利濕兼健脾[11-12]。若傷于濕熱,此時患者口大渴而煩熱喜冷,治宜芍藥湯之類,選用黃芩、黃連入大腸經(jīng),清熱燥濕,以除濕熱之因;芍藥與當歸配伍兼顧濕熱之邪耗血之弊,體現(xiàn)“調血則便膿自愈”;再配伍檳榔,重在行氣導滯,體現(xiàn)“調氣則后重自除”[13-14]。若熱毒深重,下痢膿血,渴欲飲水者,治宜白頭翁湯[15]。此外,還可進一步結合電子結腸鏡檢查結果,查看腸黏膜損傷情況,以及服藥后潰瘍愈合程度加以綜合判斷。

3.2 補脾柔肝,疏風止瀉UC作為反復發(fā)作的疾病,日常生活中常因傷于風邪,或情志誘發(fā)則引發(fā)腹瀉[16]。此病常見先腹痛或脅痛,后腸鳴泄瀉,得瀉痛減,又稱之為痛瀉,多發(fā)于夏月。郁怒傷肝,所生者受病,脾氣既虛,變化為飧泄。土旺于夏,但木旺于春而絕于夏,故《黃帝內經(jīng)》曰:“春傷于風,夏生飧泄”。肝木克土,脾氣受傷,針對此肝郁脾虛之病機,應補脾之虛,同時順肝之氣,補脾柔肝乃是治療痛瀉型UC之法。

此病當分虛實,其中年齡以及病程可供參考。若年少而形體壯實,病程較短的患者,可使用痛瀉要方、四逆散之類。其中痛瀉要方中白術苦溫、健脾利濕,白芍酸寒柔肝止痛,陳皮醒脾燥濕,防風助脾止瀉;四逆散中柴胡、枳實、白芍功可疏肝行氣,全方共奏補脾柔肝,疏風止瀉之功[17]。若年老脾胃虛寒、病程較長的患者,治應溫脾散寒,臨床可以選用吳茱萸湯,方中生姜、吳茱萸散寒止痛,人參、大棗調和脾胃,全方共奏溫中補脾、散寒止瀉之效?，F(xiàn)代研究表明,吳茱萸湯能夠提高脾胃虛寒型UC的治愈率[18]。若傷于風熱邪氣,不論老少,理應疏風泄熱,可用丹梔逍遙散之類?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),疏肝健脾法能調節(jié)腸道運動,從而調節(jié)腸黏膜免疫抗炎機制[19]。此外,采用調理情志的方法可穩(wěn)定UC病情,遠期療效好。

3.3 溫腎散寒,補脾澀腸UC若治療不當或久病遷延,易表現(xiàn)為滑脫不禁,此乃久瀉傷腎,腎失其固攝,常見臍周疼痛且喜溫喜按,多發(fā)生于冬令。因其日間及上半夜多正常,近五更時復作瀉,稱之為脾腎瀉或五更瀉[20]。此因命門之火虛衰,寒水獨治,腎失其閉藏之職。針對脾腎陽虛之病機,“溫腎”原則應貫穿整個腎虛型UC治療過程[21]。

治療脾腎陽虛型UC時,若腹瀉時間較短,則以健脾止瀉為主,仍用四君子湯、參苓白術散等方藥治療。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明,參苓白術散具有抑制炎癥因子表達、改善結腸損傷的作用[22]。若久瀉腎虛者,當補腎助陽,治宜“八味地黃湯”,其中桂枝、附子少氣生火,臨床使用時可根據(jù)患者不同情況隨證加減。若脾腎氣血不足患者,使用十全大補湯、四神丸可補益氣血、澀腸固脫。動物實驗表明,四神丸對于脾腎陽虛型大鼠具有調節(jié)機體免疫、自噬的作用,從而修復腸道黏膜損傷[23]。健脾補腎法能將局部病變與整體失調有機結合[21],為探究中醫(yī)藥干預UC提供了新思路。

3.4 清燥潤肺,澀腸止瀉肺與大腸相表里,若患者肺氣本虛,易相兼為病。受涼則發(fā)病者,寒氣上乘于肺而為咳,若嚴重者則上行極而下為腹痛、腹瀉?！吨胁亟?jīng)》言:“肺病久則傳入大腸。”UC病位在肺,發(fā)作咳嗽時常伴腹瀉,嚴重者臨床上可見一咳則誘發(fā)一瀉。針對脾虛肺燥之病機,潤燥止瀉為關鍵,若有肺燥作瀉者,潤肺兼潤其腸,則泄瀉自止。

患者肺氣本虛,無力升提,故肛門下墜感明顯,在治療時應先補肺脾之氣,臨床上可用玉屏風散一類藥物,祛邪不傷正。若患者偏于寒燥,當散寒除燥,張景岳提出:“秋多陰濕之氣,治宜兼燥”,可選用麻黃附子細辛湯治療UC,取“辛以潤之”之意,使肺氣下降,腎潤澤而不燥,可使用蒼術、白術以燥脾濕,附子、干姜、細辛等溫藥散寒;若患者感邪偏于燥熱,熱邪束肺,當可清熱逐濕、止咳潤腸,蓋肺與大腸相表里,如用葛根芩連湯解表清里,佐以桔梗、杏仁等潤肺止咳,肺脾同補,進一步固攝腸腑,臟腑合治,固本防復。

4 驗案舉隅

患者,男,49歲,2022年9月6日初診。主訴:腹瀉半年余?；颊唛L期飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,于半年前開始腹部脹悶不舒,腹痛作瀉,每日5～6次,多數(shù)不成形,伴有黏液膿血,便后常有里急后重感?；颊咂剿毓ぷ鞣泵?情緒較急躁,自覺胸中有不明熱感、煩躁、乏力,雙下肢冰涼,口干喜熱飲,舌苔黃白而膩,口舌黏膩,脈緩而弦。2022年8月29日行電子結腸鏡檢查:距肛門3～17 cm直腸—乙狀結腸見多發(fā)潰瘍灶,范圍0.2～0.4 cm。西醫(yī)診斷:潰瘍性結腸炎。中醫(yī)診斷:濕熱痢;證屬脾虛濕困,寒熱錯雜。治以平調寒熱,祛濕止痢,兼以疏肝理氣。以半夏瀉心湯加減化裁,處方:法半夏10 g,黃連6 g,干姜10 g,黃芩10 g,黨參15 g,炙甘草6 g,大棗3枚,廣木香10 g,枳殼10 g,厚樸10 g,白頭翁15 g,柴胡10 g,牛膝10 g。21劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。囑患者清淡飲食,服藥期間忌食生冷、辛辣、油膩之物。

2022年9月28日二診:服上藥并配合中藥灌腸21劑后,患者諸癥狀明顯減輕,大便成形,每日 1～2次,無黏液、無腹痛,里急后重感改善?；颊吒姑洑鉁?胸中煩躁感較前減退,雙下肢自覺體感溫度增高,舌淡紅,苔薄白,脈緩稍弦細。遵效不改方之原則,仍守原方隔日服1劑,14劑,煎服法同上。并停用中藥灌腸,囑每天早晨空腹服用參苓白術散沖劑1包以鞏固療效。注意飲食起居,囑其服用完畢后可行電子結腸鏡復檢。

2022年10月30日三診:如上治療近2個月,大便已成形,每日1行。自覺癥狀消失,無任何不適。情緒平和,能攜家人周末郊游,舌質淡紅苔潤。于2022年10月16日行電子結腸鏡復檢:潰瘍灶黏膜基本愈合,結腸袋變淺。

2023年2月20日末次電話隨訪,患者訴病情穩(wěn)定,大便基本成形,偶有飲食不當時腹瀉,自行服用參苓白術散沖劑可緩解。囑患者保持心情舒暢,調整飲食結構,適當鍛煉,1年后再次復查腸鏡。

按:患者為中老年男性,平素工作壓力大,氣機不暢,加之飲食不節(jié),脾胃失和。王節(jié)齋有言:“脾土不及,氣虛不運,食少化遲而生濕”,脾虛水濕內停,氣機阻滯,故見腹部脹滿。濕氣蘊久化熱則腸絡受傷;大腸傳導功能失常,則可見腹瀉、黏液膿血便。氣機運化不暢,水液不能上輸于口,患者口干。又因飲食生冷,更傷脾胃,寒濕停于腸中,可見腹中急痛,寒濕下行則雙足冰涼,舌苔黃白而膩提示寒熱并存,脾胃同病。初診便以半夏瀉心湯為主方加減,取其溫清并施,寒熱平調,兼有補虛疏肝之意。方中牛膝引熱下行,廣木香溫以行氣,枳殼寒以寬腸,加之柴胡、厚樸疏肝行氣,其中人參、大棗、甘草為張仲景調和脾胃之常用組合。中藥湯劑,若辨證得當,則力大功專。蓋因患者下利膿血,濕熱之象較重,加以白頭翁清熱止痢。臨床治療時也可配合使用藥物保留灌腸,使結腸能直接吸收藥物,綜合為治,協(xié)同取效。由于此病容易反復,應多次服藥,持之以恒,定期觀察,可以取得近期療效,控制病情。

5 結語

綜上所述,基于《黃帝內經(jīng)》“寒氣生濁,熱氣生清”理論,脾土生濕是UC病機之關鍵,中州之土既虛,加之寒熱失衡,導致肝木受風、腎水失司、肺金壅郁;清濁不分,脂絡受傷,腸道傳導失司為UC的病機特點;腹痛腹瀉、下痢膿血為其主癥。根據(jù)《景岳全書·泄瀉》“瀉痢不外乎水火土三氣”,在治療UC疾病時,應以調和臟腑寒熱為法,權衡陰陽為要,治當運脾為主,佐以柔肝疏風、溫腎澀腸、潤燥止瀉之法,促使寒熱之邪有所出,則清濁可分,UC早日向愈?！昂畾馍鷿?熱氣生清”理論從五行出發(fā),運化脾胃以固后天之本,脾胃健運才能分清化濁、固本清源,為臨床治療UC 提供了新思路。