趙輝，周忠艷

（1.棗莊市臺兒莊區(qū)人民醫(yī)院普外科，山東棗莊 277400；2.棗莊市臺兒莊區(qū)中醫(yī)院普外科，山東棗莊 277400）

膽囊結(jié)石是由膽汁代謝障礙等多種因素長期作用所致，可引起膽絞痛、上腹不適等癥狀，影響患者的工作及生活。膽總管結(jié)石也是常見的膽道疾病，包括原發(fā)于膽總管的結(jié)石及膽囊結(jié)石落入膽總管內(nèi)，可引起腹痛、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀[1-2]。目前，臨床多采用手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，能迅速取出結(jié)石，避免持續(xù)梗阻現(xiàn)象，以減輕患者痛苦。開腹手術(shù)為臨床常用術(shù)式，于腹部開口后，可完成膽囊切除、取石等一系列操作，迅速改善患者病情[3]。但傳統(tǒng)開腹手術(shù)對機體的創(chuàng)傷較大，不符合當代微創(chuàng)理念。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡開展的微創(chuàng)手術(shù)為近年來新興的取石手術(shù)，雙鏡聯(lián)合不僅能夠準確探查結(jié)石位置，鏡下操作還可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)中采用鈥激光碎石，對于較大結(jié)石的清除效果更佳[4-5]?；诖?，本研究選取棗莊市臺兒莊區(qū)人民醫(yī)院2020 年8 月要2022 年8 月收治的84 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為對象，分析雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取棗莊市臺兒莊區(qū)人民醫(yī)院收治的84 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組42例。對照組中男25 例，女17例；年齡34~69 歲，平均年齡（52.47±4.89）歲；膽總管結(jié)石大小6~12 mm，平均膽總管結(jié)石大?。?.12±1.25）mm；膽總管結(jié)石位置：膽總管中段19 例，膽總管末端23 例。觀察組中男24 例，女18 例；年齡33~70 歲，平均年齡（52.51±4.92）歲；膽總管結(jié)石大小6~12 mm，平均膽總管結(jié)石大?。?.15±1.28）mm；膽總管結(jié)石位置：膽總管中段18 例，膽總管末端24 例。兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)：醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：經(jīng)腹部超聲、CT 等明確診斷為膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石；伴有膽絞痛、上腹不適等癥狀；患者及家屬均對本研究知情同意。排除標準：肝、腎衰竭；存在腹部手術(shù)史；伴有急性梗阻性化膿性膽管炎；凝血系統(tǒng)障礙。

1.3 方法

對照組行開腹手術(shù)。全身麻醉后，協(xié)助患者取仰臥位，于右上腹經(jīng)腹直肌作縱切口，逐層分離后，暴露膽囊及膽總管，分離膽囊三角，游離膽囊管、膽囊動脈，切斷、結(jié)扎后，剝離膽囊，并于膽總管前壁作縱行切口，借助取石鉗取出膽總管結(jié)石，之后用生理鹽水反復沖洗，待明確結(jié)石取凈后，留置T 管及腹腔引流管，縫合切口，術(shù)后4 周復查，無殘留結(jié)石則拔除T 管。

觀察組行雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)。全身麻醉后，協(xié)助患者取仰臥位，按傳統(tǒng)四孔法開展腹腔鏡手術(shù)，之后探查腹腔內(nèi)情況，游離肝十二指腸韌帶，明確膽囊三角位置，將膽囊動脈夾閉后，解剖膽囊管，并以鈦夾將膽囊管遠端夾閉，避免結(jié)石掉入膽總管內(nèi)，此時先不離斷膽囊管，便于牽拉暴露膽總管；將膽囊管前壁剪開1/2，借助分離鉗擴張管腔，膽汁流出后，將5 mm 纖維膽道鏡插入膽總管，小結(jié)石以網(wǎng)籃取出，大結(jié)石用鈥激光碎石后取出，之后以生理鹽水反復沖洗，并再次探查膽總管，明確無殘留后，并切除膽囊，最后縫合切口。

1.4 觀察指標

（1）手術(shù)情況：記錄患者的術(shù)中出血量、手術(shù)、術(shù)后排氣、下床活動及?。簳r間。（2）疼痛評分：術(shù)后6、12、24 h，采用視覺模擬評分法（VAS）對患者進行評價，評分范圍0~10 分，得分越低，疼痛越輕微。（3）肝膽功能指標：術(shù)前及術(shù)后14 d，抽取患者空腹靜脈血，測定總膽汁酸（TBA）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）水平。（4）生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后3 個月，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表（WHOQOL-BREF）對患者進行評價，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域四個方面，每個領(lǐng)域均為100 分，得分越高，生活質(zhì)量越好。（5）并發(fā)癥：包括切口感染、結(jié)石殘留、膽漏、脂肪液化等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。術(shù)中出血量等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用字2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組的術(shù)后排氣時間、下床活動時間及?。簳r間均較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

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2.2 兩組疼痛評分比較

觀察組術(shù)后6、12、24 h 的VAS 評分均較對照組低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組VAS 評分比較[（±s），分]

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2.3 兩組肝膽功能指標比較

術(shù)前，兩組的各項肝膽功能指標水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后14 d，觀察組的AST、TBA、GPT 水平均較對照組低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組肝膽功能指標比較（±s）

表3 兩組肝膽功能指標比較（±s）

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2.4 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)前，兩組的各項WHOQOL-BREF 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后3 個月，觀察組的WHOQOL-BREF 中生理、心理、社會、環(huán)境評分均較對照組高，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組WHOQOL-BREF 評分比較[（±s），分]

表4 兩組WHOQOL-BREF 評分比較[（±s），分]

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2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

膽結(jié)石的形成相對復雜，結(jié)石是由膽固醇、鈣鹽及膽色素等組成，正常情況下該類物質(zhì)可良好代謝，但在受到飲食不當、久坐或肥胖等因素影響時，膽汁代謝異?；蚰懼瓋?nèi)成分發(fā)生變化，使膽固醇或鈣鹽等多種物質(zhì)不斷積聚，若于膽囊內(nèi)過度積聚，則會形成膽囊結(jié)石，于膽總管內(nèi)積聚，則形成膽總管結(jié)石[6-7]。膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石合并發(fā)生的病情更為復雜，會引起上腹部不適、黃疸等多種癥狀，若結(jié)石梗阻于膽囊頸部等位置，還會影響膽汁的正常排泄，增加感染風險，甚至誘發(fā)全身感染，威脅患者生命，故及時治療尤為重要。

開腹手術(shù)為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用術(shù)式，具有操作簡單、視野清晰等特點，可于直視下完成膽囊切除，并將膽總管切開取出結(jié)石，減輕結(jié)石對膽道系統(tǒng)的刺激，以緩解疾病癥狀，并避免梗阻所致的感染等不良事件發(fā)生[8]。但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，易增加手術(shù)出血量，且術(shù)中操作可損傷周圍血管神經(jīng)組織，并發(fā)癥發(fā)生風險較高，不利于機體良好恢復。本研究結(jié)果顯示，相比對照組，觀察組的術(shù)后排氣、下床活動及?。簳r間均較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后6、12、24 h的VAS 評分均較低，術(shù)后14 d 的AST、TBA、GPT 水平均較低，術(shù)后3 個月的WHOQOL-BREF 各領(lǐng)域評分均較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這說明采用雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果顯著，可減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后VAS 評分，加快患者肝膽功能恢復，改善其術(shù)后生活質(zhì)量，且并發(fā)癥較少。分析原因，雙鏡聯(lián)合手術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，建立氣腹后進入腹腔，可于腹腔鏡下明確膽囊位置及膽總管位置，并于鏡下開展精細化操作，能減輕對周圍組織的損傷，有助于術(shù)后機體恢復。相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，雙鏡聯(lián)合術(shù)中無需切開膽總管，經(jīng)膽囊管即可將纖維膽道鏡插入膽總管內(nèi)，在鏡下明確結(jié)石情況，繼而開展針對性取石操作，對于既往難以取出的大結(jié)石，使用鈥激光將其擊碎成粉末，便于術(shù)后排出，可在保證膽總管結(jié)構(gòu)完整性的同時提高結(jié)石清除效果，降低術(shù)后膽漏等風險，也進一步擴大了雙鏡聯(lián)合手術(shù)的適應證[9-10]。此外，雙鏡聯(lián)合下鈥激光碎石術(shù)可一次性完成膽囊切除、膽總管結(jié)石清除等操作，避免多次治療的痛苦，術(shù)后也無需留置T 管，一期縫合，更能凸顯微創(chuàng)優(yōu)勢。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)可減輕膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的機體創(chuàng)傷，降低術(shù)后VAS 評分，加快肝膽功能恢復，且并發(fā)癥少，利于其術(shù)后生活質(zhì)量恢復。