張志鵬，劉軍華

（1.昌樂縣人民醫(yī)院急診外科，山東濰坊 262400；2.昌樂縣人民醫(yī)院骨四科，山東濰坊 262400）

跟骨骨折主要是由高處墜落等外力創(chuàng)傷因素造成的足部骨折,以足跟部外翻畸形、足跟部劇烈疼痛、皮下瘀斑、足底扁平和腫脹等為主要癥狀,嚴重者甚至無法正常行走,影響足部功能[1-2]。 臨床調查發(fā)現(xiàn),跟骨骨折可對跟距關節(jié)造成嚴重破壞,導致粘連及僵硬,出現(xiàn)骨刺、跟骨畸形愈合等不良現(xiàn)象,致殘風險較高,故應及時給予有效治療[3]。對于跟骨骨折病情較輕者,可采用手法復位后石膏固定、止痛藥物等保守治療。 但針對病情較重且波及距下關節(jié),骨折處移位顯著者,需及時行外科手術治療,以糾正足跟部畸形,促進足部功能恢復[4]。 外側“L”形切口鋼板內固定術為臨床治療跟骨骨折的傳統(tǒng)術式, 雖能取得良好效果,但由于跟骨周圍分布的軟組織較少,解剖結構及血液供應狀況復雜,若處理不當,術后可產(chǎn)生足跟部切口感染、疼痛腫脹或切口壞死等并發(fā)癥[5]。近年來,隨著微創(chuàng)醫(yī)學理念的不斷深入,臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)跗骨竇閉合復位空心釘內固定術在跟骨骨折治療中存在顯著優(yōu)勢[6]?；诖?本研究選取2020 年1 月—2021 年8 月昌樂縣人民醫(yī)院骨科收治的96 例跟骨骨折患者為對象,探究經(jīng)跗骨竇閉合復位空心釘內固定術對其足部功能及并發(fā)癥的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昌樂市人民醫(yī)院骨科收治的96 例跟骨骨折患者為研究對象。 納入標準：跟骨骨折的診斷符合第9 版《外科學》[7]中的有關標準；經(jīng)X 線、CT 等影像學檢查明確診斷；新近的閉合性單側骨折；可耐受麻醉與手術操作,符合外科手術指征；術前篩查凝血功能顯示正常；對本研究知情同意,并簽署書面同意書。排除標準：有小腿和足跟部手術既往史者；有神經(jīng)、血管損傷者；有糖尿病、代謝性疾病或血栓閉塞性脈管炎病變者；有甲狀旁腺功能亢進、骨腫瘤、先天性成骨不全等導致的病理性骨折者；臨床資料缺失者；處在妊娠期女性； 因嚴重腫脹或軟組織損傷而無法手術者。±據(jù)手術方案不同將所有患者分為兩組,每組48 例。對照組：女性21 例,男性27 例；Sanders 分型：Ⅱ型25 例,Ⅲ型23 例；左側24 例,右側24 例；致傷原因：高處墜落傷14 例,摔傷5 例,交通事故傷20 例,壓砸傷6 例,其他3 例。 研究組：女性19 例,男性29 例；Sanders 分型：Ⅱ型26 例,Ⅲ型22 例；左側20 例,右側28 例；致傷原因：高處墜落傷12 例,摔傷6 例,交通事故傷21 例,壓砸傷3 例,其他6 例。 兩組患者的各項一般資料比較,組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究內容通過：醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

入：后,給予所有患者基礎消腫治療,包括靜脈注射消腫藥物、適當抬高患肢、冰袋外敷等,在軟組織腫脹基本消退后行手術治療。患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉,并取健側臥位。

1.2.2 對照組

行外側“L”形切口鋼板內固定術。 做標準的足跟外側“L”型切口,由患者外踝尖上方約3~5 cm 處跟腱的前緣和腓骨后緣中點稍偏后向下的走行,到其足背與足跟皮膚之間交界位置,并延伸至第5 跖骨基底處上緣,控制切口弧度。 將皮膚逐層切開直到跟骨外側壁, 觀察腓骨長肌腱后緣分布的腓腸皮神經(jīng)走行,之后借助骨膜剝離器掀起根部外側面分布的軟組織及骨膜全厚皮瓣,使跟骨外側壁與距下關節(jié)、跟骰關節(jié)充分顯露, 取克氏針3 枚分別放入外踝與距骨頭、骰骨,將皮瓣牽拉掀起,期間注意對皮瓣、腓骨長及短肌腱予以充分保護。 借助復位鉗夾持跟骨結節(jié),持續(xù)開展牽引輔助復位處理,使跟骨長度恢復,之后術者通過雙手手掌±次由跟骨體兩側往中間擠壓,使跟骨寬度恢復,若距下關節(jié)面塌陷則行撬撥復位,對跟骨后關節(jié)面施以解剖復位處理, 運用克氏針固定骨折塊。 通過X 線透視確認側位、軸位跟骨力線、關節(jié)面恢復滿意后,選擇適宜的跟骨外側鎖定鋼板進行塑形并放在跟骨外側面,再將松質骨螺釘置入以達到固定作用,如術中觀察到骨折端的骨質有較多缺損,則需將同種異體骨條植入。 于X 線透視下查看手術效果,徹底沖洗切口,止血,放置引流管1 根,縫合切口,并用無菌彈力繃帶包扎。

1.2.3 研究組

行經(jīng)跗骨竇閉合復位空心釘內固定術。 于患者外踝尖下方約1 橫指和跟距關節(jié)水平位置做一長約5 cm的橫切口,將皮膚逐層切開,緩慢分離皮膚組織,使腓骨短、長肌腱鞘、腓腸神經(jīng)和跟腓韌帶充分顯露,將腓骨肌下方的支持帶與跟距骨間韌帶、 跟距關節(jié)囊切開,朝向足底側牽引腓骨長、短肌腱,使距下關節(jié)完全顯露,再緊貼跟骨外側壁,通過骨膜剝離器鈍性分離深層組織,注意保護跟腓韌帶。在距下關節(jié)、跟骨外側壁清晰且有效顯露的情況下,能見到跟距后關節(jié)面發(fā)生塌陷移位,取復位鉗對跟骨末端進行夾持以持續(xù)開展牽引,使跟骨長度恢復,要求助手雙手放在跟骨體兩側并向中間擠壓,使跟骨寬度恢復,針對塌陷關節(jié)面行撬撥復位處理, 做跟骨后關節(jié)面解剖復位處理后,于X 線直視下確認骨折復位滿意,則由外側朝向載距突放入克氏針1 枚, 起到臨時橫向固定作用,再由跟骨結節(jié)的上、下方分別放置2 枚克氏針,對跟骨體進行臨時固定, 于C 型臂X 線機透視下確認跟骨側位、軸位骨折復位效果滿意且克氏針所處位置良好后,測量跟骨內克氏針長度,并順著克氏針將5 枚空心拉力螺釘置入,呈縱向、橫向固定,使釘尾與骨面呈平行狀,如復位后發(fā)現(xiàn)骨折端存在較多缺損,可將同種異體骨條植入,后徹底沖洗切口并止血,將切口逐層縫合,結束手術。

1.3 觀察指標

（1）圍術期指標：記錄患者的手術時間、術后住：時間、骨折愈合時間,并稱量其術中出血量。 （2）足部功能： 術后12 個月, 采用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）Maryland 足功能評分量表[8]對患者進行評估,量表包括足踝關節(jié)疼痛、活動度、功能、外觀四項,分數(shù)分別為45 分、5 分、40 分、10 分,滿分100 分,以90~100 分代表優(yōu),75~89 分代表良,50~74 分代表中,<50 分代表差。 統(tǒng)計優(yōu)良率。 （3）影像學評價指標：術前及術后5 d,囑患者接受標準的跟骨正側位X 線檢查,測量并記錄其跟骨高度、跟骨寬度、Gissane 角及Bolher 角。 正常值：跟骨高度39~44 mm,跟骨寬度在25~34 mm,Bolher 角120°~145°,Bolher 角25°~40°。（4）并發(fā)癥：術后,對患者隨訪12 個月,記錄內距下關節(jié)炎、切口感染、疼痛及跟腓撞擊癥等的發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 手術時間等計量資料用（±s）表示,采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n（%）]表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標比較

研究組的手術時間及術后?。簳r間均短于對照組,術中出血量少于對照組,組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組的術后骨折愈合時間比較,差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

?

2.2 兩組足部功能比較

術后12 個月, 研究組的足部功能優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 術后12 個月兩組足部功能比較[n(%)]

2.3 兩組影像學評價指標比較

術前及術后5 d, 兩組的跟骨高度、 跟骨寬度、Gissane 角及Bolher 角比較, 組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后5 d,兩組的跟骨高度高于術前,Gissane 角及Bolher 角均大于術前,跟骨寬度短于術前,組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表3。

表3 手術前后兩組影像學評價指標比較（±s）

表3 手術前后兩組影像學評價指標比較（±s）

注：與本組術前比較,*P<0.05

?

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

隨訪12 個月,對照組發(fā)生距下關節(jié)炎2 例、切口感染4 例、疼痛3 例、跟腓撞擊癥1 例,并發(fā)癥總發(fā)生率為20.83%（10/48）； 研究組發(fā)生切口感染2 例、跟腓撞擊癥1 例,并發(fā)癥總發(fā)生率為6.25%（3/48）。 研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.360,P=0.037）。

3 討 論

跟骨骨折為骨科常見病, 臨床治療以保守治療、外科手術為主,但因跟骨骨折后血供欠佳,患者接受保守治療難以取得滿意效果, 故常選擇外科手術治療, 目的在于促進跟骨高度和寬度等解剖形態(tài)恢復,使其和跟骰關節(jié)及跟距之間相吻合,改善距下關節(jié)面塌陷狀態(tài),恢復Gissane 角及Bolher 角[9-10]。 有研究指出,跟骨的解剖形態(tài)恢復效果對跟骨骨折患者的手術效果、預后存在直接影響,故根據(jù)其具體狀況合理且科學地選擇手術方案成為了臨床骨科醫(yī)師當前面臨的重要問題[11-12]。 現(xiàn)階段,臨床對跟骨骨折的手術方案仍存在爭議,部分醫(yī)師主張開展傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定術治療,指出其療效確切,能充分確保跟骨高度與寬度、冠狀面等解剖結構恢復[13]。 但另有醫(yī)師認為,開展切開復位鋼板內固定術治療易引起神經(jīng)肌腱損傷,存在術后愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生可能[14]。 而開展經(jīng)跗骨竇閉合復位空心釘內固定術治療能發(fā)揮顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢,可作為臨床治療的首選[15]。

本研究結果表明,研究組的手術時間及術后?。簳r間均短于對照組,術中出血量少于對照組,組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組的術后骨折愈合時間比較,差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 術后12 個月,研究組的足部功能優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 術后5 d,兩組的跟骨高度高于術前,Gissane 角及Bolher 角均大于術前,跟骨寬度短于術前,組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但兩組間的上述各指標水平比較。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。上述結果表明,經(jīng)跗骨竇閉合復位空心釘內固定術的微創(chuàng)優(yōu)勢顯著,能更好地促進跟骨骨折患者足部功能與解剖結構恢復,安全性更高。分析原因,首先,經(jīng)跗骨竇閉合復位空心釘內固定術能直接促進關節(jié)面相關解剖結構恢復,矯正Gissane 角及Bolher 角至正常范圍；其次,運用克氏針進行臨時固定能對抗跟腱牽拉作用,在跟距關節(jié)面的支撐方面發(fā)揮重要作用,預防骨折愈合期間發(fā)生Bolher 角丟失或關節(jié)面塌陷狀況；再者,相較于切開復位內固定術,經(jīng)跗骨竇閉合復位空心釘內固定術與現(xiàn)代微創(chuàng)手術理念更為符合,其手術切口小,暴露范圍更大,便于手術操作,可縮短手術時間,減少機體出血量,還能緩解鋼板等內固定物置入對周圍血管、軟組織的損害,減少術后切口感染等的發(fā)生。 但開展經(jīng)跗骨竇閉合復位空心釘內固定術治療應確認適應證,針對粉碎性骨折、關節(jié)面塌陷嚴重及關節(jié)內骨折,可將切開復位內固定作為首選,這是因為單純的空心釘難以加壓跟骨側方,僅可點對點固定,無法得到滿意的生物力學穩(wěn)定性,臨床價值有限。

綜上所述,經(jīng)跗骨竇閉合復位空心釘內固定術的微創(chuàng)優(yōu)勢顯著,能更好地促進跟骨骨折患者足部功能與解剖結構恢復,減少并發(fā)癥發(fā)生,值得臨床推廣使用。