孫永強，王小鶴

（濟南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東濟南 250200）

跟骨骨折主要由交通事故、高處墜落等引起,患者多表現(xiàn)為足跟部疼痛、腫脹、活動障礙等,嚴(yán)重影響其日常生活[1]。手術(shù)是治療跟骨骨折的主要方式,傳統(tǒng)L形切口復(fù)位內(nèi)固定具有良好的手術(shù)視野,可充分顯露跟骨骨折、距下關(guān)節(jié),利于手術(shù)恢復(fù)跟骨正常形態(tài),但剝離范圍較大,對于局部軟組織、血管破壞較多的患者,術(shù)后存在較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,影響恢復(fù)進程[2-3]。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展,經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位內(nèi)固定在臨床的應(yīng)用逐漸增多,其具有軟組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,但具體應(yīng)用效果仍需進一步研究[4]。 基于此,本研究選擇我：2019 年10 月—2022 年10 月收治的100 例跟骨骨折患者為對象,分析經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位微創(chuàng)鋼板固定的應(yīng)用效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本：收治的100 例跟骨骨折患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線、CT 等檢查確診為跟骨骨折；對本研究手術(shù)方式耐受；凝血功能正常；精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨質(zhì)疏松者；短期內(nèi)接受過重大手術(shù)者；合并肝、腎等器官功能障礙者；合并感染性疾病者；處于妊娠、哺乳期者；診斷為病理性骨折者；缺失臨床資料者。本研究獲：醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,患者、家屬均簽署同意書。 按隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組、觀察組,每組50 例。 對照組男26 例,女24 例；年齡22~60 歲,平均年齡（41.37±3.53）年；Sanders 分型：Ⅱ型29 例,Ⅲ型21 例；骨折原因：交通事故30 例,高處墜落14 例,其他6 例。觀察組男28 例,女22 例；年齡21~63 歲,平均年齡（41.45±3.60）年；Sanders 分型：Ⅱ型27 例,Ⅲ型23 例；骨折原因：交通事故29 例,高處墜落13 例,其他8 例。兩組患者的各項一般資料比較,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

行L 型切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 協(xié)助患者取平臥位,行硬膜外麻醉, 將氣囊止血帶扎于其患肢大腿上,麻醉起效后,于跟骨外側(cè)做一形狀為“L”形的切口,長度8~12cm,對軟組織至骨膜進行分離,提起腓腸神經(jīng)、腓骨韌帶、全層皮瓣,打入克氏針至骰骨、距骨、腓骨,使距下關(guān)節(jié)面、外側(cè)壁充分顯露,清除血腫、受損軟組織,手法復(fù)位,予以克氏針固定。 若患者骨缺損,則予以自體骨移植。 于C 臂機引導(dǎo)下, 確認(rèn)骨折復(fù)位滿意,之后取適宜的微型鎖定鋼板,利用螺釘固定,取出克氏針。 術(shù)后,清理術(shù)區(qū),縫合切口。

1.2.2 觀察組

行經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位微創(chuàng)鋼板固定術(shù)。協(xié)助患者取健側(cè)臥位,行硬膜外麻醉,將氣囊止血帶扎于其患肢大腿上,麻醉起效后,于腓骨下方自腓骨尖到跟骨前突延長至第4 跖骨基底部做一橫向切口, 長度3~4 cm,分離軟組織,暴露骨折部位,清除血腫、受損軟組織,手法復(fù)位。將斯氏針橫向打入跟骨結(jié)節(jié),輔助牽引,于骨折斷端插入克氏針,糾正跟骨內(nèi)翻畸形,修復(fù)跟骨對線關(guān)系,后于結(jié)節(jié)部位,向距骨遠端、骰骨各打入1 枚克氏針,在距突骨塊打入1 枚克氏針。 取適宜的微型鎖定鋼板,緊貼距下關(guān)節(jié)面,于C 臂機引導(dǎo)下,確認(rèn)鋼板位置滿意,之后擰入螺釘,使其與距下關(guān)節(jié)面1.5 cm 左右,取出克氏針。 術(shù)后,清理術(shù)區(qū),縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后恢復(fù)：記錄患者的手術(shù)、?。骸⒐钦塾蠒r間,計算術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。（2）血清指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后7 d,于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下,抽取患者5 mL 靜脈血,離心分離血清,通過羥基法檢測超氧化物歧化酶（SOD）,酶聯(lián)免疫法檢測丙二醛（MDA）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。 （3）足踝功能：術(shù)前、術(shù)后3 個月, 采用美國矯形外科足踝協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)（AOFAS）[5]對患者進行評估,包括疼痛（40 分）、功能（50 分）、力線（10 分）,總分100 分,評分越高,足踝功能恢復(fù)越好。 （4）并發(fā)癥：隨訪3 個月,統(tǒng)計患者距下關(guān)節(jié)炎、切口感染、切口皮緣壞死、腓腸神經(jīng)損傷等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 手術(shù)時間等計量資料用（±s）表示,采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n（%）]表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組的手術(shù)、住：、骨折愈合時間均較對照組短,術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較對照組少,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

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2.2 兩組血清指標(biāo)比較

術(shù)前,兩組的各項血清指標(biāo)水平比較,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7 d,觀察組的SOD 水平較對照組高,MDA、TNF-α 水平均較對照組低,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組血清指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血清指標(biāo)比較（±s）

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2.3 兩組足踝功能比較

術(shù)前,兩組的各項AOFAS 評分比較,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 個月,觀察組的AOFAS中疼痛、功能、力線評分均較對照組高,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組AOFAS 評分比較[（±s），分]

表3 兩組AOFAS 評分比較[（±s），分]

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

跟骨骨折多見于青壯年, 受外力創(chuàng)傷等影響,患者足跟處骨骼被破壞,導(dǎo)致完整性、連續(xù)性中斷,若治療不及時,易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等,增加致殘率[6]。 跟骨骨折的治療原則在于恢復(fù)跟骨正常形態(tài)和高度, 臨床常用治療方式包括切開復(fù)位外固定、內(nèi)固定術(shù)等,以切開復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)用較多。

L 形切口復(fù)位內(nèi)固定是既往臨床治療跟骨骨折的常用術(shù)式,可清晰暴露患處,利于恢復(fù)跟骨形態(tài)、調(diào)整關(guān)節(jié)面,但其創(chuàng)傷較大,易損傷跟骨外側(cè)動脈,影響跟骨血運,導(dǎo)致術(shù)后切口感染、皮緣壞死等的發(fā)生率升高,不利于術(shù)后恢復(fù)[7]。 本研究結(jié)果顯示,觀察組的手術(shù)、住：、骨折愈合時間均較對照組短,術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較對照組少,術(shù)后7 d 的SOD 水平較對照高,MDA、TNF-α 水平較對照組低, 術(shù)后3 個月的AOFAS 中疼痛、功能、力線評分均較對照組高,并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低, 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,提示跟骨骨折患者行經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位微創(chuàng)鋼板固定治療,在減輕應(yīng)激及炎癥反應(yīng)、改善足踝功能、減少并發(fā)癥等方面的效果較L 型切口復(fù)位內(nèi)固定更為顯著,利于促進術(shù)后恢復(fù)。分析原因,經(jīng)跗骨竇入路切口薄且小,不會對軟組織造成較大損傷,并可使跟骨后關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)壁充分顯露,利于在直視下對距下關(guān)節(jié)面進行復(fù)位、置入內(nèi)固定鋼板,為跟后關(guān)節(jié)面復(fù)位、固定奠定基礎(chǔ)；同時,經(jīng)跗骨竇入路能減輕血管神經(jīng)損傷,利于術(shù)后骨折愈合[8-9]。 手術(shù)時間延長會加重患者的應(yīng)激、炎癥反應(yīng),不利于術(shù)后恢復(fù),經(jīng)跗骨竇入路的術(shù)前等待時間約為L 形切口一半,且術(shù)后引流量少,利于減輕患者的應(yīng)激、炎癥反應(yīng),縮短?。簳r間,對促進骨折愈合、足踝功能恢復(fù)的意義重大[10]。 此外,經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位微創(chuàng)鋼板固定術(shù)中無需將跟距骨間韌帶切開,可避免因操作不當(dāng)引起的周圍腓腸神經(jīng)血管交叉,且不會對局部皮膚血供造成較大影響,有效降低切口皮緣壞死等的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述, 相較于傳統(tǒng)L 型切口復(fù)位內(nèi)固定,跟骨骨折患者采用經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位微創(chuàng)鋼板固定治療可更為有效地減輕創(chuàng)傷應(yīng)激、炎癥反應(yīng),減少并發(fā)癥,改善足踝功能,利于術(shù)后恢復(fù)。