高曉強，王云禎，莊青山

（1.臨朐縣人民醫(yī)院脊柱骨科，山東濰坊 262600；2.濰坊市人民醫(yī)院脊柱外科，山東濰坊 261041）

腰椎管狹窄癥是由椎管發(fā)生骨性或纖維性狹窄,壓迫脊髓、馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起,患者以下肢運動感覺功能異常、腰腿疼等為典型表現(xiàn),且隨病程發(fā)展進行性加重,嚴重影響其日常生活[1-2]。 手術(shù)作為腰椎管狹窄的重要治療方式,具有顯著效果,傳統(tǒng)的開窗減壓術(shù)能松解受壓的神經(jīng)組織, 恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性,但存在手術(shù)時間久、術(shù)中出血多等缺點,且創(chuàng)傷較大,對術(shù)后恢復(fù)不利[3]。近年來,隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,椎間孔鏡以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點逐漸廣泛應(yīng)用于臨床,但對其具體應(yīng)用效果仍需進一步研究。 基于此, 本研究選取臨朐縣人民醫(yī)院2020 年9 月—2022年8 月收治的74 例腰椎管狹窄患者為對象, 通過分組對照,分析椎間孔鏡下椎間孔擴大成形術(shù)對其腰椎功能及并發(fā)癥的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨朐縣人民醫(yī)院收治的74 例腰椎管狹窄患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)脊髓造影、X 線、CT 等檢查, 結(jié)合患者病史確診為腰椎管狹窄； 保守治療≥3個月癥狀無緩解；對本研究手術(shù)方式耐受；無感染性疾??；無精神障礙。 排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能存在異常；短時間內(nèi)接受過脊柱手術(shù)；合并心功能不全；臨床資料缺失。本研究獲：醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,患者、家屬均簽署同意書。 按隨機數(shù)字表法將所有患者分為兩組,每組37 例。對照組男20 例,女17 例；年齡48~76 歲,平均年齡（62.53±3.94）歲；椎管狹窄部位：L3~49 例,L4~516 例,L5~S112 例；體質(zhì)量指數(shù)18.2~29.7 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)（23.97±2.51）kg/m2。 觀察組男21 例,女16 例；年齡45~78 歲,平均年齡（62.61±4.03）歲；椎管狹窄部位：L3~48 例,L4~518 例,L5~S111 例； 體質(zhì)量指數(shù)18.6~30.3 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)（24.05±2.57）kg/m2。兩組患者的各項一般資料比較,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

行椎板開窗減壓術(shù)。 協(xié)助患者取俯臥位,常規(guī)麻醉后,將墊枕置于胸部、雙側(cè)髂部、雙側(cè)季肋部,使腹部懸空。切口選擇病變節(jié)段腰椎后正中,將皮膚、皮下組織切開,交叉開窗剝離雙側(cè)骶棘肌,顯露雙側(cè)椎板間隙,不咬除棘突,不切斷棘上韌帶,使用椎板咬骨鉗咬去上位椎板下緣,盡可能將黃韌帶切除。 利用神經(jīng)剝離器分離硬膜與椎板間粘連,咬除棘突基底部內(nèi)板及上下椎板,使其變?yōu)橹睆?~3 cm 的骨窗,開窗后可見神經(jīng)根、脊髓關(guān)系,將椎管、神經(jīng)根分離,切除椎體后緣增生的骨贅、突出髓核,減壓神經(jīng)根管,避免咬除整個關(guān)節(jié)突,保留0.5~1.0 cm 范圍,觀察椎管靜脈叢是否存在活動出血、神經(jīng)根活動度,逐層縫合。

1.2.2 觀察組

行椎間孔鏡下椎間孔擴大成形術(shù)。協(xié)助患者取側(cè)臥位,局部麻醉,體表投影確定責(zé)任節(jié)段椎間隙、穿刺部位,C 臂機透視下, 向責(zé)任節(jié)段上關(guān)節(jié)突肩部置入穿刺針,置入導(dǎo)絲,將肌肉組織逐級擴開,放置9 mm工作保護套筒,采用7.5 mm 環(huán)鉆,磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分,椎間孔擴大成形。在椎間孔內(nèi)置入7.5 mm 工作通道,于神經(jīng)根、硬膜前間隙,摘除椎間盤組織,調(diào)整工作通道,至神經(jīng)根背側(cè)后停止,清除已增厚的黃韌帶,必要情況下,可利用鏡下環(huán)鋸,去除椎體后上緣增生骨贅,對神經(jīng)根進行探查,充分減壓后,取出椎間孔鏡、工作通道,縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：記錄患者的手術(shù)及?。簳r間,計算術(shù)中出血量；同時,采用視覺模擬評分法（VAS）[4]評估患者術(shù)后24 h 的疼痛情況,VAS 總分10 分, 評分越高,疼痛越劇烈。（2）腰椎功能：術(shù)前及術(shù)后3 個月,采用Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）[5]、日本骨科協(xié)會評估表（JOA）量表[6]對患者進行評估。 ODI 量表共10 個項目,評分0~5 分,總分50 分,評分越高,功能障礙越嚴重；JOA 量表包括日常活動受限、 主觀癥狀等方面,總分29 分,評分越高,功能障礙越輕。（3）并發(fā)癥：包括切口感染、神經(jīng)反跳癥狀、腦髓液漏、神經(jīng)根損傷等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 手術(shù)時間等計量資料用（±s）表示,采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n（%）]表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)、?。簳r間均短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組, 術(shù)后24 h 的VAS 評分低于對照組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

?

2.2 兩組腰椎功能比較

術(shù)前,兩組的ODI、JOA 評分比較,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 個月,觀察組的ODI 評分低于對照組,JOA 評分高于對照組, 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組腰椎功能比較[（±s），分]

表2 兩組腰椎功能比較[（±s），分]

?

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

腰椎管狹窄分為骨性狹窄、軟組織狹窄,均會使椎管容積變小、椎管內(nèi)壓力增加,導(dǎo)致神經(jīng)根缺血,引起一系列神經(jīng)癥狀, 對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。臨床針對腰椎管狹窄主要采用保守治療及手術(shù)治療,輕癥患者一般僅需藥物、理療、牽引等保守治療,若保守治療無效,則需采用手術(shù)治療[7-8]。 傳統(tǒng)開窗減壓術(shù)雖能有效解除椎管狹窄,但創(chuàng)傷較大,影響患者術(shù)后恢復(fù),故臨床應(yīng)選擇其他更為安全、有效的治療方案。本研究結(jié)果顯示,觀察組的手術(shù)、?。簳r間均短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,術(shù)后24 h 的VAS 評分低于對照組,術(shù)后3 個月的ODI 評分低于對照組、JOA 評分高于對照組, 并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,提示相較于傳統(tǒng)開窗減壓術(shù),腰椎管狹窄患者采用椎間孔鏡下椎間孔擴大成形術(shù)治療可優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)、改善腰椎功能,且并發(fā)癥較少。 究其原因,椎間孔鏡下椎間孔擴大成形術(shù)中使用環(huán)鋸,可進行椎間孔擴大成形,將骨性狹窄去除,進而有效解除神經(jīng)根壓迫；同時,術(shù)中盡可能將增厚的黃韌帶切除,去除增生關(guān)節(jié)突,可進一步擴大椎管,為工作套管提供較大的活動空間,術(shù)者視野較好,便于鏡下相關(guān)操作的開展[9-10]。 傳統(tǒng)開窗減壓術(shù)對脊柱的骨性結(jié)構(gòu)、肌肉、周圍韌帶均會造成不同程度的損傷,加重疼痛,影響腰椎功能恢復(fù),且伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,而椎間孔鏡下椎間孔擴大成形術(shù)通過一個較小的孔鏡,直接作用到突出的間盤,對肌肉、軟組織等的損傷均較小,且不會對脊柱穩(wěn)定性造成較大影響,故術(shù)后患者恢復(fù)快。然而,椎間孔鏡技術(shù)亦存在一定局限性,不適用于中央管狹窄、多節(jié)段椎管狹窄的患者,故臨床需充分評估患者的具體情況,選擇適宜的手術(shù)方式。

綜上所述,相較于傳統(tǒng)開窗減壓術(shù),腰椎管狹窄患者行椎間孔鏡下椎間孔擴大成形術(shù)治療,可優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo),減少并發(fā)癥,加快腰椎功能改善,值得臨床推廣使用。