喬趙娜

（蘭陵縣人民醫(yī)院腦血管病科，山東臨沂 277700）

進(jìn)展性腦梗死是急性腦梗死（ACI）中較為嚴(yán)重的一種臨床亞型,約占腦梗死患者的26%~43%。進(jìn)展性腦梗死患者發(fā)病2~5 d 內(nèi),神經(jīng)功能損傷呈持續(xù)性進(jìn)展,可出現(xiàn)嚴(yán)重癱瘓、吞咽障礙、言語障礙等癥狀,預(yù)后較差,可造成永久性殘疾甚至死亡[1]。該病演變迅速,治療窗口期較短,臨床治療難度較大?！肋_(dá)拉奉是營養(yǎng)腦神經(jīng),修復(fù)腦細(xì)胞的一種藥物,臨床主要用于治療ACI 患者, 可抑制腦細(xì)胞及血管內(nèi)皮氧化應(yīng)激反應(yīng),從而減輕ACI 患者的臨床癥狀[2]。 替羅非班是新型抗凝藥物,具有起效快,效果強(qiáng)等特點(diǎn),對血栓及血小板的聚集抑制效果明顯[3]。 考慮單獨(dú)用藥存在藥效單一,療效不足等局限性,本文選取我：2021 年8月—2022 年8 月收治的72 例進(jìn)展性腦梗死患者,通過分組對照的方式,探討替羅非班聯(lián)合±達(dá)拉奉對其的治療效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我：收治的72 例進(jìn)展性腦梗死患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病,進(jìn)展性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4], 且經(jīng)頭顱MRI 檢查確診；（2）發(fā)病至入：時(shí)間為6~23 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦出血者；（2）存在重要器官衰竭或存在器質(zhì)性病變者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）對本研究藥物存在禁忌癥者。該研究經(jīng)：醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過,患者均知情本研究并簽署同意書。 按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組, 各36 例。 對照組男19 例,女17 例；年齡36~79 歲,平均年齡（58.44±10.21）歲；病程7~22 h,平均病程（14.85±3.67）h；身高154.5~172.5 cm,平均身高（163.47±4.48）cm；體重49.5~76 kg,平均體重（62.67±6.51）kg；梗死部位：小腦18 例,腦干6 例,腦葉5 例,基底節(jié)7 例。 觀察組男22 例,女14 例；年齡38~77 歲,平均年齡（58.53±9.39）歲；病程9~21 h,平均病程（15.04±3.51）h；身高155~173.5 cm,平均身高（163.52±4.23）cm；體重48~77 kg,平均體重（62.72±6.21）kg；梗死部位：小腦17 例,腦干7 例,腦葉4 例,基底節(jié)8 例。 兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均采用降壓、抗感染、降脂、平衡電解質(zhì)、擴(kuò)充血容量等常規(guī)治療。

對照組采用±達(dá)拉奉注治療。 于100 mL 生理鹽水中加入30 mg ±達(dá)拉奉注射液（齊魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183405,規(guī)格：30 mg）,行靜脈滴注,30 min/次,2 次/d,持續(xù)治療2 周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用鹽酸替羅非班氯化鈉治療。 將12.5 mg 鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183522,規(guī)格：12.5 mg）溶于250 mL 生理鹽水,以0.4 μg/（kg?min）速度泵注30 min 后,以0.1 μg/（kg?min）速度泵注,結(jié)束后靜脈滴注±達(dá)拉奉繼續(xù)治療,持續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腦血流量：治療前、治療2 周后分別用經(jīng)顱多普勒超聲（江蘇億康電子科技有限公司, 蘇械注準(zhǔn)20182230620） 進(jìn)行測定, 包括腦動脈平均血流速度（Vm）、收縮期血流速度峰值（Vs）、舒張末期血流速度（Vd）。

（2）神經(jīng)功能：治療前、治療1、2 周后分別用美國國立衛(wèi)生：卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評分,得分范圍0~42 分,得分越低,神經(jīng)損傷程度越低。

（3）血小板功能：治療前、治療2 周后,于清晨餐前分別采集患者靜脈血3 mL,經(jīng)離心處理后取血漿,血小板聚集率（PAgT）用免疫比濁法測定,血小板黏附率（PAdT）用直接計(jì)數(shù)法測定,血小板P 選擇素（Pselectin）以酶聯(lián)免疫吸附法測定。

（4）不良反應(yīng)：包括胃腸道反應(yīng)、皮疹、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,用[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料,行χ2檢驗(yàn)；以（±s）表示計(jì)量資料,行t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腦血流量比較

治療前,兩組腦血流量對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2 周后,觀察組Vs、Vd、Vm 快于對照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組腦血流量比較[（±s），cm/s]

表1 兩組腦血流量比較[（±s），cm/s]

注：與同組治療前相比,*P<0.05

?

2.2 兩組神經(jīng)功能比較

治療前,兩組NIHSS 評分對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1、2 周后,觀察組NIHSS 評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組NIHSS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組NIHSS 評分比較[（±s），分]

注：與同組治療前相比,*P<0.05

?

2.3 兩組血小板功能比較

治療前,兩組PAgT、P-selectin、PAdT 對比,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）； 治療2 周后, 觀察組PAgT、P-selectin、PadT 均低于對照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組血小板功能比較（±s）

表3 兩組血小板功能比較（±s）

注：與同組治療前相比,*P<0.05

?

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

進(jìn)展性腦梗死病因較復(fù)雜, 與原位血栓的持續(xù)增大、不穩(wěn)定斑塊的反復(fù)脫落、腦水腫等因素密切相關(guān)[5]。此外,高血壓及血壓變異性、動脈血管狹窄、糖尿病等也是誘發(fā)該病的危險(xiǎn)因素。進(jìn)展性腦梗死患者神經(jīng)功能缺失程度呈階梯式加重,臨床治療關(guān)鍵在于及時(shí)改善血小板功能,增加腦組織供血,減輕或阻斷持續(xù)性的神經(jīng)功能損傷,以改善患者預(yù)后。

進(jìn)展性腦梗死主要是由于腦部動脈狹窄或堵塞,致使腦組織因血供急劇減少或中斷,從而發(fā)生缺血性壞死。 本病發(fā)生時(shí),各種因素造成的原位血栓的逐漸增大會進(jìn)一步減少原位血管血液供應(yīng)量,部分不穩(wěn)定的血栓板塊反復(fù)脫落也可引發(fā)新的腦梗死病灶形成,導(dǎo)致原有臨床癥狀的進(jìn)展與加重[6-7]。 因此,腦血流量與血小板功能指標(biāo)是診斷和治療進(jìn)展性腦梗死等腦血管疾病的重要±據(jù),可為臨床提供客觀的功能指標(biāo)[8]。進(jìn)展性腦梗死的標(biāo)志是階梯狀遞增的腦神經(jīng)損傷程度, 表達(dá)神經(jīng)損傷程度的NIHSS 評分也可成為判斷病情進(jìn)展的指標(biāo)。 該研究結(jié)果顯示, 觀察組治療后Vd、Vs、Vm 快于對照組,NIHSS 評分、PAgT、PAdT、Pselectin 低于對照組（P<0.05）,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相近（P>0.05）。這說明替羅非班聯(lián)合±達(dá)拉奉應(yīng)用于進(jìn)展性腦梗死患者中的效果顯著,能夠更好的增加腦血流量,改善血小板功能,減輕神經(jīng)損傷程度,且具有較好的安全性。分析原因?yàn)椋骸肋_(dá)拉奉為脂溶性藥物,具有較好的透膜性,由靜脈給藥后,可迅速發(fā)揮藥效,其中大部分藥物分子可直接透過血腦屏障,有效清除羥基基團(tuán),減輕神經(jīng)功能障礙。此外,該藥物作為腦保護(hù)劑,對神經(jīng)組織的保護(hù)機(jī)制主要在于：阻斷白三烯的合成,減輕其對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,并發(fā)揮抗腦水腫的作用；通過單電子轉(zhuǎn)移作用清除羥基,減輕由羥自由基引起的脂質(zhì)過氧化,從而抑制遲發(fā)型的神經(jīng)細(xì)胞死亡,有效減輕神經(jīng)元的損傷[9]。但單獨(dú)應(yīng)用±達(dá)拉奉對于持續(xù)性腦梗死患者的病情控制效果稍顯不足,為防止病情持續(xù)惡化,臨床還需聯(lián)合用藥來增強(qiáng)治療效果。 替羅非班是新型抗血小板藥,對各種原因引起的生理性血小板聚集都有明顯的抑制效果。替羅非班可通過選擇性的阻斷血小板GPⅡb/Ⅲa 受體與纖維蛋白原結(jié)合,阻斷血小板的交聯(lián)和聚集,延遲或阻斷血栓形成,縮小血栓,促進(jìn)再灌注的形成,從而減輕持續(xù)性的腦神經(jīng)缺血性受損[10]。替羅非班經(jīng)靜脈滴注后,約5 min 起效,能夠快速恢復(fù)腦組織血氧供應(yīng),避免因原位血栓的持續(xù)增大造成持續(xù)性腦損傷?！肋_(dá)拉奉聯(lián)合替羅非班,可從多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)對血小板的聚集產(chǎn)生抑制效果,防止血栓持續(xù)進(jìn)展,預(yù)防不穩(wěn)定斑塊的脫落,促進(jìn)血流恢復(fù),減輕神經(jīng)功能損傷。但本研究還存在納入樣本量較少等不足,存在一定的幾率干擾本試驗(yàn)結(jié)果的精準(zhǔn)性。 因此,臨床之后仍然需不斷的完善試驗(yàn)設(shè)計(jì),適當(dāng)增加樣本量的納入,進(jìn)而進(jìn)行更深層次的分析。

綜上所述,替羅非班與±達(dá)拉奉聯(lián)合應(yīng)用于進(jìn)展性腦梗死患者具有較好的治療效果, 能夠增加腦血流量,改善血小板功能,減輕神經(jīng)功能損傷,且安全性高。