毛鐵，吳春菊

（1.黑龍江省醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江哈爾濱 150036；2.黑龍江省醫(yī)院中心手術(shù)室，黑龍江哈爾濱 150036）

急性腦梗死病發(fā)期間,患者腦內(nèi)動(dòng)脈閉塞造成組織缺血缺氧,腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能降低,血腦屏障受損,可能加重腦神經(jīng)元損傷,致殘率較高[1]。 早期血管再通及最大程度挽救缺血半暗帶,盡快恢復(fù)腦組織血氧平衡、 保護(hù)神經(jīng)功能是改善急性腦梗死預(yù)后的關(guān)鍵。 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)為治療急性腦梗死的有效靜脈溶栓藥物,可有效控制病情,減少致殘風(fēng)險(xiǎn)[2]。 近年來,機(jī)械取栓、 支架置入等非藥物血管再通手段與rt-PA 藥物溶栓聯(lián)合治療法也成為現(xiàn)臨床提高急性腦梗死療效的重要手段。 基于此,本研究回顧性分析我：收治的110 例急性腦梗死患者的病例資料, 分析rt-PA 溶栓與機(jī)械介入取栓術(shù)聯(lián)合治療對(duì)患者血清相關(guān)指標(biāo)及神經(jīng)功能的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月—2021 年1 月本：神經(jīng)外科收治的110 例急性腦梗死患者的病例資料,根據(jù)不同治療方案分為rt-PA 組與聯(lián)合組,各55 例。rt-PA 組：男性39 例,女性16 例；年齡51~77 歲,平均年齡（64.72±5.69）歲；發(fā)病到入：的時(shí)間1~8 h,平均時(shí)間（4.52±1.48）h；合并高血壓17 例,糖尿病11 例,高血脂7 例,房顫病史2 例。 聯(lián)合組：男性37 例,女性18 例；年齡50~78 歲,平均年齡（64.46±5.75）歲；發(fā)病到入：的時(shí)間0.5~8 h,平均時(shí)間（4.37±1.30）h；合并高血壓15 例,糖尿病13 例,高血脂6 例,房顫病史1例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。 本研究經(jīng)：醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）發(fā)病至入：時(shí)間<12 h；（3）年齡18~80 歲；（4）神經(jīng)功能存在明顯缺損,持續(xù)時(shí)間>30 min；（5）已簽署知情同意研究書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在既往顱內(nèi)出血史；（2）存在心肌梗死病史；（3）存在嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史；（4）合并顱內(nèi)腫瘤、重型顱腦損傷、動(dòng)脈瘤疾病。

1.3 方法

rt-PA 組采用單一rt-PA 溶栓治療。 （1）溶栓藥物、診治器械：rt-PA（德國(guó)勃林格殷格翰制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)S20110051,規(guī)格：20 mg/支）；數(shù)字減影血管造影（DSA）[西門子（深圳）磁共振有限公司,國(guó)械注準(zhǔn)20223061342]；Signa1.5T 核磁共振[西門子（深圳）磁共振有限公司,國(guó)械注準(zhǔn)20203060801]。 （2）rt-PA 靜脈溶栓治療：按0.9 mg/kg 給藥,最大劑量不超過90 mg, 其中先給藥總劑量的10%, 需要在1 min之內(nèi)靜脈推注完畢,剩余90%劑量需要在1 h 內(nèi)靜脈滴注完畢。 期間每30 min 觀察1 次患者生命體征和用藥反應(yīng),若患者治療期間出現(xiàn)溶栓不適癥狀,如出血、冒汗、發(fā)熱等,需立即終止治療。

聯(lián)合組在rt-PA 組基礎(chǔ)上實(shí)施機(jī)械介入取栓術(shù)。手術(shù)選局部麻醉,之后行股動(dòng)脈穿刺并置入6 F 動(dòng)脈鞘,DSA 下通過導(dǎo)絲將導(dǎo)管送至梗死部位,安放支架后取出血栓,造影下觀察無異常后撤回支架并拔除動(dòng)脈鞘。 取栓期間做好生命體征和心電圖監(jiān)測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能。 ①采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究：卒中量表（NIHSS）評(píng)估,量表含意識(shí)、構(gòu)音障礙、面癱等10項(xiàng), 總分42 分,0~1 分視為神經(jīng)功能正?；蚪咏?2 分及以上視為不同程度神經(jīng)功能缺損,>20 分視為重度神經(jīng)功能缺損。②應(yīng)用改良蘭金量表（mRS）評(píng)估,評(píng)分0~6 分,分?jǐn)?shù)提升說明癥狀逐漸加重,0 分表示完全沒有癥狀,6 分表示死亡,0~1 分定義為預(yù)后良好。 評(píng)估時(shí)間為治療前、治療后6、24、72 h。

（2）血清相關(guān)指標(biāo)。 抽取患者靜脈血4 mL,靜置1~2 h,通過離心法獲取血清,分裝于EP 管中,于-20℃保存,檢測(cè)前需取出樣本解凍處理。采用免疫散射比濁法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6 （IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平；采用電化學(xué)發(fā)光技術(shù)檢測(cè)患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平；采用乙酸苯酯法檢測(cè)對(duì)氧磷酶-1（PON-1）水平；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)脂蛋白相關(guān)磷酯酶A2（Lp-PLA2）水平。 評(píng)估時(shí)間為治療前、治療后7 d。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用（±s）表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能比較

治療前,兩組NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,治療后6 h、24 h、72 h,聯(lián)合組NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分均低于rt-PA 組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能比較（±s）

表1 兩組患者神經(jīng)功能比較（±s）

注：與同組治療前比較,ΔP<0.05；與同組治療后6 h 比較,#P<0.05；與同組治療后24 h 比較,@P<0.05

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2.2 兩組血清相關(guān)指標(biāo)比較

治療前, 兩組CRP、IL-6、NSE、PON-1、Lp-PLA2水平比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后7 d, 聯(lián)合組CRP、IL-6、NSE、Lp-PLA2 水平均低于rt-PA 組,PON-1 水平高于rt-PA 組, 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組患者血清相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者血清相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較,*P<0.05

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3 討 論

急性腦梗死早期,患者缺血區(qū)域內(nèi)神經(jīng)組織并未完全壞死, 在有效發(fā)病時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)閉塞血管快速再通,使病變血管灌流區(qū)域的組織恢復(fù)供氧,是最大可能挽救“缺血半暗帶”內(nèi)瀕死神經(jīng)細(xì)胞、促進(jìn)神經(jīng)組織功能恢復(fù)的方法[4]。 溶栓療法的目的則是通過外源性纖溶酶原激活體內(nèi)溶解系統(tǒng),消除缺血半暗帶形成的血栓,恢復(fù)局部血氧再灌注,避免半暗帶組織缺血壞死[5]。 由于經(jīng)靜脈溶栓操作簡(jiǎn)單,相較動(dòng)脈溶栓,其可在短時(shí)間內(nèi)盡快達(dá)到血管再通的目的,減少腦細(xì)胞死亡率,因而成為急性腦梗死溶栓治療最常用的經(jīng)典方法。 rt-PA 是目前國(guó)內(nèi)外用于靜脈溶栓的主要藥物,但靜脈溶栓存在用藥劑量大、血管再通率低等問題。研究認(rèn)為,急性腦梗死的最佳溶栓治療時(shí)間窗為發(fā)病3~6 h 內(nèi),若錯(cuò)過有效急救期,“缺血半暗帶”內(nèi)處于電衰竭狀態(tài)的神經(jīng)元?jiǎng)t會(huì)逐漸缺血壞死,發(fā)展為真正的腦梗死區(qū),此時(shí)進(jìn)行溶栓治療的療效甚微[6]。 《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中建議,對(duì)于同時(shí)滿足靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓的患者,可考慮應(yīng)用靜脈溶栓橋接機(jī)械介入動(dòng)脈取栓治療[7]。研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組應(yīng)用rt-PA 與機(jī)械介入取栓術(shù)治療后6、24、72 h的NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分均低于rt-PA 組（P<0.05）,說明rt-PA 溶栓與機(jī)械介入取栓術(shù)對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)功能的改善具有更顯著的效果。機(jī)械介入取栓術(shù)具有快速再通閉塞血管、無神經(jīng)毒性、不破壞血腦屏障等優(yōu)點(diǎn),對(duì)超過溶栓時(shí)間窗、血栓體積較大或質(zhì)地較硬的患者適用。 既往研究顯示,腦動(dòng)脈中的中央動(dòng)脈與其他分支等較小血管發(fā)生閉塞時(shí)更容易通過溶栓治療再通,而大腦中動(dòng)脈主干基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等較大血管若發(fā)生閉塞,則難以僅通過靜脈溶栓藥物恢復(fù)血管再通[8]。 這是因?yàn)榇笱軆?nèi)血栓的長(zhǎng)度和體積一般比小血管內(nèi)血栓的長(zhǎng)度要長(zhǎng)、 體積要大,單一的溶栓藥物完全溶解血栓的可能較小。且腦梗死的發(fā)病機(jī)制是血管存在明顯狹窄或嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化,這一病理過程可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脫落,激活血小板在纖維結(jié)締組織上聚集,形成血栓,導(dǎo)致再通血管發(fā)生閉塞。研究聯(lián)合機(jī)械介入取栓術(shù)有效彌補(bǔ)了以上缺陷。 本研究結(jié)果顯示,治療后7 d,聯(lián)合組CRP、IL-6、NSE、Lp-PLA2 水平均低于rt-PA 組,PON-1 水平高于rt-PA 組（P<0.05）, 說明機(jī)械介入取栓術(shù)與rt-PA 溶栓治療聯(lián)合再通閉塞血管,恢復(fù)了“缺血半暗帶”血流灌注,神經(jīng)組織得以恢復(fù),有效抑制了促炎物質(zhì)的產(chǎn)生,改善了血管功能。

綜上所述,在rt-PA 溶栓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合機(jī)械介入取栓術(shù)取栓, 對(duì)改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能、降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)和保護(hù)血管功能具有更顯著的效果。