張玉英，李玉娟，李翠，劉洪云

（臨沂市中心醫(yī)院婦科，山東臨沂 276400）

盆腔臟器脫垂在臨床的患病率較高,可影響患者的泌尿、排便及性功能,對(duì)其身心造成較多危害,從而降低其生活質(zhì)量[1-2]。 手術(shù)為現(xiàn)階段臨床治療該病的重要手段,可通過手術(shù)恢復(fù)盆腔臟器解剖結(jié)構(gòu)[3-4]。 全盆底重建術(shù)、 腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)均為常用術(shù)式,但臨床關(guān)于二者的選用尚未形成統(tǒng)一共識(shí)。 基于此,本研究選取2019 年5 月—2022 年5 月本：收治的70 例盆腔臟器脫垂患者為對(duì)象,通過分組對(duì)照,探討全盆底重建術(shù)、 腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)的治療效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本：收治的70 例盆腔臟器脫垂患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《盆腔器官脫垂的中國診治指南（草案）》[5]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；±從性較高；認(rèn)知清晰,可正常交流；符合手術(shù)指征。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身性感染者；伴有肝、腎等器官功能不全者；合并傳染性疾病者。 對(duì)照組年齡38~64 歲,平均年齡（50.25±2.37）歲；孕次1~3 次, 平均孕次（2.01±0.26） 次； 體重指數(shù)（BMI）18.5~26.9 kg/m2,平均BMI（24.87±0.63）kg/m2。觀察組年齡39~68 歲,平均年齡（50.40±2.21）歲；孕次1~3 次,平均孕次（2.05±0.20）次；BMI 18.6~27.1 kg/m2,平均BMI（24.95±0.52）kg/m2。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

行全盆底重建術(shù)。全麻,協(xié)助患者取截石位,將陰道膀胱間隙分離并切開直到距離尿道口1 cm, 向側(cè)方分離到陰道宮頸筋膜；在兩側(cè)閉孔前內(nèi)緣做一個(gè)切口作為第一穿刺點(diǎn),并于大腿內(nèi)側(cè)前述切口的外1 cm、下2 cm 處做一個(gè)切口作為第二穿刺點(diǎn),切口均在4 mm左右；把含有導(dǎo)管的導(dǎo)引器送至陰道旁間隙,將導(dǎo)引器取出,導(dǎo)絲入導(dǎo)管；選擇聚丙烯補(bǔ)片,將其裁剪為類似“蜻蜓”型,分別代入前部補(bǔ)片,調(diào)節(jié)固定帶,縫合陰道前壁；分離陰道直腸間隙,順中線將陰道后壁剪開大約6 cm,分離兩邊陰道黏膜、直腸間組織；于肛門兩邊3 cm、下3 cm 做一切口作為第三穿刺點(diǎn),切口約為4 mm,之后把帶有導(dǎo)管的導(dǎo)引器放入,直到骶棘韌帶下方,從坐骨棘內(nèi)側(cè)2 cm 處穿出,退導(dǎo)引器,導(dǎo)絲入導(dǎo)管,代入后部補(bǔ)片；調(diào)節(jié)固定帶、補(bǔ)片,將陰道后壁黏膜縫合,術(shù)畢。 術(shù)后隨訪6 個(gè)月。

1.2.2 觀察組

行腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)。麻醉方法與手術(shù)體位同對(duì)照組,首先行腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù),分離近穹隆處的膀胱陰道間隙、直腸陰道間隙；選擇Gynecare 聚丙烯補(bǔ)片,將其裁剪為類“Y”型；將網(wǎng)片分別縫合在陰道前、后黏膜下,另一端送到盆腔；分層縫合陰道殘端, 使網(wǎng)片無張力地包埋于陰道黏膜下部；轉(zhuǎn)腹腔鏡下確定右側(cè)輸尿管、骶中動(dòng)脈走形,分離右側(cè)骶岬無血管區(qū),將乙狀結(jié)腸直腸側(cè)腹膜打開直到陰道殘端,修剪網(wǎng)片至適當(dāng)長度,將其縫合固定在骶岬前縱韌帶上,網(wǎng)片包埋在腹膜后,將其固定在右側(cè)骶韌帶殘端,術(shù)畢。 術(shù)后隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：記錄患者的術(shù)中出血量,尿管留置、手術(shù)、?。簳r(shí)間。（2）尿動(dòng)力學(xué)：術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月,采用尿流動(dòng)力學(xué)儀測定患者的最大尿流率（Qmax）、膀胱順應(yīng)性（BC）、殘余尿量（PVR）。 （3）性生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月,采用女性性功能量表（FSFI）[6]評(píng)估患者的性生活質(zhì)量,量表包括性喚起、性欲、性高潮、陰道潤滑度、疼痛、性生活滿意度6 個(gè)維度,各維度滿分均為2~6 分,總分36 分,分?jǐn)?shù)越高,性生活質(zhì)量越好。 （4）并發(fā)癥：包括尿潴留、發(fā)熱、網(wǎng)片侵蝕等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 術(shù)中出血量等計(jì)量資料用（±s）表示,采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組,尿管留置時(shí)間短于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 兩組的術(shù)中出血量、?。簳r(shí)間比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前,兩組的Qmax、BC、PVR 比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后,觀察組的Qmax、BC 均高于對(duì)照組,PVR 低于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

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2.3 兩組性功能比較

術(shù)前,兩組的FSFI 內(nèi)各維度評(píng)分比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后,觀察組的FSFI 內(nèi)性喚起、性欲、性高潮、陰道潤滑度、疼痛、性生活滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組性功能比較[（±s），分]

表3 兩組性功能比較[（±s），分]

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組出現(xiàn)尿潴留1 例、發(fā)熱1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（2/35）； 對(duì)照組出現(xiàn)尿潴留2 例、 發(fā)熱2例、網(wǎng)片侵蝕4 例,并發(fā)癥發(fā)生率為22.86%。 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.200,P=0.040）。

3 討 論

盆腔臟器脫垂為婦科多發(fā)病, 好發(fā)于老年群體。重度盆腔臟器脫垂患者往往存在腰骶部疼痛、外陰腫物等癥狀,正常行走、生活均受到一定影響,嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[7-8]。因此,探尋一種安全有效的措施治療該病,對(duì)于保證患者身心健康,改善其預(yù)后具有重要意義。

全盆底重建術(shù)為既往臨床治療盆腔臟器脫垂的常用術(shù)式,其具有手術(shù)時(shí)間短、無需進(jìn)入腹腔操作等優(yōu)勢。然而,該手術(shù)存在網(wǎng)片暴露與網(wǎng)片侵蝕的風(fēng)險(xiǎn),且主要適用于無性要求與絕經(jīng)后的老年女性,臨床應(yīng)用受限。 因此,探尋更為安全有效的治療手段成為臨床的研究重點(diǎn)。 本研究結(jié)果顯示,觀察組的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組,尿管留置時(shí)間短于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,術(shù)后的Qmax、BC、FSFI 內(nèi)各維度評(píng)分均高于對(duì)照組,PVR 低于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,提示腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)可改善盆腔臟器脫垂患者的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo),提高其性生活質(zhì)量,且并發(fā)癥較少。分析原因,腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式,在腹腔鏡的幫助下可清晰顯現(xiàn)腹膜后間隙、組織結(jié)構(gòu)與盆腔各器官,避免手術(shù)相關(guān)操作損傷神經(jīng)、骶前區(qū)血管,還可徹底止血,縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí),手術(shù)醫(yī)師術(shù)中借助腹腔鏡施行手術(shù)操作,能清晰地觀察盆腔解剖層次,避免對(duì)患者膀胱、排尿相關(guān)神經(jīng)等造成影響, 故可減少對(duì)尿路功能的影響,利于其術(shù)后恢復(fù),并可改善尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[9-10]。 另外,該手術(shù)可在糾正筋膜組織結(jié)構(gòu)、盆底肌肉的同時(shí),恢復(fù)陰道軸向, 有助于客觀解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)及功能復(fù)位,從而提升患者術(shù)后性生活質(zhì)量。 腹腔鏡為微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)視野較為廣闊且清晰,對(duì)四周組織損害更少,因而術(shù)后并發(fā)癥更少。

綜上所述,采用腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)治療盆腔臟器脫垂的效果顯著,可改善患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo),提升其性生活質(zhì)量,且并發(fā)癥較少,值得臨床推廣使用。