王德坤，宋保連

（青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院普外科，山東青島 266109）

腹腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)、出血少、疼痛輕等優(yōu)點,受到臨床廣泛認(rèn)可。但腹腔鏡手術(shù)需在麻醉狀態(tài)下進行,術(shù)中建立二氧化碳（CO2）氣腹、套管針及電刀等的使用可能會對身體造成一系列影響。人工氣腹的壓力會導(dǎo)致胃腸道發(fā)生缺血性低灌注,阿片類麻醉藥物會抑制胃腸蠕動,導(dǎo)致腸內(nèi)積氣無法正常排出,引發(fā)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀[1]。 上述胃腸功能紊亂癥狀若持續(xù)時間較長,則可損傷胃腸黏膜,引發(fā)應(yīng)激性潰瘍,同時增加腸源性感染、胃擴張、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。 腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)對減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要,而術(shù)后進食時間的選擇是影響胃腸功能恢復(fù)的關(guān)鍵,只有科學(xué)的飲食管理才能實現(xiàn)術(shù)后胃腸功能盡早恢復(fù)。 然而,腹部手術(shù)對胃腸道造成的刺激會使部分患者難以耐受術(shù)后早期進食,還需積極探尋干預(yù)方法。近幾年,有少量文獻報道,通過咀嚼口香糖來模仿進食過程,可促進腸道蠕動,該方法被定義為“假飼法”。 基于此, 本研究選取2020 年5 月—2021 年10月于青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院普外科行腹腔鏡手術(shù)的60 例患者為對象, 探究假飼法聯(lián)合胃腸綜合訓(xùn)練對其胃腸功能恢復(fù)的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院普外科行腹腔鏡手術(shù)的60 例患者為研究對象, 根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組,每組30 例。對照組中男18 例,女12 例；年齡22~66 歲,平均年齡（43.23±6.80）歲；病理類型：胃腫瘤8 例,結(jié)直腸腫瘤9 例；膽囊結(jié)石13 例。 觀察組中男19 例,女11 例；年齡20~65 歲,平均年齡（42.07±6.74）歲；病理類型：胃腫瘤10 例,結(jié)直腸腫瘤9 例；膽囊結(jié)石11 例。兩組患者的各項一般資料比較,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。 本研究課題已獲：醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：具備腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)在全麻下進行；術(shù)前血壓、血糖、血常規(guī)檢查等均正常；年齡18~80 歲；具有正常的思維和交流溝通能力；咀嚼、吞咽功能正常；已簽署研究知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦梗死后遺癥；有胃腸道、消化道手術(shù)史；合并心、肺等其他器官腫瘤；合并急性感染；合并自身免疫性疾病。

1.3 方法

對照組進行胃腸綜合訓(xùn)練。于術(shù)后12 h 開始,具體如下：（1）腹部呼吸。 囑患者仰臥,十指交叉放在下腹部,經(jīng)鼻緩慢吸氣,使腹部慢慢鼓起,保持此狀態(tài)2 s后經(jīng)口緩慢呼氣,此時口唇部緊縮成吹口哨樣,同時緩慢收縮腹部。 訓(xùn)練10~15 min/次,2~3 次/d。 （2）推腹。①上下推腹：雙手疊放,用掌根部緩慢從患者上腹部正中方向下腹部推動,再由上腹部兩側(cè)肋下緣向腹股溝推動,重復(fù)30 次；②左右推腹：手掌置于患者兩側(cè)腋中線,保持與臍部平行位,掌心發(fā)力推動,幅度為3~5 cm,5 s 內(nèi)完成,重復(fù)10 次。（3）腸道按摩。根據(jù)人體腸道走向, 掌根部±次對患者升結(jié)腸段-橫結(jié)腸段-降結(jié)腸段進行按揉, 力度以其無疼痛感為宜。 各部位按揉10~15 s,過程需注意避開切口、造口及引流管。（4）穴位按摩。選取合谷、太沖、天樞、大腸俞穴、足三里、內(nèi)關(guān)等穴,采用推按法,力度以穴位有酸脹感為宜,各穴位3~5 min。（5）肢體訓(xùn)練。①提臀操：囑患者取仰臥位,雙腿分開彎曲,雙足用力蹬床將臀部提起,同時收縮陰部肌肉維持3 s, 放松, 收回臀部, 重復(fù)10~15 次；②下肢訓(xùn)練：囑患者取仰臥位,雙腿伸直,兩腿交叉向上抬起至與床形成45°,維持3 s,放松收回,重復(fù)10~15 次。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用假飼法干預(yù)。 術(shù)后2 h,給予患者木糖醇無糖口香糖咀嚼,2 粒/次,咀嚼時間為15~20 min,每2 小時咀嚼1 次,3 次/d。兩組均訓(xùn)練持續(xù)至出：前1 d。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)。記錄患者的腸鳴音恢復(fù)時間、初次排氣時間、初次排便時間、初次進食普食時間。 （2）胃腸功能。 干預(yù)前后,采集患者外周靜脈血4 mL,以2 500~3 000r/min 轉(zhuǎn)速離心15 min 取血清, 凍存待檢。采用gc-2010 型放射免疫計數(shù)器行放射免疫分析法檢測胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）、血管活性肽（VIP）水平。 （3）并發(fā)癥。 包括惡心、嘔吐、腹脹、嘔吐等。 惡心、 腹脹評級均分為0~3 級,0 級為無,1 級為有輕微惡心、腹脹癥狀,但不影響正常進食,2 級為有明顯惡心、腹脹癥狀,且影響進食,3 級為惡心、腹脹癥狀嚴(yán)重,影響進食和生活。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 腸鳴音恢復(fù)時間計量資料用（±s）表示,采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n（%）]表示,采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組的腸鳴音恢復(fù)、初次排氣、初次排便、初次進食普食時間均短于對照組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組胃腸功能比較

干預(yù)前,兩組的MTL、GAS、VIP 水平比較,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后,兩組的各項胃腸功能指標(biāo)水平均升高,且觀察組的MTL、GAS、VIP水平均高于對照組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后胃腸功能比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后胃腸功能比較（±s）

注：與同組治療前比較,*P<0.05

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2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

手術(shù)中麻醉、鎮(zhèn)痛藥物、機械刺激、手術(shù)創(chuàng)傷、神經(jīng)、炎性遞質(zhì)、殘留積血等多種因素均可引起術(shù)后胃腸道功能紊亂。 腹腔鏡手術(shù)因氣腹壓力刺激腸道、局部血管和體表神經(jīng),易使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,刺激機體下丘腦-垂體-腎上腺軸,抑制免疫系統(tǒng)功能,導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌代謝失衡,使胃腸道系統(tǒng)的各種激素分泌異常,從而引發(fā)胃腸道功能紊亂[3]。 同時,術(shù)中實施全麻、建立氣腹注入CO2等措施會在短時間內(nèi)麻痹胃腸道,造成胃腸暫時性停止蠕動,引發(fā)惡心、嘔吐、便秘、腹痛、腹脹等癥狀。 胃腸功能長期受抑制,胃動力不足,加之腸腔處于持續(xù)高壓緊繃狀態(tài),會導(dǎo)致未被消化完全的大分子蛋白進入循環(huán), 激活中性粒細(xì)胞,釋放大量炎性介質(zhì)損傷腸粘膜毛細(xì)血管, 加劇腸漏,甚至引發(fā)系統(tǒng)炎性反應(yīng)綜合征[4]。 研究指出,術(shù)后惡心、嘔吐癥狀的持續(xù)存在,可能導(dǎo)致機體電解質(zhì)紊亂或脫水,延遲胃腸道功能恢復(fù)[5]。

胃腸綜合訓(xùn)練對促進圍術(shù)期患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)具有重要價值。 高俊平等[6]指導(dǎo)老年膀胱癌根治術(shù)患者進行胃腸綜合訓(xùn)練, 其胃腸功能恢復(fù)良好。本研究中的胃腸綜合訓(xùn)練包括腹式呼吸、 腹部按摩、腹部訓(xùn)練操等多種方式,其中腹式呼吸可對腹腔造成一定壓力,增強腹腔臟器活動性,從而促進腸道蠕動及消化道的血液循環(huán)。 推腹、腸道按摩與穴位按摩均為基于中醫(yī)推拿按摩的訓(xùn)練法。 中醫(yī)理念認(rèn)為,經(jīng)絡(luò)與穴位存在不可分割的關(guān)系,二者是構(gòu)成與維持神經(jīng)活動的基本條件。 而神經(jīng)系統(tǒng)與腸蠕動、胃腸激素分泌有著密切聯(lián)系。推腹按摩可通過刺激腹部末梢神經(jīng)操縱腸道平滑肌細(xì)胞,調(diào)節(jié)腸道運動,促進腸壁毛細(xì)血管微循環(huán),并通過刺激腸道神經(jīng)元分泌VIP 來調(diào)節(jié)腸蠕動[7]。不同方向的推腹施壓有利于氣血暢通,可起到梳理脾胃之氣的作用,從而促進胃腸蠕動。 腹腔鏡技術(shù)采用的高壓力CO2氣腹會壓迫腹腔內(nèi)血管和胃腸道,引發(fā)胃腸道缺血低灌注,在一定程度上抑制胃腸功能。 推腹按摩可增強胃腸內(nèi)壁的肌肉張力,促進胃腸平滑肌收縮,加強平滑肌蠕動,并增加局部血流量,使胃腸道血液循環(huán)穩(wěn)定,維持氣血運行。尤其穴位按摩對脾胃更具有針對性,如天樞穴具有通調(diào)胸腹氣機的作用,足三里穴可強壯保健、升發(fā)胃氣,大腸俞穴可疏調(diào)腸胃,這些穴位均是主治腹脹、腹痛等胃腸道疾病的要穴。肢體訓(xùn)練時膈肌和腹肌較大幅度地活動能夠直接促進胃腸道蠕動,還能促進胃液、胰液、小腸液、膽汁的分泌,加強胃腸的消化和吸收功能。

本研究結(jié)果顯示, 觀察組干預(yù)后的腸鳴音恢復(fù)、初次排氣、初次排便、初次進食普食時間均短于對照組,MTL、GAS、VIP 水平均高于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 說明在胃腸綜合訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用假飼法干預(yù),對促進腹腔鏡術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)和降低并發(fā)癥發(fā)生有重大幫助。這與金亞平等[8]的研究結(jié)果相似。假飼法是指通過咀嚼口香糖制造虛擬進食的假動作,來避免真實食物進入胃腸道的過程,以此減輕胃腸道負(fù)擔(dān)[9]。這種欺騙部分消化系統(tǒng)的作用, 能夠有效刺激腸道蠕動。咀嚼動作對口腔產(chǎn)生的刺激還可引起迷走神經(jīng)-體液反射,增加MTL、GAS 等的分泌量[10]。胃腸激素對平滑肌細(xì)胞及胃腸道感覺神經(jīng)末梢能產(chǎn)生直接作用。MTL可促進胃收縮和排空,增加胃蛋白酶釋放；GAS 可促進小腸分節(jié)運動,增加胃黏膜血量及胃腸道動力。 咀嚼過程促進唾液和胰液分泌,大量唾液進入胃內(nèi)刺激胃腸道,可使其活動增加。 分泌出的消化液還可刺激患者的進食欲望,解決術(shù)后因惡心、嘔吐而難以早期進食的問題。

綜上所述,腹腔鏡手術(shù)患者采用假飼法聯(lián)合胃腸綜合訓(xùn)練,有助于其術(shù)后胃腸功能恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率,值得臨床推廣使用。