魯秀國

（煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院脊柱外科，山東煙臺(tái) 264000）

腰椎管狹窄癥較為常見,可引起腰腿痛、下肢麻木等癥狀,且隨著狹窄的不斷加重,疾病癥狀的嚴(yán)重程度逐漸增加,會(huì)限制患者的活動(dòng)能力,降低其生活質(zhì)量[1-2]。 目前,臨床對(duì)于輕癥腰椎管狹窄患者多采用保守治療,以緩解疾病癥狀、解除活動(dòng)障礙為原則,經(jīng)保守治療無效者還需及時(shí)接受手術(shù)治療。腰椎后路椎體間融合術(shù)（PLIF）為傳統(tǒng)術(shù)式,具有術(shù)野清晰等優(yōu)點(diǎn),能夠解除椎管狹窄,緩解脊髓、神經(jīng)根受壓情況,改善患者癥狀[3-4]。但PLIF 的創(chuàng)傷較大,術(shù)中出血量較多,患者術(shù)后恢復(fù)緩慢。經(jīng)皮椎間孔鏡（TESSYS）手術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式,借助椎間孔鏡開展手術(shù),僅需術(shù)前定位好病變椎體, 即可穿刺置入工作通道及鏡體,不僅視野清晰,還可于鏡下完成精細(xì)化操作,有助于減輕周圍組織損傷,減少術(shù)中出血量[5]。但兩種術(shù)式的療效尚存一定爭議?；诖?本研究選取2019 年1 月—2022 年8 月我：收治的60 例腰椎管狹窄癥患者為對(duì)象,分析TESSYS 的治療效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我：收治的60 例腰椎管狹窄癥患者為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組30 例。 對(duì)照組男18 例,女12 例；年齡55~78 歲,平均年齡（65.82±4.19）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19~28 kg/m2,平均BMI（24.36±1.52）kg/m2； 病變節(jié)段：L3~48 例,L4~515 例,L5~S17 例；病程6 個(gè)月~5 年,平均病程（2.85±0.42）年；文化程度：高中及以上9 例,初中及以下21 例。 觀察組男19 例,女11 例；年齡56~79 歲,平均年齡（65.87±4.23）歲；BMI 19~28 kg/m2,平均BMI（24.38±1.55）kg/m2；病變節(jié)段：L3~47 例,L4~515 例,L5~S18 例；病程6 個(gè)月~5 年,平均病程（2.89±0.45）年；文化程度：高中及以上10 例,初中及以下20 例。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)：醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)MRI 或CT 確診為腰椎管狹窄；經(jīng)保守治療無效；臨床資料完整；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；伴有感染性疾??；存在腰椎手術(shù)史。

1.3 方法

對(duì)照組行PLIF。 采用氣管插管全麻,協(xié)助患者取俯臥位,腹部需墊空,于透視下明確手術(shù)節(jié)段并做好標(biāo)記； 常規(guī)消毒鋪巾后沿標(biāo)記線做8~10 cm 手術(shù)切口,逐層分離皮下組織,顯露棘突及椎體,在透視輔助下置入椎弓根螺釘,明確位置合適后,于兩側(cè)各置入長短一致的鈦棒1 根,擰上尾帽,適當(dāng)撐開椎間隙,用咬骨鉗將棘突咬除, 隨后去除后方椎板及黃韌帶等,用刮匙去除髓核及軟骨終板, 硬脊膜下充分減壓后,將椎間融合器植于上下椎體間, 透視確認(rèn)位置良好后,頭尾端分別以螺釘加壓鎖定,沖洗傷口,留置引流管,逐層縫合后術(shù)畢。

觀察組行TESSYS。 協(xié)助患者取俯臥位,腹部懸空,雙手置于頭前,透視定位手術(shù)節(jié)段,并±據(jù)病變椎體確認(rèn)好進(jìn)針穿刺點(diǎn),做好常規(guī)消毒鋪巾后,行局麻處理；使用18 G 針自定位點(diǎn)穿刺至安全三角區(qū),并至目標(biāo)椎體下一個(gè)椎體的上關(guān)節(jié)突, 隨后拔除穿刺針,用22 G 針穿刺至髓核, 將碘海醇及亞甲藍(lán)混合液注入椎間盤,若患者無明顯不適,則順勢穿入導(dǎo)針定位；經(jīng)穿刺點(diǎn)做6~8 mm 切口,沿導(dǎo)絲逐步插入三級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?磨除上關(guān)節(jié)突增生骨質(zhì)后,將工作套管置入,連接椎間孔鏡,置入工作通道；清除部分增厚黃韌帶,以髓核鉗將退變突出的椎間盤及藍(lán)染髓核組織清除,椎管減壓后將背側(cè)骨性結(jié)構(gòu)去除,待完全減壓后,雙極低溫射頻止血,纖維環(huán)電凝后,確認(rèn)無活動(dòng)出血,即可退出椎間孔鏡,逐層縫合后術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：記錄患者的手術(shù)時(shí)間、?。簳r(shí)間及術(shù)中出血量。 （2）術(shù)后疼痛情況：術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 周及術(shù)后3 個(gè)月,采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分范圍0~10 分,得分越低,疼痛越輕微。 （3）腰椎功能：術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月,采用日本骨科協(xié)會(huì)腰椎功能評(píng)分（JOA）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià),總分29分,得分越高,腰椎功能越好。（4）功能障礙情況：術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月,采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià),總分45 分,得分越低,功能障礙程度越輕微。 （5）生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月,采用世界衛(wèi)生組織生活簡易量表（WHOQOL-BREF）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià),量表包括生理、心理、社會(huì)及環(huán)境4 個(gè)領(lǐng)域,各100 分,得分越高,生活質(zhì)量越好。（6）并發(fā)癥：包括傷口血腫、切口感染、神經(jīng)根損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料用（±s）表示,采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組的手術(shù)、?。簳r(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

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2.2 兩組術(shù)后疼痛情況比較

術(shù)前,兩組的VAS 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后3 個(gè)月,觀察組的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組低,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)段VAS 評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組術(shù)后各時(shí)段VAS 評(píng)分比較[（±s），分]

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2.3 兩組腰椎功能及ODI 評(píng)分比較

術(shù)前,兩組的JOA 及ODI 評(píng)分比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 個(gè)月,觀察組的JOA 評(píng)分高于對(duì)照組,ODI 評(píng)分低于對(duì)照組, 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組腰椎功能及ODI 評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組腰椎功能及ODI 評(píng)分比較[（±s），分]

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2.4 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)前,兩組的WHOQOL-BREF 中各領(lǐng)域評(píng)分比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 個(gè)月,觀察組的WHOQOL-BREF 中各領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表4。

表4 兩組WHOQOL-BREF 評(píng)分比較[（±s），分]

表4 兩組WHOQOL-BREF 評(píng)分比較[（±s），分]

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2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組出現(xiàn)2 例切口感染,1 例傷口血腫,1 例神經(jīng)根損傷,并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%（4/30）；觀察組出現(xiàn)1 例傷口血腫, 并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%（1/30）。 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.873,P=0.350）。

3 討 論

腰椎管狹窄癥的病因較為復(fù)雜,臨床多認(rèn)為退行性變化為其主要病因,隨著年齡增長,椎間盤可發(fā)生退行性變化,加之受勞累、職業(yè)等多種因素影響,會(huì)引起骨質(zhì)增生等一系列變化, 造成椎管內(nèi)有效容積減少,使相應(yīng)節(jié)段脊髓或神經(jīng)受壓,從而誘發(fā)腰腿痛等癥狀[6-7]。 此外,先天發(fā)育異常、外傷破壞椎管等均可導(dǎo)致椎管狹窄,引發(fā)脊髓、神經(jīng)受壓表現(xiàn)。而腰椎在日常活動(dòng)中承擔(dān)著負(fù)重、緩沖震蕩等多方面作用,一旦腰椎功能出現(xiàn)障礙,則可引起日?；顒?dòng)受限,故需及時(shí)接受治療。

PLIF 屬開放式手術(shù), 在腰椎管狹窄癥治療中的應(yīng)用較為廣泛,術(shù)中視野清晰,通過刮除髓核及切除椎板黃韌帶等,可起到良好的減壓作用,避免脊髓及神經(jīng)根受壓,從而迅速緩解疾病癥狀,且術(shù)中置入椎間融合器,有助于術(shù)后腰椎功能恢復(fù)。 但該手術(shù)的創(chuàng)傷較大,會(huì)增加手術(shù)出血量,加之術(shù)中操作切除椎板等組織,不僅會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性,還會(huì)引起強(qiáng)烈疼痛,干擾患者術(shù)后恢復(fù)[8]。 本研究結(jié)果顯示,相比對(duì)照組,觀察組的手術(shù)、住：時(shí)間均較短,術(shù)中出血量較少, 術(shù)后各時(shí)段的VAS 評(píng)分均較低, 術(shù)后3 個(gè)月的JOA 評(píng)分較高、ODI 評(píng)分較低、WHOQOL-BREF 中各領(lǐng)域評(píng)分均較高,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,提示采用TESSYS 手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的效果更佳,能加快患者腰椎功能恢復(fù),改善其生活質(zhì)量,且手術(shù)出血少、?。簳r(shí)間短。 分析原因,TESSYS 手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),可經(jīng)小關(guān)節(jié)附近的椎間孔入路,手術(shù)切口僅6~8 mm,能夠大幅減輕機(jī)體損傷,老年患者亦可良好耐受, 且術(shù)中借助椎間孔放大并實(shí)現(xiàn)可視化操作,手術(shù)視野清晰,能夠減輕周圍組織、韌帶損傷,降低術(shù)后疼痛。 同時(shí),TESSYS 術(shù)中無需切除椎板等組織,不會(huì)破壞脊柱的穩(wěn)定性,加之術(shù)中采用射頻消融處理受損的纖維環(huán),可保持纖維環(huán)的完整性,利于術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)[9-10]。 相較于PLIF,TESSYS 僅需局麻即可完成手術(shù)（必要時(shí)也可以全麻）,不僅能降低麻醉對(duì)機(jī)體的影響, 術(shù)中醫(yī)師還可與患者良好溝通,觸及神經(jīng)根時(shí)能獲得及時(shí)反饋, 從而減輕神經(jīng)根損傷。本研究結(jié)果顯示,兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,提示兩種手術(shù)均存在較高安全性,考慮與醫(yī)師熟練度高、納入病例數(shù)少等因素有關(guān)。

綜上所述, 采用TESSYS 手術(shù)治療腰椎管狹窄癥,可加快患者腰椎功能恢復(fù),減輕術(shù)后疼痛,改善其生活質(zhì)量,且手術(shù)創(chuàng)傷小,安全性高。