樊志明

（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院腫瘤科，廣東湛江 524000）

化療是乳腺癌的重要治療方式之一,患者獲益明顯,但大部分化療藥物在滅殺腫瘤細(xì)胞的同時(shí),也會(huì)對(duì)機(jī)體的正常細(xì)胞產(chǎn)生毒副作用。 相關(guān)研究指出,化療所致惡心嘔吐（CINV）的臨床發(fā)生率約75%,不僅會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響,還會(huì)在一定程度上增加其心理壓力,明顯降低患者的治療積極性和耐受性,影響化療效果[1]。 因此,對(duì)CINV 進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù),是保障化療效果的關(guān)鍵。 分級(jí)干預(yù)是根據(jù)患者CINV 的不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取相應(yīng)方案實(shí)施精細(xì)化管理,可有效改善其惡心嘔吐癥狀。 人文關(guān)懷作為一種以患者為中心的干預(yù)模式,可利用心理護(hù)理排解患者負(fù)面情緒,調(diào)整其心態(tài),幫助患者積極面對(duì)疾病和生活。 基于此,本研究選取2020 年9 月—2022 年9月于中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院收治的78例乳腺癌CINV 患者為對(duì)象,探究分級(jí)干預(yù)聯(lián)合人文關(guān)懷的應(yīng)用效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院收治的78 例乳腺癌CINV 患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 根據(jù)《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019 年版）》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)臨床檢查、影像學(xué)檢查確診為原發(fā)性乳腺癌；（2）在本：進(jìn)行乳腺根治性切除術(shù),術(shù)后接受輔助化療；（3）化療前1 周未出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀,且未服用止吐藥物；（4）化療方案：表柔比星+環(huán)磷酰胺方案。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心、肝、腎等器官功能不全者；（2）存在腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）存在凝血功能障礙者；（4）身體其他部位存在腫瘤疾病者；（5）意志不清晰,辨別能力較差者。本研究經(jīng)：醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均對(duì)研究知曉并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組。對(duì)照組39 例,年齡33~57 歲,平均年齡（44.51±7.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.4~27.6 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)（22.38±3.31）kg/m2；病理類型：炎性乳腺癌7 例,乳頭狀癌8例,黏液腺癌6 例,浸潤性導(dǎo)管癌18 例；病理分期：Ⅰ期14 例,Ⅱ期16 例,Ⅲ期9 例；發(fā)病部位：左乳22例,右乳17 例。 研究組39 例,年齡31~58 歲,平均年齡（45.23±8.38）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.6~28.2 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)（22.87±3.54）kg/m2；病理類型：炎性乳腺癌9 例,乳頭狀癌6 例,黏液腺癌5 例,浸潤性導(dǎo)管癌19 例；病理分期：Ⅰ期15 例,Ⅱ期13 例,Ⅲ期11 例；發(fā)病部位：左乳20 例,右乳19 例。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用分級(jí)干預(yù)管理。具體如下：（1）建立CINV 分級(jí)管理小組,組成人員包括科室主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及負(fù)責(zé)具體操作的責(zé)任護(hù)士。 明確人員分工職責(zé),包括協(xié)調(diào)管理、督導(dǎo)止吐方案的制訂及合理性、護(hù)理工作全程監(jiān)控及質(zhì)量控制、具體止吐方案實(shí)施、收集臨床數(shù)據(jù)、觀察病情等。 （2）評(píng)估CINV 程度：根據(jù)常見不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）[3]中的相關(guān)內(nèi)容評(píng)估患者CINV 程度。①無CINV：惡心、嘔吐程度均為0級(jí)；②輕度CINV：惡心≤1 級(jí)、嘔吐≤1 級(jí)；③中度CINV：惡心≤2 級(jí)、嘔吐≤3 級(jí)；④重度CINV：惡心≥3 級(jí)、嘔吐≥4 級(jí)。 （3）制訂止吐方案。 參照《中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）抗腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐預(yù)防和治療指南（2019）》[4]中的相關(guān)內(nèi)容,結(jié)合患者CINV 程度制定止吐方案并進(jìn)行分級(jí)干預(yù)管理。①輕度CINV：采用單藥方案,給予患者地塞米松磷酸鈉注射劑（陜西博森生物制藥股份集團(tuán)有限公司, 國藥準(zhǔn)字H61020226,規(guī)格：1 mL:5 mg/支）靜脈推注,2 支/次；或鹽酸帕洛諾司瓊注射液（四川匯宇制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20213850,規(guī)格：5 mL:0.25 mg/支）靜脈推注,1支/次,均當(dāng)日給藥。 ②中度CINV：采用兩藥聯(lián)合方案。 ③重度CINV：第1 天,在使用地塞米松注射液及鹽酸帕洛諾司瓊注射液基礎(chǔ)上,給予患者阿瑞匹坦膠囊（南京正大天晴制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20213561,規(guī)格：125 mg/粒）口服,1 粒/次,1 次/d；第2~3 天,給予患者地塞米松注射液靜脈推注,2 支/次,1 次/d,同時(shí)給予其阿瑞匹坦膠囊（南京正大天晴制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20213560,規(guī)格：80 mg/粒）口服,1 粒/次,1 次/d。（4）健康教育與護(hù)理管理。護(hù)理人員加強(qiáng)與患者的溝通,對(duì)其生活、飲食、用藥等方面進(jìn)行全方位的健康教育。同時(shí),做好患者化療期間的管理,詳細(xì)記錄其惡心嘔吐情況,及時(shí)記錄、反饋,調(diào)整止吐方案。

1.2.2 研究組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施人文關(guān)懷。具體如下：（1）化療期間,充分了解患者的心理狀態(tài),有計(jì)劃地為其講解乳腺癌術(shù)后化療所致惡心嘔吐的相關(guān)知識(shí),重點(diǎn)介紹化療的重要性及發(fā)生惡心嘔吐的應(yīng)對(duì)策略,提高患者對(duì)惡心嘔吐的認(rèn)知水平,盡可能排解其焦慮、害怕等負(fù)面情緒。（2）為患者提供良好的?。涵h(huán)境,確保病房的衛(wèi)生和整潔,有助于減少其在陌生環(huán)境中的緊張、焦慮。 （3）在化療及止吐治療期間,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能陪伴在患者身邊,在其出現(xiàn)嘔吐癥狀時(shí),采取輕拍背部的方法輔助其排出嘔吐物,并將嘔吐物及時(shí)清理干凈,提醒患者注意休息。（4）指導(dǎo)患者保持良好的飲食習(xí)慣,出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)需鼓勵(lì)其進(jìn)食,少食多餐。 （5）了解患者的需求并及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo), 以穩(wěn)定其情緒,充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性,使其能夠積極配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）干預(yù)效果。 根據(jù)CTCAE5.0 版本中有關(guān)胃腸道不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),在干預(yù)5 d 后對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估。 惡心程度：0 級(jí)：無惡心；Ⅰ級(jí)：在飲食習(xí)慣沒有改變的前提下,患者食欲下降；Ⅱ級(jí)：進(jìn)食量相對(duì)減少,但患者體重下降并不明顯,且未伴隨明顯的脫水或營養(yǎng)不良等情況；Ⅲ級(jí)：患者攝入能力和水分不足,需要鼻飼、全腸外營養(yǎng)等。 嘔吐程度：0 級(jí)：24 h 內(nèi)沒有發(fā)生嘔吐情況； Ⅰ級(jí)：24 h 內(nèi)患者有1 次嘔吐情況；Ⅱ級(jí)：24 h 內(nèi)患者有2~5 次嘔吐情況；Ⅲ級(jí)：24 h內(nèi)患者有6 次嘔吐情況；Ⅳ級(jí)：因嘔吐危及生命安全；Ⅴ級(jí)：死亡。 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估干預(yù)效果：①完全緩解：干預(yù)后,患者惡心、嘔吐程度均達(dá)到0 級(jí)；②部分緩解：干預(yù)后,患者惡心程度達(dá)到Ⅰ級(jí),嘔吐程度達(dá)到Ⅰ級(jí)；③無效：干預(yù)后,患者惡心程度≥Ⅱ級(jí)、嘔吐程度≥Ⅱ級(jí),或癥狀未發(fā)生變化甚至有所加重。 總有效率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。 （2）生活質(zhì)量。 干預(yù)5 d 后, 采用惡心嘔吐生活功能指數(shù)量表（FLIE）[5]從惡心、嘔吐2 個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,包括娛樂活動(dòng)、家務(wù)能力、嚴(yán)重程度、飲食、困擾程度、日常功能和日常社交共9 個(gè)條目,每個(gè)條目采用7 級(jí)評(píng)分法,嚴(yán)重影響賦值1 分,無影響賦值7 分,總分值7~63 分, 分?jǐn)?shù)越高表明癥狀對(duì)日常生活質(zhì)量的影響越小。 （3）心理狀態(tài)。 干預(yù)前及干預(yù)5 d 后,采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[6]從軀體及精神兩個(gè)維度對(duì)患者的焦慮程度進(jìn)行評(píng)估,包括焦慮心境、害怕、緊張、失眠等14 個(gè)方面, 采用交談和觀察的方式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分,按照“無癥狀、輕、中、重、極重”程度分別賦值0~4 分, 總分0~56 分, 分?jǐn)?shù)越高表明患者焦慮越嚴(yán)重。 干預(yù)前及干預(yù)5 d 后, 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[7]對(duì)患者抑郁程度進(jìn)行評(píng)估,包括抑郁情緒、工作和興趣、精神性焦慮等共24 個(gè)條目,采用交談和觀察的方式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分,總分值0~76 分,分?jǐn)?shù)越高表示患者抑郁越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 干預(yù)效果等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示,采用χ2檢驗(yàn)；FLIE 評(píng)分等計(jì)量資料用（±s）表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)效果比較

研究組的干預(yù)總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組干預(yù)效果比較[n(%)]

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)5 d 后,研究組的FLIE 中惡心、嘔吐評(píng)分均高于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組FLIE 評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組FLIE 評(píng)分比較[（±s），分]

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2.3 兩組心理狀態(tài)比較

干預(yù)前,兩組的HAMA、HAMD 評(píng)分比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）； 干預(yù)5 d 后, 兩組的HAMA、HAMD 評(píng)分均降低, 且研究組的HAMA、HAMD 評(píng)分均低于對(duì)照組, 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組心理狀態(tài)比較[（±s），分]

表3 兩組心理狀態(tài)比較[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前比較,aP<0.05

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3 討 論

目前, 化療仍是乳腺癌術(shù)后的主要輔助治療方式,雖可有效控制病情,但也會(huì)引起患者惡心嘔吐,干擾化療期間的正常治療。對(duì)于乳腺癌化療所致的惡心嘔吐癥狀,合理應(yīng)用止吐藥物可在一定程度上改善癥狀,但效果有限。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和觀念的不斷更新,非藥物干預(yù)越來越受到臨床的重視。

本研究采用分級(jí)干預(yù)聯(lián)合人文關(guān)懷對(duì)乳腺癌CINV 患者進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示,研究組干預(yù)5 d 后的總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,表明該方案可有效改善乳腺癌CINV。 分級(jí)干預(yù)管理通過及早評(píng)估乳腺癌化療的致吐風(fēng)險(xiǎn),±據(jù)相關(guān)指南為低、中、高致吐化療藥物制定相應(yīng)的止吐方案,以單藥及聯(lián)合用藥的方式,結(jié)合患者個(gè)體差異規(guī)范使用止吐藥物,有效減輕其惡心嘔吐程度[8]。人文關(guān)懷作為一種非藥物干預(yù)方式,在化療期間實(shí)施可給予患者充分的關(guān)懷,改善其因化療出現(xiàn)的負(fù)面情緒,充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性,使其保持積極、健康的心理狀態(tài),更好地配合化療。

本研究納入的所有乳腺癌患者均為首次接受化療,因此存在焦慮、害怕甚至抑郁等情況,會(huì)引起機(jī)體自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)等情況,也是惡心、嘔吐發(fā)生的重要誘因。若惡心、嘔吐程度越來越嚴(yán)重,又會(huì)加重患者的不良情緒,形成惡性循環(huán),嚴(yán)重影響其日常生活。 本研究結(jié)果顯示,研究組干預(yù)5 d 后FLIE的惡心、嘔吐評(píng)分均高于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,表明分級(jí)干預(yù)聯(lián)合人文關(guān)懷能明顯改善患者的生活質(zhì)量。分級(jí)干預(yù)管理通過合理應(yīng)用止吐藥物,改善患者的相關(guān)癥狀。 而人文關(guān)懷注重患者的心理、社會(huì)屬性,可盡量滿足其需求,避免增加患者的心理和生活負(fù)擔(dān), 使其日常生活得以盡可能保持正常,因此二者聯(lián)合可明顯改善患者的生活質(zhì)量[9]。本研究結(jié)果還顯示,研究組干預(yù)5 d 后的HAMA、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,表明分級(jí)干預(yù)聯(lián)合人文關(guān)懷可有效減輕患者的焦慮、抑郁情緒。分級(jí)干預(yù)管理可改善患者惡心、嘔吐癥狀,有助于減輕其焦慮、抑郁情緒,但難以完全紓解其對(duì)化療的消極心理。而人文關(guān)懷更加關(guān)注患者的心理和精神需求,通過充分的溝通和陪伴,可感知患者心理變化,對(duì)于其存在的心理問題進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo),給予患者正向引導(dǎo)和鼓勵(lì),有助于其恢復(fù)心理平衡,繼而改善不良情緒[10]。

綜上所述,分級(jí)干預(yù)聯(lián)合人文關(guān)懷可有效改善乳腺癌CINV 患者的惡心嘔吐癥狀,減輕其焦慮、抑郁等不良情緒,提升其生活質(zhì)量,值得臨床推廣使用。