陸陽(yáng) 李松華 單興華 許旭東 郭志福 趙仙先

冠狀動(dòng)脈瘺（coronary artery fistula，CAF）是一種罕見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈解剖異常，即冠狀動(dòng)脈與心腔或靜脈之間存在溝通，發(fā)生率為0.1%～0.2%［1-5］。目前認(rèn)為CAF大多為先天性，但也可見(jiàn)于心臟外科手術(shù)、心肌活檢、胸部外傷及部分植入式心臟介入術(shù)后。80%CAF患者為單發(fā)，20%左右患者可見(jiàn)2個(gè)或以上的CAF［6-7］，部分患者伴有其他先天性心臟病，如房/室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等［8］。多數(shù)CAF患者無(wú)臨床癥狀，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，CAF較大的患者可因重度分流導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、冠狀動(dòng)脈竊血、感染性心內(nèi)膜炎、CAF血栓形成或破裂等，出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、發(fā)熱等多種不同臨床癥狀［6，9］。因此，建議對(duì)于有癥狀或無(wú)癥狀但CAF較大的患者應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心進(jìn)行個(gè)體化封堵治療［10］。CAF合并巨大動(dòng)脈瘤更為罕見(jiàn)，當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)3 cm時(shí)破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，從而導(dǎo)致急性心臟壓塞甚至猝死［11-16］。因此，診斷明確后早期進(jìn)行干預(yù)對(duì)此類患者尤為重要。臨床上主要以外科手術(shù)為治療金標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)，由于經(jīng)導(dǎo)管介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，使其成為另一種有效且安全的治療方式，但在CAF合并巨大動(dòng)脈瘤的患者介入治療方面，僅見(jiàn)少數(shù)個(gè)案報(bào)道［17］。在此研究中，總結(jié)了對(duì)CAF合并巨大球樣動(dòng)脈瘤的患者經(jīng)導(dǎo)管介入治療的單中心經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估了應(yīng)用彈簧圈進(jìn)行介入封堵治療的有效性及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)納入自2011年3月至2022年3月于中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科接受經(jīng)導(dǎo)管介入治療的CAF合并巨大球樣動(dòng)脈瘤的患者11例。收集全部患者臨床資料、介入治療過(guò)程、即刻手術(shù)結(jié)果及住院期間不良事件。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA診斷為CAF合并巨大球樣動(dòng)脈瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他需外科干預(yù)的復(fù)雜先天性心臟病者；（2）合并經(jīng)導(dǎo)管介入治療禁忌證患者。

1.2 定義

根據(jù)CAF與非供應(yīng)CAF血管直徑比值≥2倍、2倍＞n≥1倍及＜1倍，分為大型、中型、小型3類。巨大球樣動(dòng)脈瘤定義為血管直徑＞20 mm的局限性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，由于擴(kuò)張血管并非彌漫性，因此，表現(xiàn)為類似球樣的影像學(xué)特征。術(shù)后殘余分流參照心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)，分為無(wú)殘余分流、輕度、中度及重度分流。技術(shù)成功定義為介入術(shù)后輕度或無(wú)殘余分流。手術(shù)成功定義為技術(shù)成功同時(shí)住院期間未發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE；包括死亡和圍術(shù)期心肌梗死）。

1.3 手術(shù)操作過(guò)程

所有患者采用局部麻醉，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈路徑，術(shù)中均常規(guī)給予肝素100 IU/kg，并維持活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）在250～350 s。使用TIG造影導(dǎo)管進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影初步判斷CAF起源冠狀動(dòng)脈后，更換相應(yīng)指引導(dǎo)管進(jìn)行多體位高質(zhì)量選擇性造影，左前降支造影體位為左前斜位（LAO）45°+足位（CAU）30°、LAO 30°+頭位（CRA）30°、CRA 30°、右前斜位（RAO）30°+CRA 30°、RAO 30°、RAO 30°+CAU 30°、CAU 30°；左回旋支造影體位為RAO 30°、RAO 30°+CAU 30°、CAU 30°；右冠狀動(dòng)脈造影體位為L(zhǎng)AO 45°、RAO 30°。選擇性冠狀動(dòng)脈造影用以判斷CAF開(kāi)口、解剖結(jié)構(gòu)、供應(yīng)血管迂曲程度、大小、球樣動(dòng)脈瘤開(kāi)口位置、動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)段血管走行及大小、CAF溝通大血管或心腔。根據(jù)上述信息，選擇合適的指引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲、微導(dǎo)管，操控導(dǎo)絲進(jìn)入供應(yīng)血管內(nèi)，之后跟進(jìn)微導(dǎo)管。再次通過(guò)指引導(dǎo)管造影及微導(dǎo)管超選擇性造影確認(rèn)微導(dǎo)管頭端位于理想封堵位置后，沿微導(dǎo)管緩慢推進(jìn)彈簧圈。彈簧圈到位后，再次通過(guò)指引導(dǎo)管造影及影像確認(rèn)導(dǎo)絲良好固定于擬封堵部位后，釋放彈簧圈。根據(jù)造影結(jié)果選擇是否繼續(xù)置入彈簧圈，當(dāng)造影提示無(wú)殘余分流或殘余分流顯著減少時(shí)，即可終止手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 11例患者基線資料（表1）

表1 11 例患者基線資料Table 1 Baseline data of 11 patients

11例患者年齡45～75歲，男6例。9例冠狀動(dòng)脈瘺由左前降支發(fā)出，1例由右冠狀動(dòng)脈發(fā)出，1例由左回旋支發(fā)出，所有冠狀動(dòng)脈瘺均連接至肺動(dòng)脈，動(dòng)脈瘤與供應(yīng)血管直徑比值在3～8倍。其中8例（病例1、病例2、病例4、病例6、病例7、病例8、病例10、病例11）患者有胸悶或胸痛癥狀，其中4例患者合并活動(dòng)后氣促（病例6、病例8、病例10、病例11），另有2例（病例5、病例9）患者以心悸為首發(fā)癥狀，均無(wú)腦梗死病史。

2.2 11例患者的手術(shù)及隨訪情況（表2）

表2 11 例患者的手術(shù)及隨訪情況Table 2 Surgery and follow-up of 11 patients

11例患者全部成功實(shí)施了彈簧圈封堵治療。其中2例患者（病例2、病例5）首次術(shù)后殘余中-重度分流，均擇期手術(shù)再次置入彈簧圈（病例2術(shù)后1年復(fù)查造影后二次介入治療，病例5術(shù)后7個(gè)月復(fù)查造影后二次介入治療），分流量均顯著減少（術(shù)后無(wú)殘余分流）。平均置入彈簧圈數(shù)量3.4枚。彈簧圈型號(hào)EV3 10例（10/11），Interlock 3例（3/11），COOK 1例（1/11）。隨訪時(shí)間6個(gè)月至11年，除1例患者（病例4）因非心原性死亡外，其余患者冠狀動(dòng)脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影提示分流量顯著減少或消失。

2.3 11例患者的病變影像特征

11例患者均成功接受經(jīng)導(dǎo)管彈簧圈封堵治療，具體治療經(jīng)過(guò)如圖所示（圖1～11）。

圖1 病例1 經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用彈簧圈封堵合并球樣動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘺介入治療 A.左前降支發(fā)出冠狀動(dòng)脈瘺伴局部球樣動(dòng)脈瘤形成；B.應(yīng)用彈簧圈（箭頭所示）基本完全封堵Figure 1 Case 1 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

圖2 病例2 經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用彈簧圈封堵合并球樣動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘺介入治療 A.左前降支近段發(fā)出冠狀動(dòng)脈瘺伴球樣動(dòng)脈瘤形成；B.首次手術(shù)應(yīng)用彈簧圈封堵，術(shù)后即刻仍可見(jiàn)重度殘余分流（箭頭所示）；C.1 年后復(fù)查仍可見(jiàn)較大量分流；D.二次介入治療中，再次置入3 枚彈簧圈后完全封堵（箭頭所示）Figure 2 Case 2 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

圖3 病例3 經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用彈簧圈封堵合并球樣動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘺介入治療 A.左前降支近段發(fā)出冠狀動(dòng)脈瘺伴局部球樣動(dòng)脈瘤形成；B.應(yīng)用彈簧圈（箭頭所示）基本完全封堵Figure 3 Case 3 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

圖4 病例4 經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用彈簧圈封堵合并球樣動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘺介入治療 A.左前降支近中段發(fā)出冠狀動(dòng)脈瘺伴局部球樣動(dòng)脈瘤形成；B.應(yīng)用彈簧圈（箭頭所示）基本完全封堵Figure 4 Case 4 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

圖5 病例5 經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用彈簧圈封堵合并球樣動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘺介入治療 A.所示右冠狀動(dòng)脈發(fā)出冠狀動(dòng)脈瘺至肺動(dòng)脈；B.初次手術(shù)中置入7 枚彈簧圈（箭頭所示），術(shù)后仍可見(jiàn)中-重度分流；C.7 個(gè)月后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影仍見(jiàn)中-重度分流，再次置入4 枚彈簧圈（箭頭所示）后，完全封堵；D.瘤體內(nèi)可見(jiàn)對(duì)比劑滯留，提示封堵效果良好Figure 5 Case 5 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

圖6 病例6 經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用彈簧圈封堵合并球樣動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘺介入治療 A.左前降支近段發(fā)出冠狀動(dòng)脈瘺伴局部球樣動(dòng)脈瘤形成；B.應(yīng)用彈簧圈（箭頭所示）基本完全封堵；C.瘤體內(nèi)可見(jiàn)對(duì)比劑滯留，提示封堵效果良好Figure 6 Case 6 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

圖7 病例7 經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用彈簧圈封堵合并球樣動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘺介入治療 A.左前降支近段發(fā)出冠狀動(dòng)脈瘺至肺動(dòng)脈，伴局部球樣動(dòng)脈瘤形成；B.應(yīng)用彈簧圈（箭頭所示）基本完全封堵Figure 7 Case 7 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

圖8 病例8 經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用彈簧圈封堵合并球樣動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘺介入治療 A.左前降支近段發(fā)出冠狀動(dòng)脈瘺至肺動(dòng)脈，伴局部球樣動(dòng)脈瘤形成；B.應(yīng)用彈簧圈（箭頭所示）完全封堵Figure 8 Case 8 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

圖9 病例9 經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用彈簧圈封堵合并球樣動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘺介入治療 A.左前降支近段發(fā)出冠狀動(dòng)脈瘺伴局部巨大球樣動(dòng)脈瘤形成；B.應(yīng)用彈簧圈（箭頭所示）完全封堵Figure 9 Case 9 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

圖10 病例10 經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用彈簧圈封堵合并球樣動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘺介入治療 A.左前降支中段發(fā)出血管連接至肺動(dòng)脈，局部形成巨大瘤樣改變，連接至瘤體的供應(yīng)血管較長(zhǎng)；B.應(yīng)用彈簧圈（箭頭所示）封堵后即刻結(jié)果顯示瘤體完全消失Figure 10 Case 10 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

圖11 病例11經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用彈簧圈封堵合并球樣動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘺介入治療 A.可見(jiàn)左回旋支發(fā)出血管連接至肺動(dòng)脈，瘤體供應(yīng)血管粗大且長(zhǎng)度較短；B.使用彈簧圈（箭頭所示）完全封堵出口血管；C.3 個(gè)月后復(fù)查冠狀動(dòng)脈瘺完全封堵，瘤體消失Figure 11 Case 11 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

3 討論

合并巨大球樣動(dòng)脈瘤的CAF經(jīng)導(dǎo)管介入治療仍缺乏充足經(jīng)驗(yàn)，其標(biāo)準(zhǔn)化流程尚未建立。目前認(rèn)為，中到大型CAF伴有癥狀且合并下列情況時(shí)應(yīng)考慮封堵治療：（1）有供應(yīng)血管缺血證據(jù)者；（2）CAF相關(guān)心律失常；（3）感染性心內(nèi)膜炎；（4）CAF破裂；（5）心臟擴(kuò)大；（6）心功能不全［18］。小型CAF大多數(shù)可以自行閉合，臨床中僅需隨訪，無(wú)需進(jìn)行干預(yù)。2018年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）發(fā)布的指南中強(qiáng)調(diào)術(shù)前由心臟內(nèi)外科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)策略討論，以選擇對(duì)患者進(jìn)行外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管介入治療［10］。近年，隨著介入器械的改進(jìn)、介入治療水平的提高以及經(jīng)導(dǎo)管介入治療經(jīng)驗(yàn)的積累，CAF經(jīng)導(dǎo)管介入治療的可行性及安全性得到了廣泛的認(rèn)同。

在臨床中，經(jīng)導(dǎo)管介入治療以可解脫式彈簧圈、封堵器及覆膜支架為主要封堵器械?？山饷撌綇椈扇哂懈玫耐ㄟ^(guò)性、適應(yīng)更廣泛的解剖形態(tài)及更簡(jiǎn)單的使用方式，適用于絕大部分CAF封堵，尤其對(duì)于嚴(yán)重迂曲、開(kāi)口角度＞135°等復(fù)雜解剖患者，具有無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)。彈簧圈應(yīng)選擇可回收式、帶纖毛彈簧圈，以Interlock（波士頓科學(xué)公司，美國(guó)）和Axium（EV3公司，美國(guó)）為代表。封堵器常用于彌漫性瘤樣擴(kuò)張CAF中，介入治療中常需要建立貫通CAF的軌道，臨床上多使用動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）封堵器或Amplatzer vascular plug（AVP； AGA Medical，Golden Valley，MN，USA），但部分情況下，可通過(guò)單導(dǎo)管使用ADO Ⅱ、ADO Ⅳ或類似封堵器進(jìn)行封堵治療［19］。覆膜支架則多用于供應(yīng)血管開(kāi)口較多且難以清晰識(shí)別的患者中，由于覆膜支架置入后存在長(zhǎng)期口服抗血小板藥物、支架內(nèi)再狹窄、急性支架內(nèi)血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用場(chǎng)景越來(lái)越少［20］。

CAF解剖形態(tài)多種多樣，這也成為介入治療最主要的難點(diǎn)之一。對(duì)于合并巨大球樣動(dòng)脈瘤的CAF，應(yīng)根據(jù)供應(yīng)血管直徑、長(zhǎng)度及球樣動(dòng)脈瘤位于CAF部位將其歸納為3類情況。

（1） 供應(yīng)血管長(zhǎng)度≥3 cm或直徑≤3 mm。此類解剖結(jié)構(gòu)的CAF也是最常見(jiàn)的一種形態(tài)，其供應(yīng)血管大多合并中到重度迂曲，非常適合應(yīng)用彈簧圈封堵治療。封堵最佳位置應(yīng)為微導(dǎo)管可到達(dá)最遠(yuǎn)供應(yīng)血管處，此部位應(yīng)至少遠(yuǎn)離正常冠狀動(dòng)脈血管≥1 cm，同時(shí)位于迂曲轉(zhuǎn)折處，從而便于輸送彈簧圈時(shí)成袢固定，最大程度地降低了彈簧圈脫落風(fēng)險(xiǎn)。

（2）供應(yīng)血管長(zhǎng)度＜3 cm且直徑＞3 mm，供應(yīng)血管從中央貫穿球樣動(dòng)脈瘤。此類形態(tài)CAF介入治療難度較大，最佳封堵的靶部位是瘤頸部。如果供應(yīng)血管與冠狀動(dòng)脈角度＜90°，且供應(yīng)血管走行平直，可以嘗試在0.014 in（1 in=2.54 cm）導(dǎo)絲進(jìn)入后，跟進(jìn)5 in 6子母導(dǎo)管，從而使用ADO Ⅱ或ADO Ⅳ進(jìn)行封堵［21］。另外，亦可選擇沿5 in 6子母導(dǎo)管送入0.035 in彈簧圈。對(duì)于血管中度以上迂曲、開(kāi)口成角＞90°時(shí)，子母導(dǎo)管推送困難，則應(yīng)選擇使用Interlock或EV3彈簧圈進(jìn)行封堵。首枚彈簧圈應(yīng)盡量靠近瘤頸且合并迂曲的部位，緩慢推送彈簧圈致其成袢。如成袢困難時(shí)，可采用更換封堵部位、更換不同大小彈簧圈等方法，必要時(shí)可嘗試使用雙微導(dǎo)管同時(shí)釋放2枚彈簧圈使其相互交錯(cuò)便于成袢。

（3）供應(yīng)血管長(zhǎng)度＜3 cm且直徑＞3 mm，供應(yīng)血管從一側(cè)貫穿球樣動(dòng)脈瘤。此類患者除可以參照前述方法封堵瘤頸部以外，當(dāng)供應(yīng)血管長(zhǎng)度過(guò)短或血管直徑過(guò)大，對(duì)瘤頸部封堵困難時(shí)，可以對(duì)動(dòng)脈瘤出口血管進(jìn)行封堵。本研究中，病例11患者為封堵出口血管，從而達(dá)到完全封閉CAF及球樣動(dòng)脈瘤的效果。但需要特別注意的是，此類情況下，應(yīng)確保封堵術(shù)后無(wú)殘余分流或僅存在輕度殘余分流，如殘余分流量過(guò)大，則無(wú)法達(dá)到封閉CAF效果，且由于出口血管管腔變小，可能會(huì)導(dǎo)致近段壓力升高，致球樣動(dòng)脈瘤擴(kuò)大甚至破裂風(fēng)險(xiǎn)增高。

在介入治療中，微導(dǎo)管達(dá)到封堵靶部位是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵步驟，也是整個(gè)介入治療中最為困難和耗時(shí)的一步。根據(jù)本團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，造成微導(dǎo)管難以達(dá)到靶部位的原因主要有3個(gè)：供應(yīng)血管開(kāi)口位置不能判斷，開(kāi)口角度＞135°及重度迂曲。右冠狀動(dòng)脈發(fā)出CAF解剖單一，通常不會(huì)造成影像解讀困難。主要難點(diǎn)在于左冠狀動(dòng)脈，常常由于血管迂曲、影像重疊、大量對(duì)比劑分流致影像模糊，導(dǎo)致難以進(jìn)行甄別。高質(zhì)量多投照角度的冠狀動(dòng)脈造影可以幫助判別供應(yīng)血管開(kāi)口位置，必要時(shí)，也可以聯(lián)合使用Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管輔助，利用延長(zhǎng)導(dǎo)管在懷疑的供應(yīng)血管開(kāi)口遠(yuǎn)段和近段造影，可以排除干擾影像，更加清晰地顯示供應(yīng)血管開(kāi)口位置。當(dāng)供應(yīng)血管開(kāi)口角度＞135°時(shí)，操控導(dǎo)絲進(jìn)入供應(yīng)血管內(nèi)變得十分困難，導(dǎo)絲頭端進(jìn)入后繼續(xù)推送導(dǎo)絲會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)絲脫垂現(xiàn)象而失敗。此時(shí)，可以使用一些在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療中應(yīng)用的技巧，如雙腔微導(dǎo)管支撐下，使用聚合物涂層導(dǎo)絲（SION BLACK、Pliot50、FILDER FC）、雙腔微導(dǎo)管輔助下反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲技術(shù)（reverse wire）技術(shù)［22］等方法提高成功率。另外，聯(lián)合使用頭端可塑型微導(dǎo)管也可以增加導(dǎo)絲進(jìn)入供應(yīng)血管開(kāi)口成功率。當(dāng)供應(yīng)血管重度迂曲微導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)遠(yuǎn)段時(shí)，可聯(lián)合使用慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變介入技術(shù)，如雙導(dǎo)絲或多導(dǎo)絲技術(shù)、邊支錨定、使用延長(zhǎng)導(dǎo)管等。同時(shí)可使用通過(guò)性能更優(yōu)的Caravel、Corsair Pro、Corsair Pro XS等微導(dǎo)管，導(dǎo)絲選擇通過(guò)性能極佳的SION、SION BLACK、SUOH03等，盡可能地前送微導(dǎo)管，之后可以交換使用強(qiáng)支撐力導(dǎo)絲，如SION BLUE ES、WIGGLE等，從而最大程度地提高微導(dǎo)管通過(guò)能力。

在選擇彈簧圈時(shí)，應(yīng)高度重視首枚彈簧圈的置入，根據(jù)血管迂曲程度及直徑大小選擇血管直徑1.5～2倍大小彈簧圈，選擇過(guò)小時(shí)彈簧圈無(wú)法與血管壁貼靠固定，選擇過(guò)大則導(dǎo)致彈簧圈無(wú)法成袢。建議首先選擇3-D彈簧圈“筑巢”，之后采用“圈中圈”技術(shù)，向首枚彈簧圈內(nèi)填充3-D或2-D彈簧圈。優(yōu)先選用Interlock彈簧圈，該彈簧圈為0.018 in，帶纖毛彈簧圈，支撐性能佳。

經(jīng)導(dǎo)管使用可解脫彈簧圈封堵CAF合并球樣動(dòng)脈瘤具有可回收調(diào)整、使用范圍廣泛、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。在本研究的11例患者中，有2例患者（病例2、病例5）術(shù)后殘余分流量為中到重度，由于放射線暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)比劑用量過(guò)多而終止手術(shù)。2例患者分別在術(shù)后7個(gè)月及12個(gè)月時(shí)進(jìn)行了二次手術(shù)，CAF分流量無(wú)明顯減少，隨后再次于原彈簧圈內(nèi)置入多枚彈簧圈，最終達(dá)到完全封堵。

本研究中大部分患者通過(guò)橈動(dòng)脈路徑完成手術(shù)，但建議對(duì)左冠狀動(dòng)脈起源的CAF選用強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管，血管路徑條件允許時(shí)，盡量選擇7 F指引導(dǎo)管，可顯著提高微導(dǎo)管通過(guò)性，同時(shí)在特殊解剖結(jié)構(gòu)中，需要使用雙腔微導(dǎo)管或雙微導(dǎo)管等情況，大多選擇EBU 3.5、EBU 3.75。右冠狀動(dòng)脈的CAF大多開(kāi)口于近段，部分情況下呈雙開(kāi)口，指引導(dǎo)管支撐力要求不高，可選擇SAL 1.0、SAL 0.75或JR 4等。

11例患者隨訪結(jié)果表明，術(shù)后無(wú)殘余分流或輕度殘余分流伴球樣動(dòng)脈瘤內(nèi)對(duì)比劑滯留表現(xiàn)者，封堵效果最佳，6個(gè)月后隨訪CAF及球樣動(dòng)脈瘤完全消失。中等量或以上分流量者，術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)仍存在較大分流。因此，術(shù)中是否達(dá)到完全封堵是手術(shù)成敗的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。在釋放彈簧圈過(guò)程中，應(yīng)緩慢推送，同時(shí)不斷調(diào)整微導(dǎo)管頭端位置，使其始終位于彈簧圈內(nèi)部。彈簧圈選擇時(shí)掌握先大后小、先3-D后2-D彈簧圈原則，以達(dá)到最致密封堵效果。當(dāng)彈簧圈致密程度較高但仍存在輕度殘余分流時(shí)，為減少?gòu)椈扇χ萌耄档唾M(fèi)用，也對(duì)個(gè)別患者采用彈簧圈聯(lián)合Onyx34膠進(jìn)行封堵［23］。所有患者未出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死、彈簧圈移位或脫位、冠狀動(dòng)脈穿孔等并發(fā)癥，提示經(jīng)導(dǎo)管介入治療對(duì)CAF合并球樣動(dòng)脈瘤具有較好的安全性和有效性。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用彈簧圈封堵CAF合并球樣動(dòng)脈瘤具有較高的成功率和安全性，但仍需在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估，并在具有一定經(jīng)驗(yàn)的中心或術(shù)者指導(dǎo)下完成介入治療，該方法遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步評(píng)估。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突