黃強(qiáng)輝 章艷平 詹碧鳴 陳琦 胡金柱

右心室流出道內(nèi)起源的室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速在臨床上相對(duì)常見，且消融效果顯著，一般較少出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥。而右心室流出道憩室（diverticulum）在臨床上出現(xiàn)較少，且憩室起源的室性心律失常更少。本文報(bào)道1例無(wú)休止室性心動(dòng)過(guò)速繼發(fā)頻發(fā)室性早搏的患者，經(jīng)激動(dòng)＋起搏標(biāo)測(cè)及相關(guān)影像資料佐證后，證實(shí)為右心室流出道憩室內(nèi)起源的室性心律失常。本病例在實(shí)施及時(shí)、有效的室性心動(dòng)過(guò)速/室性早搏射頻消融術(shù)后，患者室性心律失常得到即刻成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。筆者通過(guò)對(duì)本病例的介紹，為今后右心室流出道憩室起源的心律失常提供一定的參考。

1 臨床資料

患者 男，58歲。因“反復(fù)陣發(fā)性胸悶3個(gè)月、心悸3 h”于2021年6月24日至南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診。入院3個(gè)月前因“二尖瓣、三尖瓣重度關(guān)閉不全”至我院行二尖瓣、三尖瓣成形術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服華法林抗凝，并定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international standardized ratio，INR）。入院診斷為持續(xù)無(wú)休止室性心動(dòng)過(guò)速（圖1）。既往有高血壓病史，規(guī)律服用依那普利10 mg、每日1次，血壓控制尚可。入院查體：血壓92/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清；四肢皮膚無(wú)瘀斑、出血點(diǎn)；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音；心率230次/分，律齊，未聞及雜音；腹部體征陰性，雙下肢無(wú)水腫。 超聲心動(dòng)圖示：左心房偏大（48 mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）45%。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。鑒于患者室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)休止持續(xù)發(fā)作，且心動(dòng)過(guò)速頻率快，血壓92/56 mmHg，患者亦有明顯不適感，遂緊急行室性心動(dòng)過(guò)速消融術(shù)。

圖1 發(fā)作時(shí)心電圖Figure 1 ECG during seizure

局部麻醉下進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查＋射頻消融術(shù)。術(shù)中心動(dòng)過(guò)速仍持續(xù)，從室性心動(dòng)過(guò)速形態(tài)來(lái)看：胸前V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型，胸導(dǎo)聯(lián)R轉(zhuǎn)位移行晚，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)以直立R波為主，Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型，考慮為右心室流出道起源；經(jīng)右股靜脈路徑送消融導(dǎo)管至右心室流出道部，在CARTO 3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下行室性心動(dòng)過(guò)速激動(dòng)標(biāo)測(cè)及快速解剖建模，勾勒出右心室流出道模型；消融大頭TC導(dǎo)管在激動(dòng)標(biāo)測(cè)過(guò)程中，室性心動(dòng)過(guò)速被導(dǎo)管頭端碰撞終止，但呈現(xiàn)頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律，且室性早搏與室性心動(dòng)過(guò)速形態(tài)一致（圖2）。繼續(xù)行室性早搏激動(dòng)標(biāo)測(cè)，導(dǎo)管頭端至右心室流出道間隔面標(biāo)測(cè)時(shí)可見一長(zhǎng)條形異常凸起部分（圖3），且導(dǎo)管頭端在該處與在右心室流出道部位時(shí)的阻抗有明顯差異，同時(shí)，長(zhǎng)條形異常凸起靠口部位置標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先體表近36 ms，起搏圖形與室性早搏圖形基本相一致（圖4），考慮該長(zhǎng)條形異常凸起部位為憩室；而且根據(jù)標(biāo)測(cè)（激動(dòng)＋起搏標(biāo)測(cè)）結(jié)果，判定該憩室靠口部位置為理想靶點(diǎn)，設(shè)置鹽水灌注流速17 ml/min、溫度上限43℃、功率30 W進(jìn)行消融，消融5 s后早搏立即消失。但鑒于消融導(dǎo)致憩室破裂的風(fēng)險(xiǎn)，遂將流速調(diào)整至30 ml/min，同時(shí)每消融點(diǎn)位置不超過(guò)15 s放電，或間隔15 s左右稍移開，周圍繼續(xù)鞏固消融，并將靶點(diǎn)包圍鞏固消融共300 s，觀察30 min，并靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素及進(jìn)行心室程序刺激，無(wú)室性早搏出現(xiàn)，亦未誘發(fā)出室性心動(dòng)過(guò)速，判斷即刻手術(shù)成功。

圖2 室性心動(dòng)過(guò)速和室性早搏 A.臨床型室性心動(dòng)過(guò)速；B.室性早搏（與臨床室性心動(dòng)過(guò)速一致）Figure 2 Ventricular tachycardia and premature ventricular morphology

圖3 三維標(biāo)測(cè)可見右心室流出道異常凸出條索（箭頭所示）Figure 3 Right ventricular outflow tract abnormal protruding cable visible in 3D mapping（arrow）

圖4 激動(dòng)標(biāo)測(cè) A.臨床型早搏；B.在右心室流出道憩室時(shí)，導(dǎo)管頭端起搏與室性早搏形態(tài)基本一致；C.三維標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)圖（提前36 ms）Figure 4 Excitation mapping

將導(dǎo)管頭端在憩室局部進(jìn)行造影，在左前斜45°清晰顯示右心室流出道間隔面可見一條形向外凸出，考慮憩室改變（圖5 A）。鑒于該結(jié)構(gòu)為異常解剖畸形，擔(dān)心消融過(guò)程中，對(duì)外膜結(jié)構(gòu)或冠狀動(dòng)脈血管造成損傷，遂完善冠狀動(dòng)脈造影檢查，觀察消融“靶點(diǎn)”與冠狀動(dòng)脈之間的距離，其目的為了避開冠狀動(dòng)脈，以免損傷冠狀動(dòng)脈血管（圖5 B）。術(shù)后第2天，進(jìn)一步完善心臟磁共振成像檢查，發(fā)現(xiàn)與術(shù)中情況一致，可見右心室流出道間隔面一向外凸起，符合憩室改變（圖6），并測(cè)得憩室體壁組織厚度4.2 mm、長(zhǎng)度9 mm，趨向肌性憩室表現(xiàn)。

圖5 影像學(xué)檢查 A.導(dǎo)管頭端局部造影顯示憩室；B.憩室與冠狀動(dòng)脈的距離Figure 5 Imaging examination and the coronary artery as shown in the right figure

圖6 心臟磁共振成像 A.心臟磁共振成像示右心室流出道憩室（藍(lán)色箭頭示）；B.可見消融片區(qū)纖維瘢痕（黃色箭頭示）Figure 6 Cardiac magnetic resonance imaging

患者術(shù)后一般情況良好，無(wú)不適主訴，術(shù)后2 d出院，未口服抗心律失常藥物。術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行門診隨訪，多次復(fù)查心電圖未見室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速（圖7）。

圖7 復(fù)查心電圖Figure 7 Review electrocardiogram

2 討論

近年來(lái)，隨著3D電生理標(biāo)測(cè)技術(shù)的不斷更新與快速發(fā)展，各類心律失常標(biāo)測(cè)與消融的成功率得到了很大程度的提高，同時(shí)也大大減少了射線量，明顯降低了復(fù)發(fā)的概率。流出道室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速的標(biāo)測(cè)與消融，在目前的3D電生理時(shí)代亦變得簡(jiǎn)單、安全許多。而一些較復(fù)雜部位的消融，如乳頭肌起源的早搏，復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。隨著技術(shù)的革新及導(dǎo)管的更新（如用超聲導(dǎo)管的指引），類似乳頭肌部位起源的室性早搏成功率會(huì)更好［1］。而在臨床真實(shí)世界里，存在某些起源心臟結(jié)構(gòu)異?；蜃儺惖氖倚栽绮蚴倚孕膭?dòng)過(guò)速，如右心室流出道憩室起源的室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，或僅有少數(shù)報(bào)道起源于右心室流出道憩室室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)管消融的病例［2］。由于心室憩室存在解剖結(jié)構(gòu)的異常，考慮其特有的結(jié)構(gòu)異樣性，并存在局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變的可能，容易促發(fā)室性心律失常，故現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外對(duì)右心室流出道憩室合并室性心律失常的報(bào)道甚少，在該區(qū)域消融的病例報(bào)道更少見［3-4］。

心室憩室常多為先天性，繼發(fā)性相對(duì)少見。繼發(fā)性心室憩室的病因主要多為心室壓力異常增高、心室局限性病變或損傷等原因?qū)е隆Ｐ呐K憩室可發(fā)生于各個(gè)心腔，以左心室較常見，右心室憩室相對(duì)少，亦可左右心室同時(shí)發(fā)生［5］。從組織學(xué)上，心室憩室分為肌性憩室和纖維性憩室，前者憩室體壁較厚，組織與相鄰正常心室壁相似或不同，通常不易破裂；而纖維性憩室體壁較薄，在心腔壓力作用下可逐漸增大，易發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

本報(bào)道病例通過(guò)右心室流出道標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)消融導(dǎo)管大頭阻抗發(fā)生明顯變化，即在流出道本身，阻抗值穩(wěn)定，但在詳細(xì)的右心室流出道標(biāo)測(cè)時(shí)，消融導(dǎo)管大頭明顯偏向脊椎，且阻抗值明顯偏高（最高達(dá)180 Ω）。同時(shí)3D標(biāo)測(cè)模型中明顯可見右心室流出道間隔向外凸出一條形結(jié)構(gòu)，提示或考慮存在有解剖變異的情況，遂進(jìn)一步將消融導(dǎo)管大頭進(jìn)行局部造影，發(fā)現(xiàn)存在憩室。另外，也注意到憩室內(nèi)消融時(shí)，有可能導(dǎo)致破裂，特別對(duì)于纖維性憩室（因該類憩室體壁較?。?；因此，在憩室消融時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎小心選擇消融策略或方式。本報(bào)道患者采用了Yamauchi等［6］使用的冷鹽水灌注、短時(shí)程、反復(fù)消融的方式，獲得了即刻成功。

本病例既往有外科手術(shù)史，但經(jīng)了解，外科手術(shù)沒有在右心室流出道進(jìn)行操作，故右心室流出道憩室的發(fā)生與外科手術(shù)無(wú)關(guān)聯(lián)。

對(duì)于在室性心律失常的標(biāo)測(cè)及消融過(guò)程中，若起源于解剖結(jié)構(gòu)異常或畸形的部位時(shí)，可能需注意或關(guān)注手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的每個(gè)細(xì)節(jié)。如本病例在標(biāo)測(cè)過(guò)程中，反復(fù)出現(xiàn)阻抗值的異常變化，提示異常阻抗值區(qū)域存在解剖結(jié)構(gòu)上的異常，再結(jié)合造影或影像學(xué)資料，最終確定為憩室，從而達(dá)到精細(xì)化診斷，并對(duì)病變區(qū)域?qū)嵤┚珳?zhǔn)化消融，提高消融的成功率。利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突