《急性冠狀動脈綜合征患者院外長期隨訪管理共識》專家組

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是由于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓所致的心臟急性缺血綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）。

目前我國ACS疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，調(diào)查顯示，我國冠心病患病率仍呈現(xiàn)不斷增長的趨勢［1］。與此同時，ACS患者的預(yù)后仍不理想，復(fù)發(fā)率與死亡率較高。研究顯示，急性心肌梗死患者出院后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)2.5%，其中近1/3的復(fù)發(fā)事件發(fā)生于出院后的30 d內(nèi)，而1年死亡率可達(dá)2.8%［2］。因此，ACS管理不能僅局限于院內(nèi)急性期救治，還應(yīng)重視出院后長期隨訪管理。

近年來，隨著我國標(biāo)準(zhǔn)化胸痛中心建設(shè)快速發(fā)展，ACS急性期的院前、院內(nèi)規(guī)范化救治狀況得到顯著改善［3］。然而，ACS患者出院后隨訪脫落率高，嚴(yán)重影響了疾病進(jìn)展監(jiān)控。因此，基于2021年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)急性冠狀動脈綜合征分級診療技術(shù)方案的通知》［4］，《急性冠狀動脈綜合征患者院外長期隨訪管理共識》專家組綜合國內(nèi)外相關(guān)進(jìn)展，集體制定該共識，作為我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對ACS院外長期規(guī)范化隨訪的管理策略，加強(qiáng)對ACS患者從院內(nèi)到家庭的全程規(guī)范管理，以期降低ACS患者院外再發(fā)心血管事件和死亡風(fēng)險。

1 ACS出院前評估

1.1 出院前病情評估

出院前評估是ACS患者從院內(nèi)治療轉(zhuǎn)為院外治療的關(guān)鍵過渡環(huán)節(jié)，可通過預(yù)測患者未來風(fēng)險，指導(dǎo)出院處方和制定后續(xù)隨訪管理策略。

（1）全球急性冠狀動脈事件注冊研究（global registry of acute coronary events，GRACE）評分。GRACE評分不僅僅是ACS院內(nèi)危險分層的重要工具，也可預(yù)測和評估ACS出院后6個月的累積死亡和心肌梗死風(fēng)險，評估參數(shù)主要包括年齡、心率、收縮壓、肌酐水平以及住院期間是否有心力衰竭、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史，ST段壓低、心肌損傷標(biāo)志物水平升高［5-7］。與心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級相比，GRACE評分雖然相對復(fù)雜，但可以更準(zhǔn)確地預(yù)測遠(yuǎn)期主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險［8］。另外，近期提出的SMART2評分被用于預(yù)測動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosderotic cardiovascular disease，ASCVD）患者未來10年的復(fù)發(fā)風(fēng)險，主要評估參數(shù)包括性別、年齡、ASCVD類型、總膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇、收縮壓、糖尿病、吸煙、估算的腎小球?yàn)V過率水平、超敏C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，可幫助更準(zhǔn)確地評估復(fù)發(fā)風(fēng)險［9］。

（2）殘余缺血風(fēng)險評估。ACS介入治療后的殘余心肌缺血是ACS出院后6個月發(fā)生MACE的重要獨(dú)立危險因素［7］。PCI術(shù)后，若仍存在心絞痛或心電圖ST-T改變，應(yīng)高度懷疑殘余心肌缺血可能，術(shù)后冠狀動脈造影信息對于預(yù)判殘余缺血具有重要價值。對于部分有癥狀心功能穩(wěn)定患者，懷疑與活動后心肌缺血有關(guān)，推薦首選負(fù)荷心電圖試驗(yàn)作為殘余缺血風(fēng)險的簡便評估手段，有條件的醫(yī)院，也可以采用負(fù)荷超聲心動圖和單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描評估殘余缺血［10］。

（3）心功能評估。ACS患者心功能與冠狀動脈病變范圍、冠狀動脈狹窄程度、心肌梗死部位、心肌梗死面積以及再灌注及時性等因素高度相關(guān)。超聲心動圖作為臨床簡便易行的檢查手段，可測量心腔大小和心肌肥厚程度，判斷和評估心臟重構(gòu)、左心室收縮和舒張功能，用以預(yù)測ACS患者的預(yù)后。

（4）心律失常評估。心律失常是ACS出院后發(fā)生MACE的重要危險因素，常規(guī)采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測心律失常。對于有癥狀、懷疑心律失常而靜態(tài)心電圖未發(fā)現(xiàn)異?；颊?，建議進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。此外，近年來可穿戴設(shè)備，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測也開始逐步普及推廣應(yīng)用。

（5）ASCVD危險因素控制情況。ASCVD危險因素（包括血脂、血壓、血糖、吸煙）控制情況的個體化評估是ACS患者出院前必不可少的環(huán)節(jié)。ASCVD危險因素對于疾病的發(fā)生發(fā)展具有長期且持久的作用，因此需要強(qiáng)調(diào)長期、盡早、平穩(wěn)的危險因素控制［11］。

推薦建議：ACS患者出院前應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)評估，（表1），預(yù)測未來再發(fā)風(fēng)險，盡早識別可能的高風(fēng)險患者，并根據(jù)風(fēng)險分層制定分級隨訪策略。ACS出院前評估主要包括 ：（1）GRACE評分；（2）殘余缺血風(fēng)險評估；（3）心功能評估；（4）心律失常評估；（5）ASCVD危險因素控制情況。

表1 ACS 患者出院前風(fēng)險評估及危險分層Table 1 Pre-discharge risk assessment and risk stratification of ACS patients

1.2 指導(dǎo)出院用藥

規(guī)范合理藥物治療對于降低ACS復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。因此，應(yīng)根據(jù)出院前評估的患者情況，個體化制定出院用藥方案，和患者充分溝通，提高患者長期用藥依從性。

1.2.1 長期常規(guī)藥物

（1）抗血小板治療：ACS患者在接受介入治療后接受雙聯(lián)抗血小板治療原則上1年，建議在3個月后根據(jù)患者未來出血和缺血事件風(fēng)險個體化調(diào)整療程。目前主流的雙聯(lián)抗血小板治療（dual-anti platelet therapy，DAPT）方案為阿司匹林聯(lián)合口服P2Y12受體抑制劑［12-13］。P2Y12受體抑制劑包括替格瑞洛和氯吡格雷等，主要通過阻斷血小板P2Y12受體，發(fā)揮穩(wěn)定持久的抗血小板作用。一般來說，ACS出院后DAPT的持續(xù)治療時間應(yīng)原則上1年，出院后3個月和6個月至少評估2次，根據(jù)患者未來缺血和出血事件風(fēng)險進(jìn)行個體化調(diào)整［14］。

（2）調(diào)脂治療：所有ACS患者均應(yīng)該接受中等強(qiáng)度他汀類藥物治療，推薦預(yù)計無法達(dá)標(biāo)的ACS患者盡早啟用聯(lián)合降脂方案，即中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布和（或） kexin9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制劑單抗。低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）仍為目前ACS患者首要的血脂干預(yù)靶點(diǎn)?，F(xiàn)有降低LDL-C治療藥物包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑及PCSK9抑制劑單抗等。他汀類藥物通過抑制肝HMG-CoA還原酶減少膽固醇的合成，顯著降低血清LDL-C水平。綜合考慮他汀類藥物在中國人群的療效及安全耐受性，推薦使用中等強(qiáng)度他汀類藥物，實(shí)現(xiàn)約25%～50%的LDL-C降幅［15］。未達(dá)標(biāo)的ACS患者應(yīng)盡早啟用聯(lián)合降脂治療方案，包括依折麥布和（或）PCSK9抑制劑單抗。依折麥布作為腸道膽固醇吸收抑制劑，可使LDL-C水平進(jìn)一步降低約18%［16］；PCSK9抑制劑單抗包括依洛尤單抗和阿利西尤單抗，通過抑制PCSK9蛋白，上調(diào)肝低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）受體，可顯著降低LDL-C水平達(dá)50%～60%，并有效降低MACE風(fēng)險達(dá)15%［17-18］。此外，Inclisiran作為即將上市的小干擾RNA藥物，可通過RNA干擾機(jī)制靶向降解肝臟PCSK9 mRNA，實(shí)現(xiàn)50%的長久平穩(wěn)LDL-C降幅，其1年2針的超長給藥周期有望帶來更好的ACS患者依從性［19］。

（3） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inh ibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARB）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）類藥物：對急性心肌梗死后患者，如無禁忌證，均應(yīng)接受ACEI/ARB/ARNI類藥物。對于合并射血分?jǐn)?shù)下降心功能不全、左心室肥厚的ACS患者，考慮優(yōu)先選擇ARNI類藥物。ACEI/ARB/ARNI具有獨(dú)立于降壓作用的預(yù)后改善作用。ACEI/ARB類藥物通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS），ARNI類藥物通過抑制RAAS和增強(qiáng)腦鈉肽系統(tǒng)，影響心肌重塑，實(shí)現(xiàn)心血管保護(hù)作用［20-21］。若耐受，冠心病患者均應(yīng)長期服用ACEI/ARB/ARNI類藥物。對于合并心功能不全、左心室肥厚的ACS患者，考慮優(yōu)先選擇ARNI類藥物。

（4）β受體阻滯劑：對于急性心肌梗死后的ACS患者，建議均應(yīng)接受β受體阻滯劑。對于冠狀動脈旁路移植術(shù)后的ACS患者應(yīng)盡早啟用β受體阻滯劑預(yù)防心房顫動（房顫）發(fā)生。β受體阻滯劑通過抑制心臟β腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓及減少心肌耗氧量，預(yù)防再發(fā)心血管事件。若無禁忌，ACS患者均應(yīng)長期應(yīng)用β受體阻滯劑作為二級預(yù)防。若用藥后患者出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重心動過緩（心率＜50次/分），應(yīng)減量或暫停用藥。

1.2.2 相關(guān)合并癥的藥物

（1）降壓藥物：優(yōu)先推薦ACEI/ARB/ARNI類藥物，若不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合其他種類降壓藥物。對ACS合并高血壓患者，應(yīng)積極啟動降壓治療。常用降壓藥物包括ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑（calciumchannel blockers，CCB）、利尿劑等。合并1級高血壓的ACS患者初始治療考慮單藥，首選ACEI/ARB或ARNI類藥物。合并2級及以上高血壓的ACS患者建議起始聯(lián)合降壓，優(yōu)選以ACEI/ARB或ARNI類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。若不達(dá)標(biāo)，應(yīng)盡早聯(lián)合其他種類降壓藥物進(jìn)行長期血壓控制。

（2）降糖藥物：推薦二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動劑或鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodiumglucose co-transporter 2 inhibitor，SGLT2i）。對ACS合并糖尿病患者，應(yīng)積極啟動降糖治療。合并糖尿病的ACS患者，不論其糖化血紅蛋白（HbA1c）是否達(dá)標(biāo)，若無禁忌且可耐受，均應(yīng)長期使用二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)用GLP-1受體激動劑或SGLT2i等具有明確心血管獲益的新型降糖藥物［22］。

（3）合并房顫用藥：推薦有抗凝指征患者應(yīng)用腦卒中預(yù)防劑量的口服抗凝藥物治療。對于ACS合并房顫，正在接受抗凝治療或根據(jù)CHA2DS2-VASc評分評估具有抗凝指征，PCI后1～4周停用阿司匹林的患者，推薦應(yīng)用新型口服抗凝藥利伐沙班或達(dá)比加群酯聯(lián)合氯吡格雷長期治療［23］。

（4）合并心力衰竭用藥：推薦ACS合并射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭患者盡早啟用指南推薦的治療心力衰竭的基礎(chǔ)四聯(lián)藥物。對ACS合并心力衰竭患者，應(yīng)盡早啟用指南推薦的用于心力衰竭患者的基礎(chǔ)四聯(lián)藥物進(jìn)行治療。指南推薦的基礎(chǔ)四聯(lián)藥物包括ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）和SGLT2i，定期隨訪患者，評估患者藥物耐受性，并給予指南推薦的治療藥物至靶劑量［24］。

1.2.3 緩解癥狀、改善缺血的藥物

不論初始選擇哪一種抗心絞痛方案，均應(yīng)在2～4周后重新評估患者反應(yīng)，及時進(jìn)行調(diào)整及優(yōu)化。

（1）硝酸酯類：舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為急性心絞痛發(fā)作時的緩解用藥，長效硝酸酯類藥物可用于慢性長期治療。用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期（8～10 h），以降低耐藥性的發(fā)生。

（2）CCB：二氫吡啶類CCB對血管的選擇性更佳，和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用對緩解心絞痛癥狀有利，非二氫吡啶類CCB可降低心率。

（3）其他抗心絞痛藥物：主要包括曲美他嗪、伊伐布雷定、尼可地爾等，可作為對上述一線藥物禁忌、療效不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)患者的二線選擇。

推薦建議：如無禁忌證，所有ACS患者出院時均應(yīng)接受基本藥物治療，包括抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、ACEI/ARB/ARNI類藥物和β受體阻滯劑。部分患者根據(jù)高血壓、糖尿病等相關(guān)合并癥和心絞痛癥狀，個體化推薦降壓降糖藥物和改善心肌缺血藥物。

1.3 患者隨訪檔案建立

隨訪檔案建立是整個隨訪過程不可缺少的環(huán)節(jié)，出院前應(yīng)詳細(xì)記錄患者一般資料、治療過程、治療效果、出院恢復(fù)情況、出院帶藥等重要信息作為啟動隨訪的基礎(chǔ)支持性文件，在后續(xù)長期隨訪過程中有重要的參考價值。

推薦建議：建議在患者出院前進(jìn)行宣教，詳細(xì)告知患者應(yīng)如何改變生活方式、出院時所帶藥物及可能發(fā)生的副作用和停藥導(dǎo)致的風(fēng)險，強(qiáng)調(diào)院外長期隨訪的重要性，同時建立隨訪檔案（表2）。

表2 隨訪檔案Table 2 Content of follow-up file

2 ACS院外管理策略

2.1 隨訪目標(biāo)

所有ACS患者如無禁忌或不耐受，均應(yīng)堅持服用改善預(yù)后藥物。同時，個體化選擇ACS患者的危險因素目標(biāo)值：（1）血脂方面，ACS患者的目標(biāo)應(yīng)為LDL-C降低至＜1.4 mmol/L，且較基線降低至少50%；若2年內(nèi)經(jīng)歷過2次心血管事件，可考慮進(jìn)一步降至＜1.0 mmol/L［25-26］；（2）血壓方面，應(yīng)控制血壓＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；如合并糖尿病，建議控制至＜130/80 mmHg；（3）血糖方面，推薦HbA1c目標(biāo)值≤7%；對于年齡較大、糖尿病病程較長、腎功能或肝功能受損等低血糖高危ACS患者，目標(biāo)可放寬至＜7.5%或＜8.0%［27］。

推薦建議：ACS院外管理的重點(diǎn)在于通過規(guī)律隨訪和依從性管理，實(shí)現(xiàn)冠心病危險因素長期、盡早、平穩(wěn)的控制，從而改善其長期預(yù)后，同時關(guān)注潛在ACS再發(fā)的風(fēng)險并及時干預(yù)。推薦各冠心病危險因素控制目標(biāo)值：（1）血脂：LDL-C降低至＜1.4 mmol/L且較基線降低至少50%；（2）血壓：血壓＜140/90 mmHg；（3）血糖：HbA1c≤7%（表3）。

表3 ACS 院外隨訪管理目標(biāo)及手段Table 3 Objectives and means of ACS out-of-hospital follow-up management

2.2 隨訪頻率

隨訪頻率應(yīng)根據(jù)患者出院時風(fēng)險評估個體化決定?？紤]ACS發(fā)生后的1年內(nèi)為其“易損期”，期間患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險較高［3］。因此推薦ACS患者出院1年內(nèi)，每1～3個月至少隨訪1次，即出院后的1、3、6、9、12個月，其中1、3、6、12個月必須隨訪。ACS患者出院1年后，可根據(jù)患者癥狀及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，再次進(jìn)行綜合風(fēng)險評估，低?；颊呖烧{(diào)整至每6～12個月隨訪1次，中、高危患者建議繼續(xù)每1～3個月的隨訪頻率，后續(xù)根據(jù)病情變化再做調(diào)整。

推薦建議：（1）建議出院1年內(nèi)，每1～3個月至少隨訪1次；對于出院1年后穩(wěn)定的ACS患者，可調(diào)整至每6～12個月隨訪1次；（2）出院評估為高危或中?；颊撸鲈?年內(nèi)于二、三級醫(yī)院隨訪，1年后根據(jù)再次評估結(jié)果逐步轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院隨訪。出院評估為低?；颊?，可直接轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院隨訪。

2.3 隨訪內(nèi)容

2.3.1 ACS病情評估

（1）常規(guī)評估項(xiàng)目。癥狀、血壓、血脂［Lp（a）建議至少檢測1次］、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、肝功能、腎功能、HbA1c、空腹血糖。

（2）定期檢查項(xiàng)目。①負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）：負(fù)荷試驗(yàn)主要應(yīng)用于評估心肌缺血情況。ACS患者在出院后有不明原因胸悶胸痛癥狀而懷疑殘余心肌缺血，建議早期應(yīng)行負(fù)荷試驗(yàn)，如無法耐受，可行藥物負(fù)荷核素掃描或多巴酚丁胺超聲心動圖檢查。CEPT比運(yùn)動負(fù)荷心電圖能更敏感和準(zhǔn)確反映運(yùn)動誘發(fā)的心肌缺血，且能為患者運(yùn)動強(qiáng)度安全范圍及運(yùn)動時間和頻率等康復(fù)運(yùn)動處方的制訂提供重要價值。建議STEMI患者出院后1～3個月無禁忌證進(jìn)行檢查，之后每6～12個月或根據(jù)病情變化再行檢查；NSTEMI和UA患者每6～12個月或根據(jù)病情變化檢查。②超聲心動圖：評估患者心臟功能和心臟結(jié)構(gòu)。建議STEMI患者出院后1～3個月進(jìn)行檢查，之后每6～12個月或根據(jù)病情變化再行檢查；NSTEMI和UA患者每6～12個月進(jìn)行檢查。③冠狀動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）/冠狀動脈造影：評估患者冠狀動脈情況。建議患者出院后6～12個月進(jìn)行檢查，后續(xù)根據(jù)病情變化再行檢查。④24 h動態(tài)心電圖：評估患者心率情況和潛在心律失常。根據(jù)患者出院后心律失常風(fēng)險，隨時進(jìn)行檢查。⑤心臟磁共振：評估心臟結(jié)構(gòu)、心功能、心肌梗死后纖維化瘢痕及左心室附壁血栓進(jìn)展和消退情況。建議合并室壁瘤、懷疑左心室附壁血栓或明確附壁血栓正在接受抗凝患者，出院3個月行心臟磁共振檢查，血栓消退后6～12個月再行檢查。

推薦建議：（1）ACS患者每次隨訪需進(jìn)行常規(guī)項(xiàng)目評估，隨訪中出現(xiàn)胸悶胸痛，不明原因呼吸困難和暈厥癥狀患者，建議立即行心電圖、肌鈣蛋白和冠狀動脈CTA/冠狀動脈造影，以排除再發(fā)急性心肌缺血事件風(fēng)險；（2）建議根據(jù)患者情況，定期行負(fù)荷試驗(yàn)或CPET、超聲心動圖、冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影、24 h動態(tài)心電圖等檢查，對前壁心肌梗死患者懷疑左心室附壁血栓建議行心臟磁共振等檢查（表4）。

表4 ACS 患者院外隨訪管理表Table 4 Management of out-of-hospital follow-up for ACS patients

2.3.2 治療依從性評估

良好的治療依從性對于達(dá)到治療效果，真正實(shí)現(xiàn)ACS患者心血管事件復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險的降低尤為重要［28］。但我國ACS患者治療依從性普遍不理想，僅有68%的ACS患者出院后12個月能夠繼續(xù)接受標(biāo)準(zhǔn)治療，依從性在出院6個月內(nèi)下降最快［29］。

依從性管理應(yīng)遵循以下流程：（1）評估患者治療依從性，是否遵醫(yī)囑服用相關(guān)藥物；（2）評估藥物相關(guān)副作用，如肝功能異常、肌肉疼痛、低血壓等；（3）根據(jù)評估結(jié)果，確定患者治療是否達(dá)標(biāo)，再次優(yōu)化現(xiàn)有治療方案。

推薦建議：（1）良好的治療依從性對于ACS患者的遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要；（2）建議遵循“依從性評估”→“副作用評估”→“治療方案優(yōu)化”的流程進(jìn)行依從性管理。

2.4 生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)是ACS患者院外管理的重要組成部分，詳情參見表3。

2.5 藥物治療

規(guī)范合理藥物治療對于降低ACS復(fù)發(fā)風(fēng)險至關(guān)重要，出院后也應(yīng)長期規(guī)律使用藥物治療，詳情參見章節(jié)1.2“指導(dǎo)出院用藥”部分及表3。

2.6 康復(fù)治療

心臟康復(fù)治療是ACS后患者長期治療中的重要組成部分。在過去幾年中，心臟康復(fù)已從簡單的監(jiān)測患者安全活動范圍，發(fā)展為包括運(yùn)動訓(xùn)練、危險因素教育、心理支持、生活方式和行為改變等多個維度的綜合性管理方法。但目前心臟康復(fù)參與率仍偏低，需采取相應(yīng)措施以提高心臟康復(fù)實(shí)施率。在進(jìn)行康復(fù)治療前，需要對患者進(jìn)行整體情況的評估，包括患者一般情況、身體各項(xiàng)指標(biāo)、心理情況、膳食習(xí)慣、運(yùn)動耐受力等。根據(jù)綜合評估對患者進(jìn)行危險分層，必要時以CPET指導(dǎo)運(yùn)動處方和評估效果［30］。

推薦意見：（1）ACS患者應(yīng)積極參與心臟康復(fù)治療；（2）心臟康復(fù)治療有助于降低患者心血管死亡、MACE發(fā)生風(fēng)險及心肌梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險。

3 提高ACS院外隨訪質(zhì)量方法

3.1 簡化藥物管理

治療方案過于復(fù)雜可影響治療依從性，因此簡化藥物治療方案，比如減少用藥頻率和服藥片數(shù)有助于提高治療依從性。可以考慮使用一些單片復(fù)方制劑。

3.2 數(shù)字化管理（APP，可穿戴設(shè)備）

近年來，數(shù)字化管理成為ACS管理的重要趨勢。與傳統(tǒng)門診隨訪相比，數(shù)字化管理具備就診靈活、檢測全面、降低患者失訪率、提升患者滿意度等多重優(yōu)勢，有利于ACS患者長期隨訪［31-32］。新近研究發(fā)現(xiàn)，數(shù)字療法可降低ACS患者再入院和院外死亡率［33］?？纱┐髟O(shè)備的應(yīng)用，能及時檢測到患者的心率、血壓及心電等重要指標(biāo)的變化，有助于早期預(yù)警和管理。

3.3 加強(qiáng)患者教育

患者教育是綜合心臟康復(fù)計劃的重要組成部分。ACS患者出院后患者教育內(nèi)容主要包括：（1）了解ACS基礎(chǔ)知識和生活方式指導(dǎo)等；（2） 規(guī)范ACS患者藥物治療，監(jiān)督治療依從性；（3） 告知ACS復(fù)發(fā)相關(guān)預(yù)警癥狀，提醒及時就醫(yī)；（4） 對家庭成員進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，使其了解心肺復(fù)蘇的時機(jī)并掌握正確操作。

3.4 建立隨訪團(tuán)隊

應(yīng)建立整合隨訪團(tuán)隊對ACS患者進(jìn)行隨訪管理，包括心血管專科醫(yī)師、隨訪護(hù)士及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師。心血管專科醫(yī)師負(fù)責(zé)ACS患者長期隨訪管理策略的制定，協(xié)助與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診隨訪工作；隨訪護(hù)士協(xié)助醫(yī)師開展隨訪工作、患者健康宣教、隨訪信息填報，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及匯報；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對患者實(shí)施長期隨訪管理。

共識執(zhí)筆專家（按姓氏漢語拼音排序）：霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），劉峰（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院），向定成（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）

共識專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）：陳紀(jì)言（廣東省人民醫(yī)院），陳楨玥（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），傅國勝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），李春潔（天津市胸科醫(yī)院），李建軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），李勇（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），劉峰（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院），馬禮坤（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），彭道泉（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），邱春光（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），石蓓（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），蘇晞（武漢亞心總醫(yī)院），王焱（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），吳延慶（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），向定成（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），徐亞偉（上海市第十人民醫(yī)院），袁祖貽（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張立（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突