楊曉妹，胡鵬超，武云云，王紅麗

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腫瘤科，湖北 襄陽(yáng) 442000）

“鏡面人”又稱“鏡子人”或“鏡像人”，表現(xiàn)為患者所有內(nèi)臟沿身體縱軸反向排列，即全內(nèi)臟反位，是臨床上比較少見的先天性發(fā)育畸形，發(fā)病率約為1:25 000 ～1:8000[1]。心腔內(nèi)電圖（IC-ECG）定位技術(shù)引導(dǎo)下的PICC 穿刺術(shù)在臨床應(yīng)用中操作簡(jiǎn)單、安全、準(zhǔn)確，術(shù)者能夠在穿刺過程中實(shí)時(shí)定位，從而有效降低置管異位率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。2021年5 月中華護(hù)理學(xué)會(huì)頒布了PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[3]，為護(hù)理人員提供了最新的實(shí)踐操作參考。目前在我國(guó)關(guān)于鏡面人患者行PICC 置管的報(bào)道不多[4-7]，而鏡面人患者在心腔內(nèi)電圖定位下行PICC 穿刺的報(bào)道則更為少見[6]。2021 年6 月，我科收治一例鏡面人合并肝癌的患者，按照中華護(hù)理學(xué)會(huì)頒布的PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，成功為患者置入PICC，術(shù)后效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下：

患者男，47 歲，因腹脹伴皮膚鞏膜黃染、尿黃一月余入院，有左臂燒傷史，左側(cè)上臂明顯瘢痕。行上腹部MRI+MRCP 示：上腹部臟器及心臟、大血管鏡面反位；肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮彌漫性及多發(fā)結(jié)節(jié)性肝癌合并出血可能，門靜脈主干及肝內(nèi)屬支廣泛瘤栓形成；雙側(cè)肝內(nèi)膽管部分管腔及肝總管受壓或受侵，致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。心電圖示：竇性心律，鏡像右位心。肝功能示：TBil 399.17 μmol/L，DBil 395.85 μmol/L，ALT 62.5 IU/L，AST 240.4 IU/L。診斷為肝癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，膽管侵犯，肝硬化，門靜脈及屬支瘤栓。因治療需要，患者需行PICC 置入術(shù)。由于患者為“鏡面人”，解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特殊，十分罕見，故請(qǐng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。經(jīng)過胸外科、放射科、B 超室等各科專家會(huì)診討論后，確定了該名患者置入PICC 的可行性。與患者及家屬進(jìn)行置管溝通后，他們同意行PICC 置管術(shù)，并簽署了置管同意書。

1 病歷簡(jiǎn)介

2 PICC 置管護(hù)理

2.1 術(shù)前評(píng)估

患者既往無心臟病史，鏡面人患者的心臟雖左右反位，但心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)并未發(fā)生變化，各心腔間左右關(guān)系基本維持正常，心臟電沖動(dòng)仍起源于竇房結(jié)，沿心房結(jié)間束向下傳導(dǎo)，激動(dòng)心房，形成心房波（P 波），因此原則上鏡面人患者可以利用心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)來定位 PICC 頭端位置。鏡面右位心電極片常規(guī)貼法和左右反向貼均能獲得心電圖波形，正常貼電極片獲得的心電圖波形弱且P 波變化不典型，左右對(duì)調(diào)后可獲得與普通患者相同的心電波形，P 波變化明顯，能更好地判斷導(dǎo)管尖端位置。PICC 置管定位過程以中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)。

2.2 儀器與材料

索諾聲便攜式彩超M-Turb ( 美國(guó)索諾聲公司)，飛利浦VM6 心電監(jiān)護(hù)儀（荷蘭飛利浦公司）；Bard 單腔三向瓣膜式4Fr（末端開口）PICC 導(dǎo)管，長(zhǎng)度55 cm（美國(guó)巴德醫(yī)療科技有限公司）；一次性穿刺包，無菌超聲配件，超聲耦合劑，一次性使用20 mL 注射器、一次性使用1 mL 注射器、無菌棉球、75% 酒精，1%碘伏、生理鹽水、0.1% 利多卡因注射液。

2.3 血管選擇

根據(jù)2016 年美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)（INS）指南[8]中選擇靜脈輸液工具的原則，在滿足治療方案的前提下，在導(dǎo)管置入時(shí)需選擇最短路徑，以減少導(dǎo)管置入的相關(guān)并發(fā)癥；正常左位心患者應(yīng)選擇右側(cè)上肢為穿刺肢體，該患者為右位心，選擇穿刺肢體時(shí)要與常規(guī)相反，應(yīng)優(yōu)先選擇左側(cè)肢體置管，但因其左側(cè)上臂有燒傷瘢痕，故而選擇了右上臂中段貴要靜脈為穿刺血管。

2.4 預(yù)測(cè)置入長(zhǎng)度

患者為右位心，預(yù)測(cè)置入長(zhǎng)度時(shí)與正常心臟不同，正常左位心患者的預(yù)測(cè)方法是使患者右上肢外展90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再至右側(cè)第3 肋間的距離；此例右位心患者的測(cè)量方法和正常左位心相反，測(cè)量穿刺點(diǎn)至左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再至左側(cè)第3 肋間的距離，記錄預(yù)定長(zhǎng)度為37 cm?；颊弑蹏鸀?6 cm。

2.5 安置電極片

按鏡面人心電圖連接方式放置電極片，RA 導(dǎo)聯(lián)電極片放置在患者胸骨左緣鎖骨中線第1 肋間處，LA導(dǎo)聯(lián)電極片放置在患者胸骨右緣鎖骨中線第1 肋間處，LL 導(dǎo)聯(lián)電極片放置在患者右側(cè)肋弓下緣。記錄穿刺前體表Ⅱ?qū)?lián)心電圖。

2.6 穿刺過程

消毒鋪巾，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，抽取生理鹽水及0.1% 利多卡因注射液。鋪無菌大單及孔巾，建立最大無菌屏障，擺放無菌物品，超聲探頭套無菌保護(hù)套，系無菌止血帶，在超聲引導(dǎo)下于右上臂中段貴要靜脈預(yù)穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺。見回血后（穿刺成功），送入導(dǎo)絲，松止血帶，于穿刺點(diǎn)局部注射0.1% 利多卡因注射液0.1 mL。沖洗導(dǎo)管，擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲穿入置管鞘，撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，送入巴德4Fr 硅膠導(dǎo)管，撕裂置管鞘，送導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度（37 cm）。

2.7 確定導(dǎo)管頭端位置

送導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后，按照中華護(hù)理學(xué)會(huì)頒布的PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，取下胸骨左緣的RA 導(dǎo)聯(lián)，用無菌連接線一端夾住PICC 導(dǎo)管的金屬末端，另一端連接至心電定位裝置中。連接20 mL 注射器推注生理鹽水，這時(shí)注意觀察心電監(jiān)護(hù)儀上的P 波形態(tài)變化，當(dāng)P 波為負(fù)正雙向波時(shí)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度為41 cm。記錄心電圖，將導(dǎo)管回撤1 cm，使負(fù)正雙向波消失，此時(shí)P 波達(dá)最高峰，再將導(dǎo)管回撤1 cm，此時(shí)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度為39 cm。再次記錄心電圖，確定導(dǎo)管長(zhǎng)度，修剪導(dǎo)管。

2.8 拍片定位

胸片（見圖1）和胸部CT 檢查（見圖2）顯示，導(dǎo)管尖端位置在第7 后肋。由此可見，按照中華護(hù)理學(xué)會(huì)頒布的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行置管定位比較精準(zhǔn)。

圖1 胸片下導(dǎo)管末端位置

圖2 胸部CT 下導(dǎo)管末端位置

2.9 治療效果

患者置管后管道通暢，未發(fā)生任何導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，未訴心前區(qū)不適、心慌等癥狀。患者帶管治療3個(gè)月后，因疾病預(yù)后不良、治療效果差，放棄治療，要求拔除PICC 導(dǎo)管出院。

3 討論

2021 年5 月中華護(hù)理學(xué)會(huì)頒布實(shí)施PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)后，心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)已越來越廣泛地應(yīng)用于PICC 頭端位置的確認(rèn)中。本例鏡面人病例，在臨床中較少見。鏡面人內(nèi)臟反位，心臟位于右側(cè)，對(duì)于鏡面人患者，用心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)定位PICC 頭端位置更加精確、便捷[6]。在應(yīng)用心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)對(duì)鏡面人行PICC 置管時(shí)，需要注意置管過程中與正常心臟位置患者不同的情況，現(xiàn)將本例鏡面人PICC 置管穿刺的心得總結(jié)如下：

3.1 預(yù)測(cè)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度的方法與正常心臟位置的患者不同

根據(jù)2016 年美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)（INS）指南，在滿足治療方案的前提下，在導(dǎo)管置入時(shí)要選擇最短路徑，以減少導(dǎo)管置入后的相關(guān)并發(fā)癥；鏡面人患者穿刺置管時(shí)在無禁忌證情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇左側(cè)肢體置管，從左側(cè)肢體預(yù)測(cè)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度。本例鏡面人患者因左側(cè)上臂有燒傷瘢痕，故選擇了右上臂中段貴要靜脈為穿刺血管。使患者右上肢外展 90°后，由于鏡面人右心房及上腔靜脈位于左側(cè)胸腔，故體外預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)應(yīng)從穿刺點(diǎn)測(cè)量至左胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第 3肋間；而正常左位心患者的預(yù)測(cè)方法是使患者右上肢外展 90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再至右側(cè)第3肋間的距離。

3.2 心電的連接與正常心臟位置患者的連接不同

因患者為鏡面人，內(nèi)臟反位，心臟位于右側(cè)，心電導(dǎo)聯(lián)及電極片連接與常規(guī)操作有差異[9]。在進(jìn)行心腔內(nèi)電圖定位導(dǎo)管尖端位置操作時(shí)，心電電極連接與正?；颊呦喾?，RA 導(dǎo)聯(lián)電極片連接在患者胸骨左緣鎖骨中線第1 肋間處，LA 導(dǎo)聯(lián)電極片連接在患者胸骨右緣鎖骨中線第1 肋間處，LL 導(dǎo)聯(lián)電極片連接在患者右側(cè)肋弓下緣。

3.3 確定導(dǎo)管頭端位置的方法

根據(jù)術(shù)前評(píng)估，鏡面人患者可采用心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)確定PICC 頭端位置。按照PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)送管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后，取下胸骨左緣的RA 導(dǎo)聯(lián)，用無菌連接線一端夾住PICC導(dǎo)管的金屬末端，另一端連接至心電定位裝置中。連接20 mL 注射器推注生理鹽水，這時(shí)注意觀察心電監(jiān)護(hù)儀上的P 波形態(tài)變化，當(dāng)P 波為負(fù)正雙向波時(shí)，記錄心電圖，逐漸回撤導(dǎo)管，使負(fù)正雙向波消失，P 波達(dá)最高峰。再回撤導(dǎo)管1 ～2 cm，再次記錄心電圖，確定導(dǎo)管長(zhǎng)度。根據(jù)心電圖P 波變化將導(dǎo)管頭端放置在最佳位置。

3.4 置管后觀察

由于該患者屬于右位心（據(jù)報(bào)道有3% ～10%的右位心患者合并有心血管畸形[10]），為避免PICC置管穿刺術(shù)導(dǎo)致心血管事件，置管后除常規(guī)護(hù)理外，對(duì)患者行24 小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察穿刺點(diǎn)有無滲血滲液，紅、腫、熱、痛等異常情況。帶管期間加強(qiáng)追蹤觀察，建立個(gè)案管理檔案。

3.5 心理護(hù)理

因該患者是右位心，與常人不同，其易擔(dān)心置管操作會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生傷害，加之其患有惡性腫瘤，使其心理負(fù)擔(dān)較重。因?qū)Σ僮魅藛T不信任，患者起初拒絕置入PICC 導(dǎo)管。PICC ?？谱o(hù)士通過與患者及家屬多次溝通，耐心講解生理解剖、影像學(xué)及心臟相關(guān)知識(shí)，并對(duì)行PICC 置管術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施充分予以告知，打消了患者及家屬的顧慮，最終取得患者的信任與配合，順利置入了PICC 導(dǎo)管。帶管期間除給予常規(guī)護(hù)理外，對(duì)患者進(jìn)行了每周2 次的電話追蹤隨訪，利用微信平臺(tái)及時(shí)為患者解決問題，增強(qiáng)了患者的安全感及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。

3.6 健康宣教

指導(dǎo)患者保持穿刺部位清潔干燥，勿自行撕下貼膜，沐浴時(shí)要注意保持敷料干燥；穿脫衣服時(shí)注意避免使導(dǎo)管脫出；可以從事一般性日常工作、家務(wù)勞動(dòng)、體育鍛煉。本例患者是右利手，置管也在右手臂，需避免使用該側(cè)手臂提過重的物體；治療間歇期至少每7 d 由專業(yè)護(hù)理人員對(duì) PICC 導(dǎo)管進(jìn)行1 次維護(hù)；注意觀察穿刺點(diǎn)和周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等反應(yīng)，每日行置管側(cè)肢體功能鍛煉；鑒于患者的身體狀況，還需注意觀察患者有無胸痛、心悸、心慌等心血管癥狀，囑咐患者如有異常及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員或來院就診。

4 小結(jié)

心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)目前在PICC 穿刺中廣泛應(yīng)用，中華護(hù)理學(xué)會(huì)于2021 年5 月頒布了十項(xiàng)護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，填補(bǔ)了我國(guó)心腔內(nèi)電圖定位PICC 置管技術(shù)規(guī)范的空缺，為臨床護(hù)理人員實(shí)施心腔內(nèi)電圖定位引導(dǎo)PICC 置管的規(guī)范化奠定了基礎(chǔ)，提供了最新的實(shí)踐操作指導(dǎo)。本例鏡面人患者采用中華護(hù)理學(xué)會(huì)頒布的新的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)方法定位后取得了較好的置管效果。這類患者與正常人存在差異，應(yīng)多注意觀察其心理狀態(tài)，術(shù)前加強(qiáng)溝通交流，打消其疑慮。