蔡有軍，繆 丹，殷夢云

（儀征市中醫(yī)院，江蘇 儀征 211400）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis, AR）是由接觸過敏原引起的由免疫球蛋白E 介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、流涕、打噴嚏[1]。臨床治療的方法主要是藥物治療、免疫治療及外科治療，但存在不能很好地控制復(fù)發(fā)、患者依從性不高等缺點(diǎn)。近年來，越來越多的研究證明鼻內(nèi)針刺治療本病的療效顯著[2-4]。儀征市中醫(yī)院常年運(yùn)用益氣通竅方對變應(yīng)性鼻炎證屬肺氣虛寒型患者進(jìn)行治療，取得了一定成效。筆者近年來將鼻內(nèi)針刺與益氣通竅方聯(lián)合運(yùn)用治療變應(yīng)性鼻炎，現(xiàn)將相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，探究鼻內(nèi)針刺聯(lián)合益氣通竅方對肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

對2021 年1 月至2022 年6 月在儀征市中醫(yī)院耳鼻喉科門診就診的92 例變應(yīng)性鼻炎證屬肺氣虛寒型患者進(jìn)行回顧性研究，按照治療方法分為鼻內(nèi)針刺聯(lián)合益氣通竅方組（簡稱針?biāo)幗M，46 例）及常規(guī)西藥組（簡稱常規(guī)組，46 例）。常規(guī)組：男性22 例、女性24 例，年齡（37.3±10.8）歲，病程1 ～15 年，平均（5.6±3.3）年。針?biāo)幗M：男性23 例、女性23 例，年齡（39.3±11.2）歲，病程1 ～15 年，平均（4.4±2.7）年。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 根據(jù)《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[5]將以下表現(xiàn)作為診斷依據(jù)：癥狀表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、流涕、打噴嚏等，可伴眼癢、流淚；鼻黏膜蒼白、水腫、有鼻腔水樣分泌物；血清IgE 呈陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷 根據(jù)《中醫(yī)耳鼻咽喉常見疾病診療指南》[6]中鼻淵辨證屬肺氣虛寒型的標(biāo)準(zhǔn)將以下表現(xiàn)作為診斷依據(jù)：鼻涕渾濁，鼻塞，遇風(fēng)寒加重，嗅覺減退；伴氣短乏力，面白，自汗；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程大于1 年；（3）年齡18 ～60 歲；（4）近2 周內(nèi)未采取其他治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病或精神疾??；（2）處于妊娠期、哺乳期；（3）鼻腔存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（4）接受治療的時間不滿2 周的患者；（5）對試驗(yàn)藥物過敏者。

2 治療方法

針?biāo)幗M及常規(guī)組均采取常規(guī)西藥治療的手段，針?biāo)幗M在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用鼻內(nèi)針刺聯(lián)合益氣通竅方進(jìn)行治療。

2.1 常規(guī)組

用藥：氯雷他定片（商品名：開瑞坦，10 mg×6片/ 盒）；用量用法：每日1 次，每次1 片，共服用2 周。

2.2 針?biāo)幗M

鼻內(nèi)針刺：患者取端坐位，稍仰頭，噴適量呋麻滴鼻液及鹽酸丁卡因，以收縮及麻醉鼻腔黏膜。在零度內(nèi)窺鏡直視下，將一次性針灸針（華佗牌，0.30 mm×60 mm）分別刺入兩側(cè)內(nèi)迎香（在鼻孔內(nèi)，鼻翼軟骨和鼻甲交界的黏膜處）[7]和兩側(cè)鼻丘（在鼻腔外側(cè)壁，中鼻甲前段）[8]，進(jìn)針深度約5 mm，有針感后留針15 min，結(jié)束治療起針后囑患者捏緊雙側(cè)鼻翼3 ～5 min 防止出血。每周治療3 次，持續(xù)治療2 周。

益氣通竅方：黃芪10 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù)10 g，麻黃6 g，桂枝10 g，細(xì)辛3 g，炒蒼耳子10 g，辛夷花10 g，白芷10 g，炒白芍10 g，徐長卿10 g，醋烏梅10 g，蟬衣6 g，甘草3 g。院內(nèi)水煎，每日1 劑，早晚分服（每次200 mL）。

3 觀察指標(biāo)

主要包括臨床療效、治療前及治療2 周后的主客觀評分及安全性指標(biāo)。

3.1 主觀評分

3.1.1 鼻 癥 狀 總 分 表（total nasal symptom score，TNSS）評分 包含鼻塞、鼻癢、流涕和打噴嚏4 個癥狀，每個癥狀從輕到重記為0 ～3 分[5]。

3.1.2 鼻 部 總 癥 狀 視 覺 模 擬 量 表（visual analogue scale，VAS）評分 鼻部癥狀嚴(yán)重程度被分為0 ～10刻度，從0 開始依次排列；0 分：無癥狀，10 分：癥狀最重。

3.2 客觀評分

改良Lund-Kennedy（MLK）評分：主要依據(jù)鼻內(nèi)窺鏡檢查所見評分，包括鼻息肉、分泌物、黏膜水腫三項(xiàng)，每項(xiàng)從輕到重記為0 ～2 分，每側(cè)0 ～6 分，總分0 ～12 分[9]。

3.3 臨床療效評定

通過患者治療前后的TNSS 評分來計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)=（治療前評分- 治療后評分）/ 治療前評分×100%。顯效：療效指數(shù) ＞70% ；有效：25% ≤療效指數(shù) ≤70%；無效：療效指數(shù) ＜25%?？傆行?（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）／總例數(shù)× 100%。

3.4 安全性指標(biāo)

書面記錄受試者出現(xiàn)的不良事件。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式描述，符合正態(tài)分布者，組間比較運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較運(yùn)用配對樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者，組間比較運(yùn)用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)及構(gòu)成比（%）描述，選用卡方檢驗(yàn)。顯著性水平為95%（雙側(cè)P值），P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 兩組治療前后TNSS 評分的比較

治療前兩組各項(xiàng)TNSS 評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組的各項(xiàng)TNSS 評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，針?biāo)幗M的TNSS 總評分及鼻塞項(xiàng)目評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后TNSS 評分的比較（分，± s ）

表2 兩組患者治療前后TNSS 評分的比較（分，± s ）

注：1)與治療前比較，P ＜0.05；2)與常規(guī)組比較，P ＜0.05。

組別 觀察時間 打噴嚏 流涕 鼻癢 鼻塞 總評分針?biāo)幗M（n=46） 治療前 2.17±0.71 2.00±0.67 1.98±0.72 1.74±0.61 7.89±2.41治療后 0.65±0.601) 0.46±0.591) 0.59±0.651) 0.35±0.601)2) 2.04±2.051)2)常規(guī)組（n=46） 治療前 2.24±0.74 2.04±0.73 1.91±0.78 1.74±0.65 7.93±2.56治療后 0.83±0.681) 0.63±0.571) 0.65±0.601) 0.59±0.621) 2.76±1.851)

5.2 兩組治療前后VAS 評分的比較

治療前兩組的VAS 評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后兩組的VAS 評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，針?biāo)幗M的VAS 評分明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS 評分的比較（分，± s ）

表3 兩組患者治療前后VAS 評分的比較（分，± s ）

注：1) 與治療前比較，P ＜0.05；2)與常規(guī)組比較，P ＜0.05。

組別 觀察時間 VAS 評分針?biāo)幗M（n=46） 治療前 5.00±1.93治療后 1.41±1.381)2)常規(guī)組（n=46） 治療前 5.35±2.31治療后 2.20±1.281)

5.3 兩組治療前后MLK 評分的比較

治療前兩組各項(xiàng)MLK 評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，常規(guī)組鼻息肉項(xiàng)目評分較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），常規(guī)組MLK 總評分、分泌物及黏膜水腫項(xiàng)目評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；針?biāo)幗MMLK 總評分、鼻息肉評分、分泌物及黏膜水腫項(xiàng)目評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，針?biāo)幗M的鼻息肉項(xiàng)目評分與常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；針?biāo)幗M的MLK 總評分、分泌物及黏膜水腫項(xiàng)目評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者治療前后MLK 評分的比較（分，± s ）

表4 兩組患者治療前后MLK 評分的比較（分，± s ）

注：1)與治療前比較，P ＜0.05 ；2)與常規(guī)組比較，P ＜0.05。

鼻息肉 分泌物 黏膜水腫組別 觀察時間 總評分針?biāo)幗M（n=46） 治療前 0.67±0.82 2.98±0.86 2.74±0.95 6.39±2.23治療后 0.59±0.831) 1.02±0.681)2) 0.70±0.761)2) 2.30±1.941)2)常規(guī)組（n=46） 治療前 0.41±0.652 3.00±0.92 2.85±0.99 6.26±1.83治療后 0.41±0.652 1.52±0.781) 1.22±0.701) 3.15±1.431)

5.4 兩組臨床療效結(jié)果的分析

兩組的治療總有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者的療效

5.5 安全性評估

針?biāo)幗M有18 例患者在鼻內(nèi)針刺起針后有極少量出血。整個治療過程中未出現(xiàn)與研究干預(yù)有關(guān)的其他不良事件。

6 討論

變應(yīng)性鼻炎在中醫(yī)理論中屬“鼻鼽”的范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)主要?dú)w責(zé)于肺、脾、腎三臟虧虛，外感邪氣為誘因。鼻與肺的生理病理關(guān)系密切，鼻為肺之外侯，肺氣虧虛，藩籬失職，邪氣上壅于鼻，則鼻氣不利。《內(nèi)經(jīng)》道：“脾胃為倉廩之官，五味出焉。”脾虛則化生不足，清陽不升，遂鼻竅失養(yǎng)。加之運(yùn)化失常，水濕不化，上泛鼻竅，出現(xiàn)鼻塞、流涕；腎為氣之根，主水，肺腎母子相通，腎虛固攝不利，水飲不得溫化，易上泛鼻竅。由于患者體質(zhì)、感邪性質(zhì)及疾病發(fā)展階段不同，臨床可見肺氣虛寒證、脾胃虛弱證、腎陽不足證及肺經(jīng)伏熱證四型[6]。結(jié)合既往變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)辨證研究及筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎患者中肺氣虛寒型占多數(shù)[10-11]，并多兼有水飲之邪。本院自擬益氣通竅方由玉屏風(fēng)散、小青龍湯、蒼耳子散合方化裁而成。方中黃芪、防風(fēng)、炒白術(shù)益氣固表、健脾升清；麻黃、桂枝解表散寒；細(xì)辛溫肺化飲；蒼耳子、辛夷花、白芷均可散風(fēng)寒通鼻竅，白芷兼有燥濕消腫之功；徐長卿祛風(fēng)化濕止癢；白芍?jǐn)糠螝?，防過度發(fā)散；醋烏梅酸收止流，蟬衣祛風(fēng)止癢，現(xiàn)代藥理學(xué)證明兩者具有抗過敏之效[12]；甘草調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)益、溫散、通竅熔鑄一爐，療效顯著。

內(nèi)迎香屬經(jīng)外奇穴，位于鼻翼軟骨和下鼻甲交界的黏膜處[7]，與鼻外的迎香穴相對。《玉龍賦》提及“迎香攻鼻窒為最”，內(nèi)迎香與迎香作用相近，也具有通利鼻竅之效，善治各種鼻病。內(nèi)迎香周圍分布有面動、靜脈的鼻背支及篩前神經(jīng)、鼻后下神經(jīng)；鼻丘位于鼻腔外側(cè)壁中鼻甲前端，外觀呈丘狀隆突，內(nèi)含豐富的篩前神經(jīng)和蝶腭神經(jīng)末梢[8]。針刺上述二穴可有效治療鼻炎。鼻炎的發(fā)生機(jī)制與神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[13]，現(xiàn)代研究表明，鼻內(nèi)針刺直接作用于鼻黏膜，可調(diào)控神經(jīng)興奮性，減輕局部炎癥反應(yīng)，從而緩解鼻部癥狀。本次回顧性研究提示鼻內(nèi)針刺聯(lián)合益氣通竅方在緩解鼻塞、鼻腔內(nèi)分泌物和黏膜水腫癥狀方面具有一定優(yōu)勢。

筆者在零度內(nèi)窺鏡輔助下針刺內(nèi)迎香和鼻丘，針刺的準(zhǔn)確性和針刺深度的可控性更為理想；同時，也有利于在針刺過程中觀察鼻黏膜及分泌物。需要注意的是，本次回顧性研究中缺乏特異性觀察指標(biāo)，相關(guān)研究結(jié)論有待進(jìn)一步臨床研究的證實(shí)。