莫德美，陶秋旭，李镕初

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，廣西 南寧 530001)

后循環(huán)缺血(Posterior Circulation Ischemia,PCI)是腦血管疾病分支中重要的一部分，其包含了后循環(huán)的椎基底動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack,TIA）和腦梗死兩類[1]。后循環(huán)缺血性眩暈（posterior circulation ischemia vertigo，PCIV）是基于PCI 而出現(xiàn)的一種以眩暈為主癥的腦動脈粥樣硬化性疾病，其約占所有缺血性腦血管疾病的21%，主要患病人群是中老年，具有病程長、易反復(fù)等特點，可對患者的生活、工作造成嚴(yán)重的影響，因此相關(guān)高效治療顯得非常重要。西醫(yī)治療PCIV 雖見效較快，但治療后復(fù)發(fā)率較高。PCIV 屬于祖國醫(yī)學(xué)中“眩暈”的范疇，目前已有很多研究對中醫(yī)藥治療PCIV 進(jìn)行了探索，但單一研究的結(jié)果難以得到廣泛認(rèn)可。因此本文通過循證醫(yī)學(xué)方法，對中醫(yī)藥與西醫(yī)治療PCIV的臨床隨機對照試驗進(jìn)行綜合性分析，以期為臨床提供更加科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

目前已發(fā)表的中醫(yī)藥治療PCIV 的臨床隨機對照試驗；患者符合2006 年《中國后循環(huán)缺血的專家共識》[1]、2007 年《中國腦血管病防治指南》[2]、2005年《椎- 基底動脈供血不足的臨床診斷》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；CT、MRI 等排除腦出血；排除耳源性、頸源性及其他系統(tǒng)引起的眩暈等。

1.2 檢索策略

中文文獻(xiàn)：在中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國臨床試驗注冊中心數(shù)據(jù)庫5 個數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索；英文文獻(xiàn)：在PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、Clinical Trials 5 個數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索。檢索時間為從各數(shù)據(jù)庫建庫起至2022 年1 月1日。以主題詞加自由詞組合進(jìn)行檢索，中文檢索詞：后循環(huán)缺血性眩暈、后循環(huán)缺血、中藥、中醫(yī)、隨機對照、隨機；英文檢索詞：Vertigo、Dizziness、Posterior Circulation Ischemia、traditional chinese medicine、Tongue Diagnoses、RCT ；具體檢索策略包括：randomized controlled trial[Publication Type] OR randomized[Title/Abstract] OR placebo[Title/Abstract]。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）中醫(yī)藥治療PCIV 的臨床隨機對照研究，治療組為單純中醫(yī)藥治療，對照組為單純西醫(yī)治療；（2）統(tǒng)計指標(biāo)中包含臨床總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率、臨床復(fù)發(fā)率三個結(jié)局指標(biāo)之一，同時一般資料齊全；（3）隨機對照研究有描述詳細(xì)的隨機分配方法。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）無明確公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）結(jié)局評價指標(biāo)不一致；（3）綜述、自身對照、動物實驗、會議論文、碩博論文等非RCT 文獻(xiàn)；（4）對照組研究僅使用常規(guī)治療未針對眩暈不適進(jìn)行相關(guān)治療的試驗不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)；（5）無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)、文獻(xiàn)質(zhì)量不屬于高質(zhì)量的文獻(xiàn)；（6）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)（取最新的1 篇）；（7）數(shù)據(jù)或全文無法獲取的文獻(xiàn)；（8）Jadad 量表評分＜3分的RCT 研究；（9）總樣本量＜60 例；（10）兩組治療時間不一致；（11）診斷、療效標(biāo)準(zhǔn)缺失的文獻(xiàn)；（12）治療時間＞30 天；（13）規(guī)定具體人群的研究，如有關(guān)老年性PCIV 的研究等。

1.5 文獻(xiàn)篩選及資料提取

（1）使用Note express3.7 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，進(jìn)行文獻(xiàn)題錄的導(dǎo)入；刪除重復(fù)文獻(xiàn)；排除綜述等文獻(xiàn)；通過閱讀題目和摘要進(jìn)行初步篩查；由2 位研究人員對獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行獨立交叉篩選，過程同上，并運用Office Excel 軟件對其相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和處理。（2）數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：研究對象的一般情況，包括治療組和對照組的干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。最后，2 位評價者交叉核驗記錄結(jié)果，若有不同意見則請第3 位評價者介入，以決定最終是否納入。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

（1）改良后的Jadad 量表：改良后的Jadad 量表的總分是7 分，研究的評分在0 ～3 分之間可判定為低質(zhì)量文獻(xiàn)，評分在4 ～7 分之間可判定為高質(zhì)量文獻(xiàn)。（2）Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具：文獻(xiàn)偏倚的產(chǎn)生主要來源于選擇偏倚、實施過程中存在的偏倚、測量結(jié)局和報告結(jié)果中存在的偏倚等，根據(jù)其實際情況，將偏倚分為低風(fēng)險、風(fēng)險高低不清、高風(fēng)險3 類。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Revman 5.4 進(jìn)行偏倚風(fēng)險圖的繪制，使用Stata 15.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)的合并。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)量為2 個及以上時，可進(jìn)行Meta 分析，判斷有無異質(zhì)性，并制作森林圖（Forest Plots）及漏斗圖（Funnel Plots）進(jìn)行評價。將Z 檢驗的標(biāo)準(zhǔn)限定在0.05，當(dāng)P＜0.05 時，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，當(dāng)P＞0.05 時，各組數(shù)據(jù)間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。效應(yīng)量的選擇: 當(dāng)數(shù)據(jù)屬于二分類變量資料時，效應(yīng)量選擇危險比（Risk Ratio，RR）及其95% 置信區(qū)間（ConfidenceInterval，CI）；當(dāng)數(shù)據(jù)為連續(xù)型變量資料〔均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）〕時，則選擇標(biāo)化均數(shù)差值（Standardized Mean Difference，SMD) 及其95%CI 表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

在各大數(shù)據(jù)庫檢索后獲得文獻(xiàn)4340 篇，知網(wǎng)1356 篇，萬方1495 篇，維普534 篇，中國臨床試驗注冊中心0 篇，CMB 736 篇；PubMed 33 篇，Embase 91 篇，Cochrane Library 40 篇，Web of Science 55篇，Clinical Trials 0 篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得2724篇，剔除綜述等文獻(xiàn)后獲得2647 篇，剔除內(nèi)容不一致等文獻(xiàn)后獲得652 篇，剔除半隨機試驗等文獻(xiàn)后獲得198 篇，剔除不嚴(yán)謹(jǐn)研究、碩博文獻(xiàn)等文獻(xiàn)后獲得9 篇（詳見圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

共納入9 項研究[4-12]，共納入PCIV 病例954 例，治療組478 例，對照組476 例，治療組干預(yù)措施以中藥湯劑為主，西醫(yī)治療以氟桂利嗪、倍他司汀為主；主要結(jié)局指標(biāo)為臨床總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率、臨床復(fù)發(fā)率。詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 研究質(zhì)量評價

2.3.1 改良后的Jadad 評分量表 通過改良后的Jadad評分量表對納入的9 項研究進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)果顯示所有納入文獻(xiàn)的評分均為4 分（均屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)）。詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價（改良后的Jadad 評分量表）

2.3.2 Cochrane 偏倚風(fēng)險工具 在隨機分配方法一項中，有7 項研究[4-8,11-12]以隨機數(shù)字表法、1 項研究[10]以電腦隨機數(shù)字表法、1 項研究[9]以多爾隨機分配方法進(jìn)行隨機分配序列的產(chǎn)生；在分配方案的隱藏中，所納入的9 項研究都未表明嚴(yán)格按隨機分配序列產(chǎn)生的結(jié)果進(jìn)行相關(guān)的分配；在盲法中，所納入的9 項文獻(xiàn)皆為非盲試驗；所納入的9 項研究中所有研究數(shù)據(jù)均完整，無病例脫落；所納入的9 項研究中均未對結(jié)果進(jìn)行選擇性報告；所納入的9 項研究中，均未提及利益沖突，總體樣本量均≥60 例，且基線均衡（詳見圖2、圖3）。

圖2 Cochrane 偏倚風(fēng)險圖

圖3 納入研究的質(zhì)量評價總圖

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率 納入的9 項研究[4-12]均將臨床總有效率作為主要臨床結(jié)局指標(biāo)，共954 例患者，治療組478 例，對照組476 例，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.833，I2=0.0%, 表明組間異質(zhì)性低，因此選用固定效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：RR=1.20，95%CI（1.13,1.27），P=0.000 ＜0.05, 表 明 中 醫(yī) 藥治療PCIV 比西醫(yī)治療更有效。詳見圖4。

2.4.2 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā) 納入文獻(xiàn)中僅4 項研究[4-5,8-9]提及了不良反應(yīng)，僅有1 項研究[5]提示治療組與對照組發(fā)生了不良反應(yīng)（治療組5 例，對照組14 例），其余3 項研究[4,8-9]過程中均無不良反應(yīng)發(fā)生；所有納入文獻(xiàn)中僅有1 項研究[6]提及臨床復(fù)發(fā)（治療組8例，對照組17 例）。

2.5 發(fā)表偏倚

繪制漏斗圖，檢驗納入總有效率的9 項研究[4-12]是否存在發(fā)表偏倚，結(jié)果中可看到大多數(shù)圓圈集中在漏斗中部，有部分偏向右側(cè)，而其中有1 個位于漏斗左上方，表示其可能存在發(fā)表偏倚（詳見圖5）；進(jìn)一步行Begg’s 和Egger’s 檢驗，Begg’s 檢驗結(jié)果為P=0.005 ＜0.05，Egger’s 檢驗結(jié)果為P=0.005 ＜0.05,提示臨床總有效率的Meta 分析結(jié)果可能存在發(fā)表偏倚；故進(jìn)一步采用剪補法對漏斗圖偏倚結(jié)果進(jìn)行評估，結(jié)果顯示異質(zhì)性檢驗Q=4.087，P=0.849，采用固定效應(yīng)模型，所得效應(yīng)量指標(biāo)合并結(jié)果為：RR=0.169，95%CI（0.112,0.225），結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義；最后納入4 項虛擬研究數(shù)據(jù)后，重新對研究進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性檢驗Q=9.260，P=0.681，采用固定效應(yīng)模型，所得效應(yīng)量指標(biāo)合并結(jié)果為：RR=1.148，95%CI（1.092,1.206） ，即補充4 篇虛擬研究后，亦有統(tǒng)計學(xué)意義，前后結(jié)果沒有發(fā)生逆轉(zhuǎn)，因此臨床總有效率Meta 分析結(jié)果的穩(wěn)健性較高。

圖5 臨床總有效率漏斗圖

3 討論

PCIV 的發(fā)病機制主要是血栓形成、動脈源性栓塞及大動脈的狹窄或閉塞引起血液低灌注，其主要臨床表現(xiàn)為頭暈/ 眩暈、短暫意識喪失、惡心嘔吐、肢體麻木等。目前西醫(yī)對于PCIV 的治療主要包括以下三種：手術(shù)治療、血管內(nèi)治療以及藥物治療[1]。

祖國醫(yī)學(xué)將PCIV 歸為“眩暈”的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中將“眩暈”稱為“眩冒”“眩仆”；到明清時代多將“眩暈”作為本病證的名稱[13]。中醫(yī)藥治療PCIV 的臨床療效確切，歷年來的臨床研究表明，運用中藥方劑、中成藥、針灸、推拿等療法辨證論治PCIV 均可取得較好的療效。

本文通過循證醫(yī)學(xué)方法對已發(fā)表的相關(guān)RCT 文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，所納入文獻(xiàn)均屬于高質(zhì)量研究（均有診斷和臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，且基線情況具有可比性）；本文對臨床總有效率的發(fā)表偏倚情況采用定性、定量的方法進(jìn)行了分析，結(jié)果提示發(fā)表偏倚風(fēng)險較小，接近真實結(jié)果。本文中僅1 項研究[5]提示存在不良反應(yīng)，故無法進(jìn)行Meta 分析，有3 項研究[4,8-9]提示治療過程中未發(fā)生不良反應(yīng)，其可能與療程過短有關(guān)；有5項研究未對不良反應(yīng)作出說明，建議后續(xù)的臨床研究詳細(xì)記錄相關(guān)信息。本文中僅1 項研究[6]提及復(fù)發(fā)率，其余研究均未描述。本病具有病程長、復(fù)發(fā)率高的特點，因此隨訪明確用藥后情況很有必要，后續(xù)的相關(guān)臨床研究應(yīng)加強此方面的記錄。

本研究的不足之處：（1）本研究納入文獻(xiàn)以中文文獻(xiàn)為主，缺少英文文獻(xiàn)的納入，因此仍需要加強外文數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)檢索；（2）本文納入了9 項研究，研究納入數(shù)量不足，且9 項研究的設(shè)計皆為非盲法、分配隱藏情況不明、疾病隨訪情況不明確，缺乏更高質(zhì)量臨床隨機對照研究的納入。

4 結(jié)論與展望

中醫(yī)藥治療PCIV 的臨床總有效率較高，但治療期間的不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況未明。建議加強相關(guān)臨床研究，以提高相關(guān)臨床治療水平。