高連生

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院急診內(nèi)科，北京 102200）

糖尿病患者機體糖脂代謝紊亂、血管內(nèi)皮細胞損傷嚴重、動脈粥樣硬化形成，是發(fā)生急性心肌梗死的高危人群[1]。目前，急性心肌梗死對人們的健康構(gòu)成了極大的威脅，逐漸成為我國居民的首要死亡因素，占心臟病致死數(shù)的50% ～75%。糖尿病是臨床上比較常見的疾病，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）預計全球糖尿病患者超過1.5 億，到2025 年將增加一倍[2-3]。近年來人們的膳食結(jié)構(gòu)、生活方式發(fā)生了改變，社會壓力不斷增加，糖尿病伴急性心肌梗死的發(fā)病率亦隨之上升，且呈年輕化趨勢。臨床針對此類患者合理使用抗血小板藥物有助于控制病情進展，國內(nèi)外臨床治療指南中建議采用阿司匹林+氯吡格雷雙抗方案[4]。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)該治療方案未能達到預期效果。為此，有學者提出可強化抗血小板治療，即開展三聯(lián)抗血小板治療。但也有學者認為三聯(lián)抗血小板治療可能會增加患者心血管不良事件的發(fā)生風險，臨床爭議較大[5]?；诖耍疚木吞悄虿“榧毙孕募」Ｋ阑颊邞冒⑺酒チ?、氯吡格雷聯(lián)合替羅非班治療的臨床療效及對心血管不良事件的影響進行探討分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院收治的74 例糖尿病伴急性心肌梗死患者開展回顧性分析，資料收集于2021 年1 月至2022 年1 月。納入標準：（1）符合急性心肌梗死的診斷標準；（2）符合糖尿病的診斷標準；（3）臨床診療資料完整，無缺失。排除標準：（1）存在嚴重的肝、腎等器官功能障礙；（2）處于妊娠期或哺乳期；（3）對本研究中所用藥物有過敏史。根據(jù)用藥方式的不同將患者分為雙抗組、三聯(lián)組，每組各37 例。雙抗組：男性19 例，女性18 例；年齡42 ～76 歲，平均（55.94±5.18）歲；糖尿病病程3 ～12 年，平均（8.74±3.18）年。三聯(lián)組：男性21 例，女性16 例；年齡40 ～76 歲，平均（55.86±5.14）歲；糖尿病病程3 ～11 年，平均（8.63±3.16）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)對癥治療，即經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、改善微循環(huán)、抗凝、降壓、降糖、調(diào)脂等。在此基礎(chǔ)上，雙抗組采用阿司匹林+ 氯吡格雷治療，入院即刻給予阿司匹林腸溶片（100 mg/ 片，3 片/ 次）+ 氯吡格雷片（75 mg/ 片，4 片/ 次）口服，完成PCI 后繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片和氯吡格雷片，每次各服1 片，1 次/d，連續(xù)用藥6 個月。三聯(lián)組采用阿司匹林+氯吡格雷+替羅非班治療，阿司匹林與氯吡格雷的用法用量與雙抗組一致，同時入院即刻給予替羅非班注射液（規(guī)格：50 mL:12.5 mg）靜脈滴注，初始時滴速為0.4 μg·kg-1·min-1，30 min后以0.1 μg·kg-1·min-1的滴速維持給藥。

1.3 觀察指標

（1）血糖指標：分別于治療前后抽取患者的晨起空腹外周靜脈血，檢測空腹血糖（Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（2 hours postprandial blood glucose，2hPG）水平。（2）心功能指標：分別于治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者的心功能，檢測指標包括左室射血分數(shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）。（3）血小板活化參數(shù)：分別于治療前后采用流式細胞儀檢測患者的血小板α 顆粒膜糖蛋白（CD62P）、溶酶體膜蛋白（CD63）。（4）心血管不良事件：詳細記錄兩組治療期間出現(xiàn)的心血管不良事件，包括心絞痛、心律失常、心源性休克等。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行計算分析，其中計量資料表示為±s，計數(shù)資料表示為百分率，分別行t、χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血糖指標、心功能指標的比較

兩組治療前后的FPG、2hPG 相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療前的LVEF、LVEDD 相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。相較于雙抗組，三聯(lián)組治療后的LVEF 升高，LVEDD 降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后血糖指標、心功能指標的比較（± s）

表1 兩組治療前后血糖指標、心功能指標的比較（± s）

組別 FPG（mmol/L） 2hPG（mmol/L） LVEF（%） LVEDD（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后雙抗組（n=37）6.82±0.97 6.64±0.84 10.57±3.14 9.38±2.95 42.24±3.14 56.87±4.15 45.24±1.52 41.65±1.57三聯(lián)組（n=37）6.86±1.02 6.40±0.81 10.51±3.17 9.03±2.86 42.18±3.36 65.14±5.54 45.27±1.23 38.47±1.42 t 值 0.173 1.251 0.082 0.519 0.079 7.267 0.093 9.137 P 值 0.863 0.215 0.935 0.606 0.937 0.001 0.926 0.001

2.2 兩組治療前后血小板活化參數(shù)的比較

治療前，兩組的CD62P、CD63 相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。相較于雙抗組，三聯(lián)組治療后的CD62P、CD63 均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后血小板活化參數(shù)的比較（%，± s）

表2 兩組治療前后血小板活化參數(shù)的比較（%，± s）

組別 CD62P CD63治療前 治療后 治療前 治療后雙抗組（n=37） 9.47±1.76 7.31±1.03 15.27±1.59 12.15±1.01三聯(lián)組（n=37） 9.51±1.63 5.18±0.67 15.41±1.51 10.07±0.62 t 值 0.101 10.544 0.388 10.676 P 值 0.919 0.001 0.699 0.001

2.3 兩組治療期間心血管不良事件發(fā)生率的比較

兩組治療期間心血管不良事件的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療期間心血管不良事件發(fā)生率的比較

3 討論

糖尿病是臨床上比較常見的一種慢性代謝性疾病，以高血糖和糖代謝紊亂為主要病理特征，主要表現(xiàn)為多食、多飲、多尿等，隨著病情的進一步發(fā)展，可累及多個器官，從而引起一系列的并發(fā)癥[6]。流行病學研究指出，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者罹患心血管疾病的風險高出2 ～4 倍[7-8]。糖尿病是急性心肌梗死的重要危險因素。急性心肌梗死發(fā)病時，會造成不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂出血，導致血栓形成或斑塊內(nèi)出血，使冠狀動脈持續(xù)痙攣，造成大量血小板活化，使血液處于高凝狀態(tài)。此外，糖尿病患者本身血液也處于高凝狀態(tài)，且血小板高度活化。因此，臨床上普遍認為在糖尿病伴急性心肌梗死的治療中，抗血小板聚集是一種重要的治療方案[9]。國際相關(guān)指南推薦以阿司匹林+ 氯吡格雷為代表的雙抗方案對急性心肌梗死的整體治療有積極意義，但在糖尿病伴急性心肌梗死的臨床治療中，雙抗方案并未達到預期的效果[10-11]。有研究指出，可在雙抗方案的基礎(chǔ)上應用替羅非班治療，能在一定程度上提升患者的療效[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療前后的血糖指標及治療期間的心血管不良事件發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05）。說明糖尿病伴急性心肌梗死患者不會因使用阿司匹林+ 氯吡格雷+ 替羅非班三聯(lián)方案而影響血糖水平，同時也不會增加心血管不良事件的發(fā)生風險，安全性較高。本研究結(jié)果顯示，三聯(lián)組治療后的LVEF 高于雙抗組，LVEDD、CD62P、CD63 均低于雙抗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明糖尿病伴急性心肌梗死患者使用阿司匹林+ 氯吡格雷+替羅非班三聯(lián)方案治療能有效改善心功能及血小板活化參數(shù)。阿司匹林是傳統(tǒng)的抗血小板藥物，其作用機制是不可逆性抑制環(huán)氧化酶的合成，從而抑制血栓素的生成，最終達到抗血小板聚集的目的[13]。氯吡格雷是一種新型的抗血小板藥物，能抑制腺苷二磷酸與血小板受體結(jié)合，阻斷腺苷二磷酸介導的GP ⅡB/ ⅢA受體活化，減少纖維蛋白結(jié)合位點的暴露，從而發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。然而，隨著臨床應用的增加，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷有導致上消化道出血和尿道出血的風險。替羅非班屬于GP ⅡB/ ⅢA 受體拮抗劑，可經(jīng)多途徑抗血小板聚集，靜脈給藥后5 min 即可起效，給藥0.5 h 后血藥濃度高達90%，但此藥也可能引起一些不良事件，用藥后需注意監(jiān)測[14-15]。

綜上所述，糖尿病伴急性心肌梗死患者應用阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合替羅非班治療療效顯著，能在穩(wěn)定血糖的基礎(chǔ)上改善心功能及血小板活化參數(shù)，且不會增加心血管不良事件的發(fā)生風險，安全性較高，具有臨床推廣價值。